36例疑诊PTE的临床分析
Clinical analysis of36suspected PTE patients.
CHENYu，LIANG Yong，LIANGMei，et al.
(Qiongshan Mu-nicipal People's Hospital，Haikou571100，Hainan，P.R.China)
摘要:目的 探讨无确诊条件下肺血栓栓塞症(PTE)的诊断。 方法 把具有PTE临床表现而又缺乏其他合理临床解释的36例高度疑诊PTE患者，给予肝素诊断性治疗。 结果 36例患者中:治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，无效4例，无效率占11.11%。 结论 在无确诊条件下，对高度疑诊PTE患者，行肝素诊断性治疗，也可诊断PTE。
关键词:肺;血栓栓塞;诊断
经各方面的呼吁，我国肺血栓栓塞症(PTE)的诊断和治疗已逐渐走上正轨，确诊PTE的病例数不断增加，但在我国大多数基层医院由于设备和技术等条件的限制，无法对PTE作确诊检查。如何做好无确诊条件下PTE的诊断，对减少PTE病人死亡和致残至关重要。本文结合2003年10月～2005年8月36例无确诊条件下PTE病人的诊断，谈谈自己的一些看法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2005年8月在住院的36例疑诊PTE患者。其中男性26例，女性10例，年龄25～88岁。合并有高血压病/或冠心病/或心衰9例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例、下肢静脉炎5例和2型糖尿病、晚期肺癌、腹腔手术后8d、脑梗塞后遗症各2例以及肾病综合征、骨盆骨折、痛风合并柯兴综合征、经济舱综合征各1例。
1.2 临床表现 活动性气促36例，伴有胸闷16例，胸膜炎性胸痛10例，心绞痛样胸痛5例，晕厥2例，发热2例。P 2 >A 2 4例，双下肢周径两侧对比相差大于1～1.9cm11例，2～3.9cm11例，大于或等于4cm5例。呼吸性碱中毒17例，Ⅰ型呼吸衰竭10例，最低氧分压(PaO 2 )23.8mmHg，肺泡-动脉氧分压差〔P (A-a) O 2 〕升高21例。心电图示:S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，X线胸片:显示肺部浸润阴影形态不一18例;肺纹理稀少，纤细，肺透亮增强6例;右下肺动脉截断征3例;肺动脉段隆起/右下肺动脉增宽共7例;右膈肌抬高2例;双侧胸腔积液6例，均以右侧明显，单侧右侧胸腔积液1例、左侧2例。彩色B超示:三尖瓣返流3例，右室扩大1例，右室壁运动减弱1例，下肢深静脉血栓形成8例。
1.3 病例选择方法 对于均具备下述三项条件者为高度疑诊PTE患者并列为入选病例:①有深静脉血栓栓塞症(DVT)者和/或有DVT形成的高危因素(如病人有DVT病史/手术、肾病综合症等)者。②突发活动性气促和/或胸痛、晕厥等症状;③缺乏其他合理的临床解释，如用肺炎、呼吸衰竭、心衰等疾病难于合理解释其表现者。36例病人均符合上述三项条件。
1.4 诊断性治疗方法 入选病人按中华医学会呼吸分会关于肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) [1] 给予普通肝素 (UFH)静脉持续泵入治疗。24～48h后加用华法令联合治疗。每6h抽血查APTT和INR，根据APTT和INR分别调整肝素和华法令用量。
1.5 疗效判断 ①治愈:活动性气促和/或胸痛、胸闷等症状消失。血气分析、心电图、X线胸片、心脏彩色B超基本正常。②好转:活动性气促和/或胸痛、胸闷等症状减轻。血气分析、心电图、X线胸片、心脏彩色B超各项辅助检查较前改善。③无效:经治疗病情无好转或恶化。
2 结果
治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，无效4例，无效率占11.11%。
3 讨论
肺血栓栓塞症是一个常见的肺血管病。由于其栓子的大小、栓塞的部位及栓塞的递次时间、栓子自溶的速度以及病人的基础心肺状况不同而表现出多种多样的临床症状，且缺乏特征性。因此，PTE不好诊断，误诊、漏诊率极高，国外，PTE的误诊、漏诊率高达60%，国内保守估计也在75%以上 [2] 。未经治疗，死亡率达25%～30% [3] 。已构成了重要的医疗问题，因此受到各国医学界的普遍关注。近年来，特别是自2000年10月中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立以来，我国对PTE的认识和理解明显提高，有识之士通过启动国家“十五”科技攻关课题“肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗研究”使我国PTE的诊断和治疗逐渐走向规范。可是由于我国城乡医疗设备和技术水平以及人民生活水平、消费观念差距很大，用于确诊PTE的影像学技术如CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺血管造影(MRPA)、肺动脉造影(PAA)等 [4] 在广大的基层医院多数没有开展。在很大程度上影响我国对PTE的诊治步伐，必须探索出一条适合我国广大基层医院PTE诊治路子，把对PTE的误诊、漏诊减少到最低程度，更好地保障占全国多数人口的广大农村人民群众的身体健康和生命安全。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。除肺细小动脉原位血栓形成外，产生PTE需有血栓栓子脱落、阻塞肺动脉，所以在选择病例时我们把有DVT和/或有DVT形成的高危因素作为筛选入选病人的第一条件;既然PTE是血栓栓子脱落阻塞肺动脉所致，那么其发病多为突然性，所以我们把突然出现活动性气促和/或胸痛、晕厥等PTE的临床症状作为筛选入选病人的第二条件;由于PTE的栓子大小、栓塞的部位及栓塞的递次时间、栓子自溶的速度以及病人的基础心肺状况不同而表现出多种多样的临床症状，与其他疾病如肺炎、呼吸衰竭、心衰等疾病具有很大的类似性，有时即使通过病史及胸片，B超，甚至胸部CT等辅助检查也难于鉴别。遇到这种情况，在无确诊PTE的影像学技术如CT肺动脉造影(CTPA)条件下，当用其他疾病难于得到合理解释时，我们要想到PTE。对有DVT形成或有其高危因素，突发出现活动性气促和/或胸痛、晕厥，并缺乏其他合理临床解释时，我们称之高度疑诊PTE，对临床高度怀疑，而又缺乏确诊依据称PTE诊断的“灰区”(gray zone)，对这类病人我们的处理原则是“宁信其有，勿信其无”，在没有抗凝禁忌证情况下，给予普通肝素(UFH)静脉持续泵入作诊断性治疗。如有效可诊断为PTE，但无效不能完全排除。尽管这种方法可能存在部分假阳性或假阴性，但对于无确诊条件的医院，无疑是诊断PTE、减少误诊、漏诊的好方法。本组对36例高度疑诊PTE患者进行肝素诊断性治疗，结果治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，有效32例，有效率88.89%(32/36);无效4例，无效率占11.11%。结果显示出很高的符合率(达83.33%以上)。综上所述，在无确诊条件下，对高度疑诊PTE患者，行肝素诊断性治疗，也可诊断PTE，这一方法值得基层医院推广。
参考文献:
[1]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259～264.
[2]伍燕兵，王辰.诊断〔A〕.王辰.肺栓塞〔M〕.第1版.北京:人民出版社，2003，267.
[3]钟南山，王辰.肺栓塞〔M〕.第1版.北京:人民出版社，2003，5.
[4]British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British Thoracic Society guidelines for the management of the suspected acute pulmonary embolism[J].Thorax，2003，58(6):470～483., 百拇医药(陈钰，梁勇，梁梅，甘秀梅)
CHENYu，LIANG Yong，LIANGMei，et al.
(Qiongshan Mu-nicipal People's Hospital，Haikou571100，Hainan，P.R.China)
摘要:目的 探讨无确诊条件下肺血栓栓塞症(PTE)的诊断。 方法 把具有PTE临床表现而又缺乏其他合理临床解释的36例高度疑诊PTE患者，给予肝素诊断性治疗。 结果 36例患者中:治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，无效4例，无效率占11.11%。 结论 在无确诊条件下，对高度疑诊PTE患者，行肝素诊断性治疗，也可诊断PTE。
关键词:肺;血栓栓塞;诊断
经各方面的呼吁，我国肺血栓栓塞症(PTE)的诊断和治疗已逐渐走上正轨，确诊PTE的病例数不断增加，但在我国大多数基层医院由于设备和技术等条件的限制，无法对PTE作确诊检查。如何做好无确诊条件下PTE的诊断，对减少PTE病人死亡和致残至关重要。本文结合2003年10月～2005年8月36例无确诊条件下PTE病人的诊断，谈谈自己的一些看法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2005年8月在住院的36例疑诊PTE患者。其中男性26例，女性10例，年龄25～88岁。合并有高血压病/或冠心病/或心衰9例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例、下肢静脉炎5例和2型糖尿病、晚期肺癌、腹腔手术后8d、脑梗塞后遗症各2例以及肾病综合征、骨盆骨折、痛风合并柯兴综合征、经济舱综合征各1例。
1.2 临床表现 活动性气促36例，伴有胸闷16例，胸膜炎性胸痛10例，心绞痛样胸痛5例，晕厥2例，发热2例。P 2 >A 2 4例，双下肢周径两侧对比相差大于1～1.9cm11例，2～3.9cm11例，大于或等于4cm5例。呼吸性碱中毒17例，Ⅰ型呼吸衰竭10例，最低氧分压(PaO 2 )23.8mmHg，肺泡-动脉氧分压差〔P (A-a) O 2 〕升高21例。心电图示:S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，X线胸片:显示肺部浸润阴影形态不一18例;肺纹理稀少，纤细，肺透亮增强6例;右下肺动脉截断征3例;肺动脉段隆起/右下肺动脉增宽共7例;右膈肌抬高2例;双侧胸腔积液6例，均以右侧明显，单侧右侧胸腔积液1例、左侧2例。彩色B超示:三尖瓣返流3例，右室扩大1例，右室壁运动减弱1例，下肢深静脉血栓形成8例。
1.3 病例选择方法 对于均具备下述三项条件者为高度疑诊PTE患者并列为入选病例:①有深静脉血栓栓塞症(DVT)者和/或有DVT形成的高危因素(如病人有DVT病史/手术、肾病综合症等)者。②突发活动性气促和/或胸痛、晕厥等症状;③缺乏其他合理的临床解释，如用肺炎、呼吸衰竭、心衰等疾病难于合理解释其表现者。36例病人均符合上述三项条件。
1.4 诊断性治疗方法 入选病人按中华医学会呼吸分会关于肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) [1] 给予普通肝素 (UFH)静脉持续泵入治疗。24～48h后加用华法令联合治疗。每6h抽血查APTT和INR，根据APTT和INR分别调整肝素和华法令用量。
1.5 疗效判断 ①治愈:活动性气促和/或胸痛、胸闷等症状消失。血气分析、心电图、X线胸片、心脏彩色B超基本正常。②好转:活动性气促和/或胸痛、胸闷等症状减轻。血气分析、心电图、X线胸片、心脏彩色B超各项辅助检查较前改善。③无效:经治疗病情无好转或恶化。
2 结果
治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，无效4例，无效率占11.11%。
3 讨论
肺血栓栓塞症是一个常见的肺血管病。由于其栓子的大小、栓塞的部位及栓塞的递次时间、栓子自溶的速度以及病人的基础心肺状况不同而表现出多种多样的临床症状，且缺乏特征性。因此，PTE不好诊断，误诊、漏诊率极高，国外，PTE的误诊、漏诊率高达60%，国内保守估计也在75%以上 [2] 。未经治疗，死亡率达25%～30% [3] 。已构成了重要的医疗问题，因此受到各国医学界的普遍关注。近年来，特别是自2000年10月中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立以来，我国对PTE的认识和理解明显提高，有识之士通过启动国家“十五”科技攻关课题“肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗研究”使我国PTE的诊断和治疗逐渐走向规范。可是由于我国城乡医疗设备和技术水平以及人民生活水平、消费观念差距很大，用于确诊PTE的影像学技术如CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺血管造影(MRPA)、肺动脉造影(PAA)等 [4] 在广大的基层医院多数没有开展。在很大程度上影响我国对PTE的诊治步伐，必须探索出一条适合我国广大基层医院PTE诊治路子，把对PTE的误诊、漏诊减少到最低程度，更好地保障占全国多数人口的广大农村人民群众的身体健康和生命安全。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。除肺细小动脉原位血栓形成外，产生PTE需有血栓栓子脱落、阻塞肺动脉，所以在选择病例时我们把有DVT和/或有DVT形成的高危因素作为筛选入选病人的第一条件;既然PTE是血栓栓子脱落阻塞肺动脉所致，那么其发病多为突然性，所以我们把突然出现活动性气促和/或胸痛、晕厥等PTE的临床症状作为筛选入选病人的第二条件;由于PTE的栓子大小、栓塞的部位及栓塞的递次时间、栓子自溶的速度以及病人的基础心肺状况不同而表现出多种多样的临床症状，与其他疾病如肺炎、呼吸衰竭、心衰等疾病具有很大的类似性，有时即使通过病史及胸片，B超，甚至胸部CT等辅助检查也难于鉴别。遇到这种情况，在无确诊PTE的影像学技术如CT肺动脉造影(CTPA)条件下，当用其他疾病难于得到合理解释时，我们要想到PTE。对有DVT形成或有其高危因素，突发出现活动性气促和/或胸痛、晕厥，并缺乏其他合理临床解释时，我们称之高度疑诊PTE，对临床高度怀疑，而又缺乏确诊依据称PTE诊断的“灰区”(gray zone)，对这类病人我们的处理原则是“宁信其有，勿信其无”，在没有抗凝禁忌证情况下，给予普通肝素(UFH)静脉持续泵入作诊断性治疗。如有效可诊断为PTE，但无效不能完全排除。尽管这种方法可能存在部分假阳性或假阴性，但对于无确诊条件的医院，无疑是诊断PTE、减少误诊、漏诊的好方法。本组对36例高度疑诊PTE患者进行肝素诊断性治疗，结果治愈30例，治愈率为83.33%，好转2例，好转率为5.56%，有效32例，有效率88.89%(32/36);无效4例，无效率占11.11%。结果显示出很高的符合率(达83.33%以上)。综上所述，在无确诊条件下，对高度疑诊PTE患者，行肝素诊断性治疗，也可诊断PTE，这一方法值得基层医院推广。
参考文献:
[1]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259～264.
[2]伍燕兵，王辰.诊断〔A〕.王辰.肺栓塞〔M〕.第1版.北京:人民出版社，2003，267.
[3]钟南山，王辰.肺栓塞〔M〕.第1版.北京:人民出版社，2003，5.
[4]British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British Thoracic Society guidelines for the management of the suspected acute pulmonary embolism[J].Thorax，2003，58(6):470～483., 百拇医药(陈钰，梁勇，梁梅，甘秀梅)