【关键词】 精神科；病历；主诉；软医嘱

    在精神科临床实践中，门诊病历常易忽略书写主诉；精神检查仅凭经验；软医嘱是约定俗成；患者无权处置自己的门诊病历。本文就这几个不相关联的问题进行讨论。

    1 主诉置于现病史之后

    1.1 定义

    主诉是患者最主要的症状，一般不超过20个字，且能提示诊断，置于现病史之前。但实际上，主诉并非患者认为最主要的症状，而是医生认为最能提示诊断的症状，故主诉与其说是患者提供的，不如说是医生根据现病史提炼的。

    1.2 位置

    从工作程序上看，是先写现病史，有了诊断印象，据此从现病史中提取最能提示诊断的症状和病程作为主诉，故主诉是写在现病史完成之后。如将主诉放在现病史之后，可保证现病史写完后不致忽略书写主诉。既往将主诉放在现病史之前，导致现病史完成后易忽略书写主诉。

    1.3 疑问之一

    有人说"主诉置于现病史之前，是约定俗成，没有大问题，就不要去动它"。正因为主诉置于现病史之前，却写在现病史写成之后，故易忽略书写主诉，所以我们要去动它。

    1.4 疑问之二

    有人说"论文或综述的首段都是最后写的，却放在文章之前，主诉是在现病史完成后写的，也放在现病史之前，既然前者不改，后者也不必改"。可是，论文或综述并非一稿所能完成 ......