颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节对缺血性脑卒中患者脑血流量的影响
【摘要】 目的 探讨颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节对缺血性脑卒中患者脑血流量的影响。方法 160例缺血性脑卒中患者随机分为观察组80例，对照组80例。观察组采用颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节治疗。对照组采用口服补阳还五汤及针刺传统经穴进行治疗。结果 治疗后两组病灶侧大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的平均血流速度(Vm)、收缩峰血流速度(Vs)、舒张末血流速度(Vd)均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比，经统计学处理差异有显著性(P<0.05)。结论 颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节能显著增加缺血性脑卒中患者脑血流量，改善脑部循环，促进缺血区神经元的修复。
【关键词】 缺血性脑卒中；颈动脉注射；黄芪血塞通；星状神经节；针刺疗法；脑血流量
缺血性脑卒中又称脑梗死，是由于脑组织局部动脉血流灌注减少或突然血流中断，停止供血供氧，引起该供血区的脑组织坏死、软化，导致脑功能障碍的一类疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点，极大地危害着人类健康。我院于2003年1月~2005年12月采用颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节治疗缺血性脑卒中患者，取得了显著疗效。为了进一步探讨其作用机制，我院观察了缺血性脑卒中患者治疗前后脑血流量的变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
参照《中华内科学》、《神经病学》第5版教材脑梗死的诊断标准。
1.2 排除标准
(1)患者躁动未控制；(2)严重心、肺、肝、肾功能不全；(3)颈动脉触摸不清；(4)穿刺部位有感染者；(5)有出血倾向者；(6)血压过高(>200/120mmHg)；(7)患者及家属不同意的病例。
1.3 一般资料
160例均为住院患者，随机分为两组。观察组80例，男47例，年龄40~77岁，平均53.7岁；女33例，年龄43~80岁，平均57.9岁。对照组80例，男49例，年龄38~81岁，平均52.9岁；女31例，年龄36~81岁，平均54.3岁。
1.4 治疗方法
所有患者均根据《神经病学》第5版脑梗死治疗原则，行扩血管、脱水、营养脑细胞等对症治疗。
1.4.1 观察组
采用颈动脉注射黄芪血塞通加针刺星状神经节进行治疗。(1)颈动脉注射黄芪血塞通。①穿刺方法：患者平卧或半卧，肩下垫枕，头部后仰，取病灶侧甲状软骨平面，胸锁乳突肌中点内缘为穿刺点，局部常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手指固定颈动脉，右手持6~9号头皮针迅速刺入皮下后，择机刺入动脉腔内，有鲜红色血液回流，即穿刺成功。②注射方法：穿刺成功后，用一次性50ml注射器，加用生理盐水20ml、黄芪注射液20ml(黑龙江珍宝岛制药厂生产)、血塞通注射液400mg(湖北省十堰市康迪制药厂生产)，缓慢推注，10min注完，注药完毕后拔针，按压针孔5~15min。隔日1次，5次为1个疗程。(2)针刺星状神经节。①取穴：星状神经节(左、右)，每次取双侧。②方法：取仰卧位，颈下垫薄枕，稍伸展颈部，令患者轻轻张口，以消除肌紧张。在胸锁关节上方约2.5cm即两横指处，离正中线1.5cm外侧，相当于C6横突下方(尾侧)1.3cm即C7横突。皮肤常规消毒，术者用左手示指和中指将胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧与气管分开，用中指触知C6横突的前结节(一般C7横突触摸不到)，右手持针，选用30号毫针，直刺1~3cm触到骨质，稍提针，针尾向尖端成45°倾斜，针尖穿过C6横突前侧，刺入C7横突基底部，施捻转补法，针感要求向颈、头、面部扩散。留针10min，期间每3min行针1次。隔日1次，5次为1个疗程，连续治疗2个疗程评定疗效。
1.4.2 对照组
采用口服补阳还五汤及针刺传统经穴进行治疗。(1)口服补阳还五汤。药物组成：黄芪60g，当归20g，川芎20g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，地龙20g。每日1剂，水煎温服，每日2次，10日为1个疗程。(2)针刺经穴。①取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、丰隆。②方法：上述穴位选用30号毫针，直刺3~5cm，得气后施捻转补泻手法，留针10~20min，每日1次，10次为1个疗程。连续治疗2个疗程评定疗效。
1.5 统计学方法
数据以(x±s)表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关数据采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结果
2.1 脑血流量检测方法
采用美国Medsonie TCD检测仪，用MHZ多普勒探头分别置于枕窗、颞窗及眶窗探测病灶侧大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)血流频谱改变，主要检测收缩峰血流速度(Vs)、舒张末血流速度(Vd)及平均血流速度(Vm)，单位为cm/s，于治疗前和治疗结束后各检测1次。
2.2 两组治疗前后患者脑血流量变化的比较
2.2.1 两组治疗前后MCA血流变化的比较
见表1。治疗后两组MCA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。表1 治疗前后两组MCA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，△P<0.05
2.2.2 两组治疗前后VA血流变化的比较
见表2。治疗后两组VA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。表2 治疗前后两组VA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01，与对照组比较，△P<0.05
2.2.3 两组治疗前后BA血流变化的比较
见表3。治疗后两组BA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比，差异有显著性(P<0.05)。表3 治疗前后两组BA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，△P<0.05
3 讨论
缺血性脑卒中是中老年人最常见的急性脑血管疾病，占全部脑卒中的45%~65%，病死率为15%~25%。缺血性脑卒中发生后，梗死区局部血流量明显减少，首先出现神经元活动静止，继之出现细胞膜的去极化，最终导致脑细胞死亡，前两个阶段组织学改变是可逆的，后一阶段则属不可逆性损害，及时恢复血液供应可使缺血组织向良性方向发展，缩小梗死面积[1]。有研究表明，当脑血流量减少到每分钟15~20ml/100g时，脑细胞触突传递受阻，自发电和诱发电消失，脑功能出现障碍；脑血流减少到每分钟10ml/100g时，细胞膜离子泵受损，细胞内外离子稳态遭到破坏，能量代谢衰竭，引起细胞水肿乃至细胞死亡等一系列不可逆损伤[2]。因此，尽早恢复缺血区脑血流量，可以有效减少脑损伤[3]。
中医学指出，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，黄芪具有益气、扩张血管、改善血管内皮功能的作用。血塞通注射液即三七总皂甙可活血化瘀、溶解血栓，达到气行则血行之目的，并运用先进的注射方法提高了局部的药物浓度，通过Willis环缓解脑内血管痉挛，减轻狭窄，改善缺血缺氧状态。
支配脑循环的交感神经周围部分来源于双侧颈部交感神经节，发自颈下神经节的节后神经纤维沿颈内外动脉形成颈内动脉丛和颈外动脉丛[4]。星状神经节的节后神经纤维发出分支围绕椎动脉形成椎动脉丛，交感神经受到抑制，则可使椎动脉舒张，血流量增加[5]。星状神经节的节前交感神经纤维沿颈内动脉进入颅内支配脑血管，实验及临床观察证明，星状神经节阻滞术是通过暂时阻断交感神经，使血管扩张，增加脑供血，可更好改善脑梗死灶的缺血[6]。针刺星状神经节，可以通过调整交感神经功能，达到增加血管的协调性，改善血管痉挛，使舒血管物质增加，而扩张脑血管，亦通过Willis环舒血管因子对前循环起到明显的扩张作用。两种不同的治疗方法的有机结合，可稳定脑内环境，挽救半暗带，改善血供，增加脑血流量，减轻脑细胞缺血缺氧，改善临床症状。
【参考文献】
1 李华伟.血液流变学原理在脑梗死中的应用.中级医刊,1990，7：4.
2 Kingman TA, Mendelow AD, Graham DE, et al. Experiment intrac-cerebral hemorrhage mass deseription of model, intracranial pressure change and neuropthology. Jneuropathol Exp Neurol，1998,47(2): 118.
3 Yang GY， Betz AL. Reperfusion induced injury to the blood brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats. Stroke,1994,25:1658.
4 全守波，王清秀.自主神经干预对脑循环的影响.国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，23(2)：116.
5 林庆光，周俊明，谭健韶，等.眩晕类型颈椎病及其手术治疗的机制.骨与关节损伤杂志，2003，18(1)：2.
6 邱继忠，温德伟，李艳娟，等.星状神经节阻滞治疗脑梗死后遗症32例.中国临床康复，2003，7(2)：283.
作者单位： 442500 湖北郧县，郧县中医院, 百拇医药(程彩亮，孙立强，郭大礼，程彩有，金 秀，刘 生，石)
【关键词】 缺血性脑卒中；颈动脉注射；黄芪血塞通；星状神经节；针刺疗法；脑血流量
缺血性脑卒中又称脑梗死，是由于脑组织局部动脉血流灌注减少或突然血流中断，停止供血供氧，引起该供血区的脑组织坏死、软化，导致脑功能障碍的一类疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点，极大地危害着人类健康。我院于2003年1月~2005年12月采用颈动脉注射黄芪血塞通结合针刺星状神经节治疗缺血性脑卒中患者，取得了显著疗效。为了进一步探讨其作用机制，我院观察了缺血性脑卒中患者治疗前后脑血流量的变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
参照《中华内科学》、《神经病学》第5版教材脑梗死的诊断标准。
1.2 排除标准
(1)患者躁动未控制；(2)严重心、肺、肝、肾功能不全；(3)颈动脉触摸不清；(4)穿刺部位有感染者；(5)有出血倾向者；(6)血压过高(>200/120mmHg)；(7)患者及家属不同意的病例。
1.3 一般资料
160例均为住院患者，随机分为两组。观察组80例，男47例，年龄40~77岁，平均53.7岁；女33例，年龄43~80岁，平均57.9岁。对照组80例，男49例，年龄38~81岁，平均52.9岁；女31例，年龄36~81岁，平均54.3岁。
1.4 治疗方法
所有患者均根据《神经病学》第5版脑梗死治疗原则，行扩血管、脱水、营养脑细胞等对症治疗。
1.4.1 观察组
采用颈动脉注射黄芪血塞通加针刺星状神经节进行治疗。(1)颈动脉注射黄芪血塞通。①穿刺方法：患者平卧或半卧，肩下垫枕，头部后仰，取病灶侧甲状软骨平面，胸锁乳突肌中点内缘为穿刺点，局部常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手指固定颈动脉，右手持6~9号头皮针迅速刺入皮下后，择机刺入动脉腔内，有鲜红色血液回流，即穿刺成功。②注射方法：穿刺成功后，用一次性50ml注射器，加用生理盐水20ml、黄芪注射液20ml(黑龙江珍宝岛制药厂生产)、血塞通注射液400mg(湖北省十堰市康迪制药厂生产)，缓慢推注，10min注完，注药完毕后拔针，按压针孔5~15min。隔日1次，5次为1个疗程。(2)针刺星状神经节。①取穴：星状神经节(左、右)，每次取双侧。②方法：取仰卧位，颈下垫薄枕，稍伸展颈部，令患者轻轻张口，以消除肌紧张。在胸锁关节上方约2.5cm即两横指处，离正中线1.5cm外侧，相当于C6横突下方(尾侧)1.3cm即C7横突。皮肤常规消毒，术者用左手示指和中指将胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧与气管分开，用中指触知C6横突的前结节(一般C7横突触摸不到)，右手持针，选用30号毫针，直刺1~3cm触到骨质，稍提针，针尾向尖端成45°倾斜，针尖穿过C6横突前侧，刺入C7横突基底部，施捻转补法，针感要求向颈、头、面部扩散。留针10min，期间每3min行针1次。隔日1次，5次为1个疗程，连续治疗2个疗程评定疗效。
1.4.2 对照组
采用口服补阳还五汤及针刺传统经穴进行治疗。(1)口服补阳还五汤。药物组成：黄芪60g，当归20g，川芎20g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，地龙20g。每日1剂，水煎温服，每日2次，10日为1个疗程。(2)针刺经穴。①取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、丰隆。②方法：上述穴位选用30号毫针，直刺3~5cm，得气后施捻转补泻手法，留针10~20min，每日1次，10次为1个疗程。连续治疗2个疗程评定疗效。
1.5 统计学方法
数据以(x±s)表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关数据采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结果
2.1 脑血流量检测方法
采用美国Medsonie TCD检测仪，用MHZ多普勒探头分别置于枕窗、颞窗及眶窗探测病灶侧大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)血流频谱改变，主要检测收缩峰血流速度(Vs)、舒张末血流速度(Vd)及平均血流速度(Vm)，单位为cm/s，于治疗前和治疗结束后各检测1次。
2.2 两组治疗前后患者脑血流量变化的比较
2.2.1 两组治疗前后MCA血流变化的比较
见表1。治疗后两组MCA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。表1 治疗前后两组MCA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，△P<0.05
2.2.2 两组治疗前后VA血流变化的比较
见表2。治疗后两组VA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。表2 治疗前后两组VA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01，与对照组比较，△P<0.05
2.2.3 两组治疗前后BA血流变化的比较
见表3。治疗后两组BA的Vm、Vs、Vd均呈上升趋势，但观察组明显上升，与治疗前比差异有非常显著性(P<0.01)，与对照组相比，差异有显著性(P<0.05)。表3 治疗前后两组BA血流变化的比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，△P<0.05
3 讨论
缺血性脑卒中是中老年人最常见的急性脑血管疾病，占全部脑卒中的45%~65%，病死率为15%~25%。缺血性脑卒中发生后，梗死区局部血流量明显减少，首先出现神经元活动静止，继之出现细胞膜的去极化，最终导致脑细胞死亡，前两个阶段组织学改变是可逆的，后一阶段则属不可逆性损害，及时恢复血液供应可使缺血组织向良性方向发展，缩小梗死面积[1]。有研究表明，当脑血流量减少到每分钟15~20ml/100g时，脑细胞触突传递受阻，自发电和诱发电消失，脑功能出现障碍；脑血流减少到每分钟10ml/100g时，细胞膜离子泵受损，细胞内外离子稳态遭到破坏，能量代谢衰竭，引起细胞水肿乃至细胞死亡等一系列不可逆损伤[2]。因此，尽早恢复缺血区脑血流量，可以有效减少脑损伤[3]。
中医学指出，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，黄芪具有益气、扩张血管、改善血管内皮功能的作用。血塞通注射液即三七总皂甙可活血化瘀、溶解血栓，达到气行则血行之目的，并运用先进的注射方法提高了局部的药物浓度，通过Willis环缓解脑内血管痉挛，减轻狭窄，改善缺血缺氧状态。
支配脑循环的交感神经周围部分来源于双侧颈部交感神经节，发自颈下神经节的节后神经纤维沿颈内外动脉形成颈内动脉丛和颈外动脉丛[4]。星状神经节的节后神经纤维发出分支围绕椎动脉形成椎动脉丛，交感神经受到抑制，则可使椎动脉舒张，血流量增加[5]。星状神经节的节前交感神经纤维沿颈内动脉进入颅内支配脑血管，实验及临床观察证明，星状神经节阻滞术是通过暂时阻断交感神经，使血管扩张，增加脑供血，可更好改善脑梗死灶的缺血[6]。针刺星状神经节，可以通过调整交感神经功能，达到增加血管的协调性，改善血管痉挛，使舒血管物质增加，而扩张脑血管，亦通过Willis环舒血管因子对前循环起到明显的扩张作用。两种不同的治疗方法的有机结合，可稳定脑内环境，挽救半暗带，改善血供，增加脑血流量，减轻脑细胞缺血缺氧，改善临床症状。
【参考文献】
1 李华伟.血液流变学原理在脑梗死中的应用.中级医刊,1990，7：4.
2 Kingman TA, Mendelow AD, Graham DE, et al. Experiment intrac-cerebral hemorrhage mass deseription of model, intracranial pressure change and neuropthology. Jneuropathol Exp Neurol，1998,47(2): 118.
3 Yang GY， Betz AL. Reperfusion induced injury to the blood brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats. Stroke,1994,25:1658.
4 全守波，王清秀.自主神经干预对脑循环的影响.国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，23(2)：116.
5 林庆光，周俊明，谭健韶，等.眩晕类型颈椎病及其手术治疗的机制.骨与关节损伤杂志，2003，18(1)：2.
6 邱继忠，温德伟，李艳娟，等.星状神经节阻滞治疗脑梗死后遗症32例.中国临床康复，2003，7(2)：283.
作者单位： 442500 湖北郧县，郧县中医院, 百拇医药(程彩亮，孙立强，郭大礼，程彩有，金 秀，刘 生，石)