PICU患儿机械通气时不同营养支持方法的效果比较
Comparison of use of mechanical ventilation and nutritional support in PICU children.
FENG Xiao-wei，CHEN Yu-wen，SUN Song，et al.
(Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China)
摘要:目的 比较PICU危重患儿机械通气时不同的营养支持对患儿预后的影响。 方法 将54例机械通气患儿随机分为肠道外营养组(PN)、肠内营养组(EN)和对照组，各18例。PN组和EN组接受等氮等热量营养支持，对照组仅给予常规输液与普通饮食。3组患儿均于营养支持前与支持第7d检测血清白蛋白、血清前白蛋白、胰岛素生长因子Ⅰ，并计算氮平衡。 结果 EN组氮平衡、前白蛋白、胰岛素生长因子Ⅰ浓度高于PN和对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。对原发病治愈率EN组和PN组结果相似，优于对照组。EN组、PN组所需机械通气时间少于对照组。EN组营养费用低于PN组，但高于普通组。 结论 临床综合评价，肠内营养是接受呼吸机治疗患儿较好的营养支持方法。
关键词:PICU;机械通气;营养支持;治疗
机械通气是对许多危重病人抢救治疗的重要手段之一。不同于正常生理的正压通气将对患儿的胃肠道运动和能量需求产生影响，同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此，对于接受机械通气治疗的危重病患儿，合理而有效的营养支持至关重要。2001～2005年我们对54例接受呼吸机治疗的呼吸衰竭(PICU)患儿分别给予肠内营养(EN组)、肠外营养(PN组)和普通膳食(对照组)，比较3种不同方式营养支持的临床效果。
1 材料与方法
1.1 一般材料 54例患儿均需要机械通气治疗，原发病为重症肺炎、脑炎、休克、严重电解质紊乱、毒血症等。男33例，女21例，平均年龄3.4岁，采用随机和对照的实验设计，分为3组，每组各18例，共54例，将一般营养支持普通组设为对照组。3组在年龄、性别构成、病种构成及疾病危重程度(小儿危重病评分 [1] )等方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 3组患儿均接受机械通气及针对原发病治疗，纠正电解质失衡及酸碱平衡紊乱。PN与EN组患者接受等氮、等热量的营养支持，热量的摄入为110KJ/kg·d，氮的摄入量为0.25g/kg·d，氮热卡比为1∶130。EN组，采用24h连续滴注瑞素(华瑞制药公司产品)或能全素(Nutricia公司产品)，通过鼻胃管饲滴入，第1个24h提供40%，每隔24h增加30%直到全量，不足部分静脉补充。PN组ALL IN ONE溶液混合于2L袋，经深静脉24h均匀滴注。普通组行普通膳食或给予葡萄糖和盐水。3组患者连续治疗7d以上，根据需要给予适量的维生素及微量元素。
1.3 观察指标 测定每天氮入量及出量(尿氮+粪氮)，计算氮平衡;营养支持前1d及第7d采血测血清蛋白质(Albumin，Alb)、前白蛋白(Prealbumin，Pre-Alb)及胰岛素样生长因子Ⅰ(Insulin like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ);监测血气指标;原发病治疗的好转情况;统计各组平均机械通气时间;营养支持的并发症及营养费用。
1.4 统计学处理 结果以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS10.0for windows软件包处理，t检验。
2 结果
2.1 氮平衡 机械通气前4d EN组、PN组均为负氮平衡，组间比较差异无统计学意义，EN组第5d恢复氮平衡后与PN组差异显著。普通组均为负氮平衡，且负氮平衡越来越大，与EN组及PN组差异有统计学意义(见表1)。
表1 3组营养支持前后每天氮平衡变化(略)
注:*与PN组相比，P<0.05， △ 第3d后EN、PN组与对照组相比，P<0.05。
2.2 血浆白蛋白、前白蛋白及胰岛素生长因子 营养支持7d后，3组白蛋白均低于营养前，组间比较PN与EN组无差异。
前白蛋白在EN组最高，对照组最低，组间差异有显著性。EN组胰岛素样生长因子均高于其余2组，差异有显著性。见表2。
表2 营养支持前后血浆白蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子的变化(略)
注:*与PN组相比，P<0.05; # 与对照组相比，P<0.05。
2.3 3组患儿机械通气时间与血气指标比较 PN组与EN组所需机械通气时间比对照组少;在血气分析指标中，PO 2 改善程度也是PN组与EN组较对照组高。见表3。
表3 营养支持前后3组患儿机械通气时间与血气指标的比较(略)
注:*与对照组相比，P<0.05。
2.4 临床结果 PN组与EN组临床治愈和好转结果相似(分别为15例和14例)，两组均优于对照组(7例)，与对照组相比差异有显著意义(P<0.01);EN组发生腹胀10例、呕吐5例、腹泻2例，经过减慢滴速和对症处理后症状消失;对照组呕吐7例，腹胀3例;PN组无。在7d费用中，PN组最高(487.4±56.8)元/d，EN组次之(213.6±23.8)元/d，对照组最低(56.8±12.6)元/d，3组相比差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
PICU机械通气患儿处于高分解代谢状态，易出现负氮平衡，常合并有不同程度的营养不良，呼吸肌因营养不良和(或)失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳，以至机械通气撤除困难，出现多器官功能衰竭，增加病死率 [2] 。这类患者其预后的差异性主要取决于病情，然而营养支持对于减少和纠正并发症、早期脱离呼吸治疗措施。营养疗法是危重病患儿治疗中的重要环节，合理的营养不仅有助于稳定病情，而且可以促进危重病患者康复。因此，对于危重患儿，合理的营养支持是非常重要的，它已成为脏器功能支持治疗的一个重要组成部分。通过提供营养底物来维持组织器官的结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人的抢救成功率，促进病人的早日康复。前白蛋白是一种肝脏合成的在血浆蛋白电泳时位于白蛋白之前的血浆转运蛋白，是甲状腺素和视黄醇的结合蛋白，转运甲状腺素和维生素A。它的更新很快，半衰期仅1.9d，体内前白蛋白的转化率每日达36.6%。在蛋白能量缺乏的情况下迅速降低，当蛋白能量摄取增加时，3d内即可有明显回升 [3] 。作为营养指标，敏感性主要依据生理半衰期。半衰期越短则敏感性越高。胰岛素样生长因子是由70个氨基酸组成的具有内分泌、自分泌及旁分泌特性的单链多肽，分子量约为7.5KU，主要由人肝细胞合成和分泌，对机体生长发育起着重要调节作用，是反映机体营养状态的敏感指标 [4] 。
本研究中3组患儿营养支持前各营养指标低于正常均呈 明显负氮平衡，在营养支持后，PN组和EN组营养指标均有所改善，逐日氮平衡测定显示，营养支持后负氮平衡逐渐减轻。说明营养支持方法能减轻机体的分解代谢，促进机体蛋白质的合成，从而在一定程度上改善了机体的营养状况。前白蛋白、胰岛素样生长因子合成速度加快，有节氮效应，EN组更佳，与普通组比较有显著差异，说明营养支持特别是肠内营养支持对改善患者营养状况有积极作用。EN组机械通气时间少于其他组，可能原因是患者正氮平衡改善显著、蛋白合成加快、呼吸肌得到较快恢复。EN组与PN组临床治愈、好转率较对照组高，这可能与营养支持治疗能增强体内免疫球蛋白的合成，尤其是分泌型IgA的合成能够保持肠黏膜屏幕的完整性、减少细菌及内毒素易位，防止菌群失调，减少肠源性败血症的危险性。本结果与国内报道一致 [5] 。EN组与PN组随着营养支持的继续，患者全身营养状况的改善，早期呼吸功能损害虽然严重，但经短时间后，呼吸功能改善较对照组明显，这两组PO 2 明显高于对照组(P<0.05)。EN组营养费用明显低于PN组，对降低医疗费用具有重要意义。对照组虽费用最低，但临床效能明显低于EN组及PN组。
综上所述，对于有部分或全部胃肠功能紊乱的危重患儿，胃肠内营养在防止肠道细菌易位，防止并发脏器功能衰竭中起到一定作用;在营养支持方面较胃肠外营养有更好的代谢效应及更好的营养效果;且具有费用低、实施方便和并发症少等优点。本研究认为机械通气早期应用EN是可行、有效、经济的。但应注意遵守循序渐进的原则，采用少量开始，逐渐增加，滴入时患者头位稍高以及肠内营养液预热等办法可减少并发症的发生。建议定期从胃管内抽取残留物观察残留量，不能耐受EN者应给PN。
参考文献:
[1]樊寻梅，宋国维.小儿危重病评分法(草案)临床应用的评价[J].中华儿科杂志，1998，36(10):579～582.
[2]LevyMM，Miyasaki A，Langston D.Work of breathing as a weaning param-eter in mechanically ventilated patients[J].Chest，1995，108(4):1018～1020.
[3]孔祥英.血浆蛋白成分(含氨基酸)检测的进展及临床意义[J].中国实用儿科杂志，1993，8(5):264.
[4] Twigg SM，Baxter RC.IGF binding protein5forms an alternative ternary complex with IGFs and the acid lable subunit[J].J Biol Chem，1998，233:6074～6079.
[5]朱志军，黄子通，周明根，等.机械通气患者营养状况和免疫功能的变化及生长激素对其的影响[J].中国急救医学，2005，25(3):175～177., http://www.100md.com(冯小伟，陈玉雯，孙嵩，林道炯)
FENG Xiao-wei，CHEN Yu-wen，SUN Song，et al.
(Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China)
摘要:目的 比较PICU危重患儿机械通气时不同的营养支持对患儿预后的影响。 方法 将54例机械通气患儿随机分为肠道外营养组(PN)、肠内营养组(EN)和对照组，各18例。PN组和EN组接受等氮等热量营养支持，对照组仅给予常规输液与普通饮食。3组患儿均于营养支持前与支持第7d检测血清白蛋白、血清前白蛋白、胰岛素生长因子Ⅰ，并计算氮平衡。 结果 EN组氮平衡、前白蛋白、胰岛素生长因子Ⅰ浓度高于PN和对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。对原发病治愈率EN组和PN组结果相似，优于对照组。EN组、PN组所需机械通气时间少于对照组。EN组营养费用低于PN组，但高于普通组。 结论 临床综合评价，肠内营养是接受呼吸机治疗患儿较好的营养支持方法。
关键词:PICU;机械通气;营养支持;治疗
机械通气是对许多危重病人抢救治疗的重要手段之一。不同于正常生理的正压通气将对患儿的胃肠道运动和能量需求产生影响，同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此，对于接受机械通气治疗的危重病患儿，合理而有效的营养支持至关重要。2001～2005年我们对54例接受呼吸机治疗的呼吸衰竭(PICU)患儿分别给予肠内营养(EN组)、肠外营养(PN组)和普通膳食(对照组)，比较3种不同方式营养支持的临床效果。
1 材料与方法
1.1 一般材料 54例患儿均需要机械通气治疗，原发病为重症肺炎、脑炎、休克、严重电解质紊乱、毒血症等。男33例，女21例，平均年龄3.4岁，采用随机和对照的实验设计，分为3组，每组各18例，共54例，将一般营养支持普通组设为对照组。3组在年龄、性别构成、病种构成及疾病危重程度(小儿危重病评分 [1] )等方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 3组患儿均接受机械通气及针对原发病治疗，纠正电解质失衡及酸碱平衡紊乱。PN与EN组患者接受等氮、等热量的营养支持，热量的摄入为110KJ/kg·d，氮的摄入量为0.25g/kg·d，氮热卡比为1∶130。EN组，采用24h连续滴注瑞素(华瑞制药公司产品)或能全素(Nutricia公司产品)，通过鼻胃管饲滴入，第1个24h提供40%，每隔24h增加30%直到全量，不足部分静脉补充。PN组ALL IN ONE溶液混合于2L袋，经深静脉24h均匀滴注。普通组行普通膳食或给予葡萄糖和盐水。3组患者连续治疗7d以上，根据需要给予适量的维生素及微量元素。
1.3 观察指标 测定每天氮入量及出量(尿氮+粪氮)，计算氮平衡;营养支持前1d及第7d采血测血清蛋白质(Albumin，Alb)、前白蛋白(Prealbumin，Pre-Alb)及胰岛素样生长因子Ⅰ(Insulin like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ);监测血气指标;原发病治疗的好转情况;统计各组平均机械通气时间;营养支持的并发症及营养费用。
1.4 统计学处理 结果以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS10.0for windows软件包处理，t检验。
2 结果
2.1 氮平衡 机械通气前4d EN组、PN组均为负氮平衡，组间比较差异无统计学意义，EN组第5d恢复氮平衡后与PN组差异显著。普通组均为负氮平衡，且负氮平衡越来越大，与EN组及PN组差异有统计学意义(见表1)。
表1 3组营养支持前后每天氮平衡变化(略)
注:*与PN组相比，P<0.05， △ 第3d后EN、PN组与对照组相比，P<0.05。
2.2 血浆白蛋白、前白蛋白及胰岛素生长因子 营养支持7d后，3组白蛋白均低于营养前，组间比较PN与EN组无差异。
前白蛋白在EN组最高，对照组最低，组间差异有显著性。EN组胰岛素样生长因子均高于其余2组，差异有显著性。见表2。
表2 营养支持前后血浆白蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子的变化(略)
注:*与PN组相比，P<0.05; # 与对照组相比，P<0.05。
2.3 3组患儿机械通气时间与血气指标比较 PN组与EN组所需机械通气时间比对照组少;在血气分析指标中，PO 2 改善程度也是PN组与EN组较对照组高。见表3。
表3 营养支持前后3组患儿机械通气时间与血气指标的比较(略)
注:*与对照组相比，P<0.05。
2.4 临床结果 PN组与EN组临床治愈和好转结果相似(分别为15例和14例)，两组均优于对照组(7例)，与对照组相比差异有显著意义(P<0.01);EN组发生腹胀10例、呕吐5例、腹泻2例，经过减慢滴速和对症处理后症状消失;对照组呕吐7例，腹胀3例;PN组无。在7d费用中，PN组最高(487.4±56.8)元/d，EN组次之(213.6±23.8)元/d，对照组最低(56.8±12.6)元/d，3组相比差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
PICU机械通气患儿处于高分解代谢状态，易出现负氮平衡，常合并有不同程度的营养不良，呼吸肌因营养不良和(或)失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳，以至机械通气撤除困难，出现多器官功能衰竭，增加病死率 [2] 。这类患者其预后的差异性主要取决于病情，然而营养支持对于减少和纠正并发症、早期脱离呼吸治疗措施。营养疗法是危重病患儿治疗中的重要环节，合理的营养不仅有助于稳定病情，而且可以促进危重病患者康复。因此，对于危重患儿，合理的营养支持是非常重要的，它已成为脏器功能支持治疗的一个重要组成部分。通过提供营养底物来维持组织器官的结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人的抢救成功率，促进病人的早日康复。前白蛋白是一种肝脏合成的在血浆蛋白电泳时位于白蛋白之前的血浆转运蛋白，是甲状腺素和视黄醇的结合蛋白，转运甲状腺素和维生素A。它的更新很快，半衰期仅1.9d，体内前白蛋白的转化率每日达36.6%。在蛋白能量缺乏的情况下迅速降低，当蛋白能量摄取增加时，3d内即可有明显回升 [3] 。作为营养指标，敏感性主要依据生理半衰期。半衰期越短则敏感性越高。胰岛素样生长因子是由70个氨基酸组成的具有内分泌、自分泌及旁分泌特性的单链多肽，分子量约为7.5KU，主要由人肝细胞合成和分泌，对机体生长发育起着重要调节作用，是反映机体营养状态的敏感指标 [4] 。
本研究中3组患儿营养支持前各营养指标低于正常均呈 明显负氮平衡，在营养支持后，PN组和EN组营养指标均有所改善，逐日氮平衡测定显示，营养支持后负氮平衡逐渐减轻。说明营养支持方法能减轻机体的分解代谢，促进机体蛋白质的合成，从而在一定程度上改善了机体的营养状况。前白蛋白、胰岛素样生长因子合成速度加快，有节氮效应，EN组更佳，与普通组比较有显著差异，说明营养支持特别是肠内营养支持对改善患者营养状况有积极作用。EN组机械通气时间少于其他组，可能原因是患者正氮平衡改善显著、蛋白合成加快、呼吸肌得到较快恢复。EN组与PN组临床治愈、好转率较对照组高，这可能与营养支持治疗能增强体内免疫球蛋白的合成，尤其是分泌型IgA的合成能够保持肠黏膜屏幕的完整性、减少细菌及内毒素易位，防止菌群失调，减少肠源性败血症的危险性。本结果与国内报道一致 [5] 。EN组与PN组随着营养支持的继续，患者全身营养状况的改善，早期呼吸功能损害虽然严重，但经短时间后，呼吸功能改善较对照组明显，这两组PO 2 明显高于对照组(P<0.05)。EN组营养费用明显低于PN组，对降低医疗费用具有重要意义。对照组虽费用最低，但临床效能明显低于EN组及PN组。
综上所述，对于有部分或全部胃肠功能紊乱的危重患儿，胃肠内营养在防止肠道细菌易位，防止并发脏器功能衰竭中起到一定作用;在营养支持方面较胃肠外营养有更好的代谢效应及更好的营养效果;且具有费用低、实施方便和并发症少等优点。本研究认为机械通气早期应用EN是可行、有效、经济的。但应注意遵守循序渐进的原则，采用少量开始，逐渐增加，滴入时患者头位稍高以及肠内营养液预热等办法可减少并发症的发生。建议定期从胃管内抽取残留物观察残留量，不能耐受EN者应给PN。
参考文献:
[1]樊寻梅，宋国维.小儿危重病评分法(草案)临床应用的评价[J].中华儿科杂志，1998，36(10):579～582.
[2]LevyMM，Miyasaki A，Langston D.Work of breathing as a weaning param-eter in mechanically ventilated patients[J].Chest，1995，108(4):1018～1020.
[3]孔祥英.血浆蛋白成分(含氨基酸)检测的进展及临床意义[J].中国实用儿科杂志，1993，8(5):264.
[4] Twigg SM，Baxter RC.IGF binding protein5forms an alternative ternary complex with IGFs and the acid lable subunit[J].J Biol Chem，1998，233:6074～6079.
[5]朱志军，黄子通，周明根，等.机械通气患者营养状况和免疫功能的变化及生长激素对其的影响[J].中国急救医学，2005，25(3):175～177., http://www.100md.com(冯小伟，陈玉雯，孙嵩，林道炯)