成人Still病临床治疗和预后
成人Still病(adult onset Still's disease,AOSD)是病因及发病机制尚不清楚的以高峰热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，并伴有周围血粒细胞增高，肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。目前仍无治疗AOSD的统一方案。本文总结了23例患者临床治疗经验和预后。
1 临床资料
1.1 一般资料
23例患者系1998～2004年间住院病例，全部患者均符合1992年日本诊断标准[1]。其中男9例(占39.1%)，女14例(占60.9%)；发病年龄17～79岁，平均38.4±17.5岁；从发病至确诊时间最短28天，最长41个月。
1.2 治疗和预后
所有病例确诊前均有使用抗生素(最短3天，最长17天)病情不能控制或改善记录；5例与抗生素同时使用、11例单独使用非甾体抗炎药片剂或栓剂，13例能短暂退热；强的松(37±12.5mg)控制所有患者病情，19例加用甲氨喋呤。随访1～32个月，2例6个月后全部停药，5例以强的松7.5～15mg/d维持，3例与甲氨喋呤联合维持，1例长期口服甲氨喋呤联合维持，1例反复2次，2例反复1次，6例强的松长期(>6个月)不能减量(>30mg/d)，1例死于突发高热、昏迷。
2 讨论
AOSD病有时发病急，病情重，酷似严重细菌感染。在积极寻找感染源的同时应用抗生素治疗是必要的。但一般用足量的抗生素5～7天，仍无效又未找到感染灶者，宜及时停用抗生素。长期应用大剂量抗生素易引起严重副作用，或反易引起药物热。本组有3例其他症状控制后仍然发热，后考虑为长期静脉用药引起，停用后体温恢复正常，值得引起临床重视。
约有20%～25%患者可只用非甾体抗炎药控制发热，但一般需较大剂量，有人主张仅有关节受累者可单用非甾类抗炎药控制，有内脏损害者应用激素并联合免疫抑制剂治疗。本组资料显示单纯非甾类抗炎药即使是大剂量(扶他林150mg/d或西乐葆300mg/d)给药，疗效不满意，且大剂量使用副作用尤其是消化道症状多见。细胞因子参与发病的发现为临床使用激素快速控制病情、免疫抑制剂作为激素控制发热后维持治疗提供了合理的依据。糖皮质激素对控制AOSD的发热、皮疹、关节炎等症状有显著的效果。据统计，88%的AOSD患者需要使用激素治疗[2]。早期使用激素可很快控制病情，症状迅速缓解。足量的强的松[1mg/(kg·d)],可在次日或数日内使发热停止，关节痛减轻，皮疹消失，淋巴结及肝脾肿大日渐缩小。但白细胞计数和血沉需2周到1个月甚至更长时间才能降到正常，故病情缓解后应继续使用1～3个月再逐渐减量，减量过早或过快易复发。本组有2例自行减量太快并停药，半年内即复发。个别病例若疗效不理想，可用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。
由于本病的发生与免疫有关，对激素反应不良或激素减量复发、撤药困难者，使用免疫抑制剂是一种合理选择。有研究表明，柳氮磺吡啶对AOSD不仅无效，而且长期使用副反应大[3]，但目前国内仍然广泛使用该药联合治疗。
虽然有人认为甲氨喋呤对AOSD起效慢[4]，但不可否认小剂量长疗程甲氨喋呤已被公认为最有效的二线治疗药物。本组有19例联合使用甲氨喋呤，1例单独服用甲氨喋呤(7.5mg/w)维持，临床效果满意。
硫唑嘌呤、羟氯喹、环磷酰胺、环胞素A或雷公藤多苷等也有应用，大剂量丙球冲击治疗有认为可替代激素治疗，但价格昂贵，远期疗效仍需更多病例证实。Lanza F等[5]报道用 CD34+选择性自体外周血干细胞移植能使难治性AOSD缓解期延长。
约有1/5患者在发病1年内有长期的缓解，约1/3患者在一次或多次发作后完全缓解，2/3患者呈慢性病程，主要表现为慢性多关节炎。经长期观察，虽然部分患者遗留关节僵硬及畸形等后遗症，但X线很少见类风湿性关节炎的特征性改变。Mok[6]曾统计中国南方AOSD临床特点随访93.3个月，除少数(4/16)复发转为慢性炎性关节病，预后良好。一组回顾性资料(1991年，英国)随访了62例患者2～163个月(平均70个月)，34%患者呈自限性，24%呈间歇性发病，36%为慢性过程，部分有关节强直，尤以腕关节多见，6%患者死亡，2例死于非甾体类抗炎药肝脏毒性，2例死于糖皮质激素并发症。本组死亡1例，因病情变化快，无尸检，死因不清，考虑为大剂量甲基强的松龙冲击治疗后继发颅内感染。复发难以预测，一般较前次为轻，治疗原则与初发相同。
【参考文献】
1 孟济明.风湿病临床指南.北京：中国医药科技出版社，1996，167-171.
2 Masson C,Leloet X,Liote F,et al.Adult Still's disease.Part Ⅱ.Manngement,outcome,and prognaticfactors.Rev Rheum Engl Ed,1995,62(11):758-765.
3 Jung JH,Jun JB,Yoo DH,et al.High toxicity of sulfasalazine in adult onset Still's disease.Clin Exp Rheumatol,2000,18(2):245-248.
4 Fautrel B,Borget C,Rozenberg S,et al.Cort icosteroid sparing effect of low dose methortrexate treatment in adult onset Still's disease. J Rheumatol，1999,26(2):373-378.
5 Lanza F, Dominici M, Govoni M,et al.Prolonged remission state of refractory adult onset Still's disease following CD34-selected autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant，2000，25(12):1307-1310.
6 Mok CC, Lau CS, Wong RW.Clinical characteristics, treatment, and outcome of adult onset Still's disease in southern Chinese. J Rheumatol，1998，25(12):2345-2351.
作者单位： 225400 江苏泰兴，泰兴市人民医院风湿免疫科
上海，第二军医大上海长海医院风湿免疫科
江苏南京，南京鼓楼医院风湿免疫科
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(何宏军，管剑龙，孙凌云)
1 临床资料
1.1 一般资料
23例患者系1998～2004年间住院病例，全部患者均符合1992年日本诊断标准[1]。其中男9例(占39.1%)，女14例(占60.9%)；发病年龄17～79岁，平均38.4±17.5岁；从发病至确诊时间最短28天，最长41个月。
1.2 治疗和预后
所有病例确诊前均有使用抗生素(最短3天，最长17天)病情不能控制或改善记录；5例与抗生素同时使用、11例单独使用非甾体抗炎药片剂或栓剂，13例能短暂退热；强的松(37±12.5mg)控制所有患者病情，19例加用甲氨喋呤。随访1～32个月，2例6个月后全部停药，5例以强的松7.5～15mg/d维持，3例与甲氨喋呤联合维持，1例长期口服甲氨喋呤联合维持，1例反复2次，2例反复1次，6例强的松长期(>6个月)不能减量(>30mg/d)，1例死于突发高热、昏迷。
2 讨论
AOSD病有时发病急，病情重，酷似严重细菌感染。在积极寻找感染源的同时应用抗生素治疗是必要的。但一般用足量的抗生素5～7天，仍无效又未找到感染灶者，宜及时停用抗生素。长期应用大剂量抗生素易引起严重副作用，或反易引起药物热。本组有3例其他症状控制后仍然发热，后考虑为长期静脉用药引起，停用后体温恢复正常，值得引起临床重视。
约有20%～25%患者可只用非甾体抗炎药控制发热，但一般需较大剂量，有人主张仅有关节受累者可单用非甾类抗炎药控制，有内脏损害者应用激素并联合免疫抑制剂治疗。本组资料显示单纯非甾类抗炎药即使是大剂量(扶他林150mg/d或西乐葆300mg/d)给药，疗效不满意，且大剂量使用副作用尤其是消化道症状多见。细胞因子参与发病的发现为临床使用激素快速控制病情、免疫抑制剂作为激素控制发热后维持治疗提供了合理的依据。糖皮质激素对控制AOSD的发热、皮疹、关节炎等症状有显著的效果。据统计，88%的AOSD患者需要使用激素治疗[2]。早期使用激素可很快控制病情，症状迅速缓解。足量的强的松[1mg/(kg·d)],可在次日或数日内使发热停止，关节痛减轻，皮疹消失，淋巴结及肝脾肿大日渐缩小。但白细胞计数和血沉需2周到1个月甚至更长时间才能降到正常，故病情缓解后应继续使用1～3个月再逐渐减量，减量过早或过快易复发。本组有2例自行减量太快并停药，半年内即复发。个别病例若疗效不理想，可用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。
由于本病的发生与免疫有关，对激素反应不良或激素减量复发、撤药困难者，使用免疫抑制剂是一种合理选择。有研究表明，柳氮磺吡啶对AOSD不仅无效，而且长期使用副反应大[3]，但目前国内仍然广泛使用该药联合治疗。
虽然有人认为甲氨喋呤对AOSD起效慢[4]，但不可否认小剂量长疗程甲氨喋呤已被公认为最有效的二线治疗药物。本组有19例联合使用甲氨喋呤，1例单独服用甲氨喋呤(7.5mg/w)维持，临床效果满意。
硫唑嘌呤、羟氯喹、环磷酰胺、环胞素A或雷公藤多苷等也有应用，大剂量丙球冲击治疗有认为可替代激素治疗，但价格昂贵，远期疗效仍需更多病例证实。Lanza F等[5]报道用 CD34+选择性自体外周血干细胞移植能使难治性AOSD缓解期延长。
约有1/5患者在发病1年内有长期的缓解，约1/3患者在一次或多次发作后完全缓解，2/3患者呈慢性病程，主要表现为慢性多关节炎。经长期观察，虽然部分患者遗留关节僵硬及畸形等后遗症，但X线很少见类风湿性关节炎的特征性改变。Mok[6]曾统计中国南方AOSD临床特点随访93.3个月，除少数(4/16)复发转为慢性炎性关节病，预后良好。一组回顾性资料(1991年，英国)随访了62例患者2～163个月(平均70个月)，34%患者呈自限性，24%呈间歇性发病，36%为慢性过程，部分有关节强直，尤以腕关节多见，6%患者死亡，2例死于非甾体类抗炎药肝脏毒性，2例死于糖皮质激素并发症。本组死亡1例，因病情变化快，无尸检，死因不清，考虑为大剂量甲基强的松龙冲击治疗后继发颅内感染。复发难以预测，一般较前次为轻，治疗原则与初发相同。
【参考文献】
1 孟济明.风湿病临床指南.北京：中国医药科技出版社，1996，167-171.
2 Masson C,Leloet X,Liote F,et al.Adult Still's disease.Part Ⅱ.Manngement,outcome,and prognaticfactors.Rev Rheum Engl Ed,1995,62(11):758-765.
3 Jung JH,Jun JB,Yoo DH,et al.High toxicity of sulfasalazine in adult onset Still's disease.Clin Exp Rheumatol,2000,18(2):245-248.
4 Fautrel B,Borget C,Rozenberg S,et al.Cort icosteroid sparing effect of low dose methortrexate treatment in adult onset Still's disease. J Rheumatol，1999,26(2):373-378.
5 Lanza F, Dominici M, Govoni M,et al.Prolonged remission state of refractory adult onset Still's disease following CD34-selected autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant，2000，25(12):1307-1310.
6 Mok CC, Lau CS, Wong RW.Clinical characteristics, treatment, and outcome of adult onset Still's disease in southern Chinese. J Rheumatol，1998，25(12):2345-2351.
作者单位： 225400 江苏泰兴，泰兴市人民医院风湿免疫科
上海，第二军医大上海长海医院风湿免疫科
江苏南京，南京鼓楼医院风湿免疫科
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(何宏军，管剑龙，孙凌云)