胆道感染的内科接诊处理指南
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2006年7月9日
I 常用知识
I.1 命名与定义
胆石病(cholelithiasis)是指发生于胆道系统任何部位和不同病理状况下的结石病，包括肝内胆管、胆囊、胆总管内的结石，也包括由胆道的病变，如胆总管囊状扩张、肝内胆管囊状扩张时并发的结石，在西方，由于原发于胆管系统的结石非常少见，胆石病一般指原发在胆囊的结石。根据结石部位，国内的胆石病又分为胆囊结石(gallbladder stone)、肝内胆管结石(intrahepatic bile duct stone)原发性胆(总)管结石(primary bile duct stone)、胆囊结石下降而来的继发性胆总管结石(secondary common bile duct stone)胆管囊肿合并结石(stones complicating biliary cyst)。
I.2 症状性胆囊结石
, 百拇医药
由于很少胆囊结石是毫无症状的，在病人知道自己有胆石病后更是如此，因此不将上腹不适和无痛性消化不良作为症状性胆囊结石的表现。症状性肿囊结石指有胆绞痛、急性胆囊炎、胆管梗阻、胰腺炎者。
I.3 目前对胆结石成因的认识
大肠杆菌等细菌分泌b-葡萄糖醛酸酶，增加游离胆红素，进而增加胆红素钙结石；细菌分泌磷脂酶，降解卵磷脂形成软脂酸，进而形成软脂酸钙；寄生虫感染引起肝内胆管壁增厚、胆管粘膜上皮增生、胆管局部免疫反应，虫体和虫卵及免疫复合物可形成结石核心。
先天性异常如反常的交通支或肝内胆管扩张导致胆汁淤滞或不能排空，对胆石的形成有协同作用。
与遗传有关的脂代谢异常、肝脏低密度脂蛋白受体基因的多态性、载脂蛋白B基因XbaI位点的多态性、载脂蛋白E基因的多态性、胆固醇-7a-羟化酶基因的多态性以及胆囊平滑肌上的收缩素受体基因的表达等均可能与胆囊胆固醇结石有关。
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胆囊结石患者的ApoBX+等位基因有增高血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的特点，可能是胆固醇结石形成的易感染基因，分泌性低分子量磷脂酶A2及其特异性受体可能通过产生慢性增殖性胆管炎而形成肝内结石。
I.4 低蛋白饮食与胆红素结石
低蛋白饮食使胆汁中葡萄糖内酯降低，b-葡萄糖醛酸酶增加，结合胆红素分解为游离胆红素增多，胆红素钙形成增多；胆管上皮再生能力差，胆管狭窄和胆道感染增多；改变了胆汁中甘氨酸结石型胆汁酸和牛磺酸结石胆汁酸的比值，降低了胆液中zata电位；改变了胆液中糖蛋白的性质。
II医嘱处理
II.1 一般检查
肝功检查可能出现胆红素及转氨酶的升高。
, http://www.100md.com II.2 器械检查
II.2.1 腹部B超
首选检查手段。
II.2.2 CT检查
也是很好的非侵入性检查方法。
II.2.3 X线平片检查
不作为临床诊断的要求。可发现含钙高的结石影像，肿大的胆囊以及胆囊下方小肠的扩张、充气等反射性肠淤积征；右侧腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高；右侧胸膜反应性积液或右下肺盘状肺不张等间接征象。
II.3 急性胆囊炎的内科治疗指征
初次发作，症状较轻，年轻；内科治疗病情迅速缓解；临床症状不典型；发病3天以上，无紧急手术指征，内科治疗有缓解。
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II.4 一般处理
梗阻性黄疸引起的皮肤瘙痒可用炉甘石洗剂。消胆胺，6.6-10g/d起，30g/d维持，长期用应补充脂溶性维生素。
II.5 增进胆汁排泌
硫酸镁可以松驰Oddi’s括约肌，排出滞留胆汁。50%硫酸镁，10ml，tid。主要用于症状缓解期，应持续数周。
II.6 消除胆绞痛
硝酸甘油片，0.6mg，q4h；阿托品0.5mg，q4h，im；或加用非那根25mg，im；杜冷丁可与阿托品合用，应注意观察病情；消炎痛或可有效；吗啡勿用。
II.7 高胆汁浓度的抗菌素
, 百拇医药
青霉素类中氨苄青霉素仅0.1%从胆汁排出，但活性较高，氧哌嗪青霉素胆汁浓度均高；氨基糖甙类抗生素中胆汁浓度最高的丁胺卡那霉素为血清浓度的44%；胆汁浓度均较高；灭滴灵和喹诺酮类胆汁浓度均高；大环内酯类抗生素中红霉素、螺旋霉素，头孢菌素类中头孢哌酮及头孢三嗪的胆汁浓度均很高，头孢他定为血清浓度的50%。
抗菌素方案可以选择青霉素类+丁胺卡那霉素+灭滴灵，对年老、梗阻性黄疸明显者，可用君刻单代替抗菌谱相似的丁卡，以减少耳、肾毒性；喹诺酮类+灭滴灵是耐药较少的方案；严重感染选择第三代头孢菌素+喹诺酮类+灭滴灵。
II.8 溶石药物治疗
适应症是胆总管结石在1.2cm以下无严重并发症的结石，胆管和肝内广泛性小结石，胆囊泥沙样结石或0.7cm以下的结石。
鹅去氧胆酸(CDCA)或熊去氧胆酸(UDCA)，适应证是<1.5cm的胆固醇结石，结石应透X线，胆囊浓缩和收缩功能好、肝功能良好者。肥胖者用药量大。疗程在6个月以上，一般1-2年，停药后7年内50%复发。CDCA价格较高且有肝损害、腹泻等副作用，较少应用，目前常用UDCAl50mg，每日3次或两药合用，每日各300mg，可减少副作用缩短疗程。
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II.9 体外震波碎石的选择
II.9.1 胆囊结石(中华外科学会胆道外科学组，1991年，威海，山东)
适应证：症状性胆囊结石；口服法胆囊造影显示胆囊功能正常；X线透光阴性(无钙化)；5～25mm单颗或5～15mm的2～5颗结石。
禁忌证：口服法胆囊造影胆囊不显影或显影的位置过高，或有畸形等因素致B超结石定位困难；X线不透光胆囊结石；B超示胆囊萎缩或胆囊壁粗糙增厚>5mm；胆囊急性炎症期；凝血机制障碍；有严重心(特别是带起搏器者)、肺、肝、肾和胃十二指肠溃疡疾病；妊娠期；碎石3次无效。
副反应包括：皮下淤斑、腹部隐痛、胆绞痛、发热、黄疸、胰腺炎、心律失常、休克、胆管炎、转氨酶增高、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血。
II.9.2 胆管结石
, 百拇医药
体外震波碎石可用于治疗残余胆总管结石。由于胆总管嵌顿结石常体积较大，周围缺乏液体介质，难粉碎，需配合括约肌切开、器械取石和利胆等手段清除。
III 病历书写要点
III.1 症状特点
急性胆囊炎多见于中年以后的妇性，经产妇多见，多有胆道疾患史，多见于秋冬之交，起病前常有饮食不当、饱食、脂餐、过劳、受寒和精神因素等。
慢性胆囊炎表现有胆绞痛和慢性消化不良症状，腹部不适位于上腹部，常误认为是胃病。
III.2 体征特点
急性胆囊炎可发现右上腹饱满，呼吸运动受限，右上腹触痛，腹肌紧张，1/3以上可触及肿大胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。有时在右背部肩胛角下第9至第11肋区有皮肤感觉过敏。
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III.3 鉴别诊断
III.3.1 胃、十二指肠溃疡穿孔
有溃疡病史，腹痛发作突然并很快波及全腹，腹壁板状强直；腹腔内有游离气体。小的十二指肠溃疡穿孔或穿孔后很快为网膜包围，形成局限的炎性病灶时，易与急性胆囊炎混淆。
III.3.2 肝脓肿
肝右前叶下方的脓肿可有发热、腹痛、右上腹肿块，肿大的肝脏可能误为胆囊炎性肿块；脓肿穿破时亦类似急性胆囊炎穿孔。
III.3.3 急性阑尾炎
高位急性阑尾炎可有与急性胆囊炎相同的临床表现，但急性胆囊炎多有胆道疾患史。
III.3.4 急性胰腺炎
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常并发于急性胆囊炎及胆管炎，疼痛持续，范围广泛并偏向腹部左侧，压痛范围亦广泛，血尿淀粉酶一般升高。
III.3.5 原发性肝癌
肝右叶下方的肝细胞癌在生长迅速、肿瘤内有出血坏死、肝包膜膨胀或破裂出血时，可能误作急性胆囊炎。
III.3.6 其他右上腹痛
肾盂肾炎、右侧胸膜炎、右肺炎亦可表现右上腹痛。
IV 外科手术的相关问题
IV.1 急性胆囊炎的手术指征
临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，紧张度较大；腹部压痛，腹肌强直，腹膜刺激征明显；内科治疗过程中腹部体征加重；化脓性胆囊炎，有寒战、高热、白细胞计数极高；60岁以上，症状重。
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IV.2 胆囊息肉样变的恶变征象
中年以上女性；位于胆囊颈部；单个结节；直径大于10mm；基底宽；合并胆囊结石。可能为早期的原发性胆囊癌和胆囊腺瘤恶变。而不会恶变的胆固醇性息肉则表现多发、直径小于10mm，体积不迅速增大。
IV.3 胆囊息肉样病变的处理原则
临床有明显症状，或疑为恶性变或有恶变的可能性时决定手术。合并有胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。
无明显临床症状的5mm左右的多发性息肉不需手术，可继续观察。
大小在10mm以下无临床症状的单发性息肉，应定期观察(3个月)，若病变有增大趋向则手术；大小在10mm以上的单发息肉或处于胆囊颈部者，不论有否临床症状，均应手术治疗；疑有早期胆囊癌时也应考虑手术治疗。
腹腔镜胆囊切除或可引起胆囊癌种植扩散。, 百拇医药
I.1 命名与定义
胆石病(cholelithiasis)是指发生于胆道系统任何部位和不同病理状况下的结石病，包括肝内胆管、胆囊、胆总管内的结石，也包括由胆道的病变，如胆总管囊状扩张、肝内胆管囊状扩张时并发的结石，在西方，由于原发于胆管系统的结石非常少见，胆石病一般指原发在胆囊的结石。根据结石部位，国内的胆石病又分为胆囊结石(gallbladder stone)、肝内胆管结石(intrahepatic bile duct stone)原发性胆(总)管结石(primary bile duct stone)、胆囊结石下降而来的继发性胆总管结石(secondary common bile duct stone)胆管囊肿合并结石(stones complicating biliary cyst)。
I.2 症状性胆囊结石
, 百拇医药
由于很少胆囊结石是毫无症状的，在病人知道自己有胆石病后更是如此，因此不将上腹不适和无痛性消化不良作为症状性胆囊结石的表现。症状性肿囊结石指有胆绞痛、急性胆囊炎、胆管梗阻、胰腺炎者。
I.3 目前对胆结石成因的认识
大肠杆菌等细菌分泌b-葡萄糖醛酸酶，增加游离胆红素，进而增加胆红素钙结石；细菌分泌磷脂酶，降解卵磷脂形成软脂酸，进而形成软脂酸钙；寄生虫感染引起肝内胆管壁增厚、胆管粘膜上皮增生、胆管局部免疫反应，虫体和虫卵及免疫复合物可形成结石核心。
先天性异常如反常的交通支或肝内胆管扩张导致胆汁淤滞或不能排空，对胆石的形成有协同作用。
与遗传有关的脂代谢异常、肝脏低密度脂蛋白受体基因的多态性、载脂蛋白B基因XbaI位点的多态性、载脂蛋白E基因的多态性、胆固醇-7a-羟化酶基因的多态性以及胆囊平滑肌上的收缩素受体基因的表达等均可能与胆囊胆固醇结石有关。
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胆囊结石患者的ApoBX+等位基因有增高血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的特点，可能是胆固醇结石形成的易感染基因，分泌性低分子量磷脂酶A2及其特异性受体可能通过产生慢性增殖性胆管炎而形成肝内结石。
I.4 低蛋白饮食与胆红素结石
低蛋白饮食使胆汁中葡萄糖内酯降低，b-葡萄糖醛酸酶增加，结合胆红素分解为游离胆红素增多，胆红素钙形成增多；胆管上皮再生能力差，胆管狭窄和胆道感染增多；改变了胆汁中甘氨酸结石型胆汁酸和牛磺酸结石胆汁酸的比值，降低了胆液中zata电位；改变了胆液中糖蛋白的性质。
II医嘱处理
II.1 一般检查
肝功检查可能出现胆红素及转氨酶的升高。
, http://www.100md.com II.2 器械检查
II.2.1 腹部B超
首选检查手段。
II.2.2 CT检查
也是很好的非侵入性检查方法。
II.2.3 X线平片检查
不作为临床诊断的要求。可发现含钙高的结石影像，肿大的胆囊以及胆囊下方小肠的扩张、充气等反射性肠淤积征；右侧腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高；右侧胸膜反应性积液或右下肺盘状肺不张等间接征象。
II.3 急性胆囊炎的内科治疗指征
初次发作，症状较轻，年轻；内科治疗病情迅速缓解；临床症状不典型；发病3天以上，无紧急手术指征，内科治疗有缓解。
, http://www.100md.com
II.4 一般处理
梗阻性黄疸引起的皮肤瘙痒可用炉甘石洗剂。消胆胺，6.6-10g/d起，30g/d维持，长期用应补充脂溶性维生素。
II.5 增进胆汁排泌
硫酸镁可以松驰Oddi’s括约肌，排出滞留胆汁。50%硫酸镁，10ml，tid。主要用于症状缓解期，应持续数周。
II.6 消除胆绞痛
硝酸甘油片，0.6mg，q4h；阿托品0.5mg，q4h，im；或加用非那根25mg，im；杜冷丁可与阿托品合用，应注意观察病情；消炎痛或可有效；吗啡勿用。
II.7 高胆汁浓度的抗菌素
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青霉素类中氨苄青霉素仅0.1%从胆汁排出，但活性较高，氧哌嗪青霉素胆汁浓度均高；氨基糖甙类抗生素中胆汁浓度最高的丁胺卡那霉素为血清浓度的44%；胆汁浓度均较高；灭滴灵和喹诺酮类胆汁浓度均高；大环内酯类抗生素中红霉素、螺旋霉素，头孢菌素类中头孢哌酮及头孢三嗪的胆汁浓度均很高，头孢他定为血清浓度的50%。
抗菌素方案可以选择青霉素类+丁胺卡那霉素+灭滴灵，对年老、梗阻性黄疸明显者，可用君刻单代替抗菌谱相似的丁卡，以减少耳、肾毒性；喹诺酮类+灭滴灵是耐药较少的方案；严重感染选择第三代头孢菌素+喹诺酮类+灭滴灵。
II.8 溶石药物治疗
适应症是胆总管结石在1.2cm以下无严重并发症的结石，胆管和肝内广泛性小结石，胆囊泥沙样结石或0.7cm以下的结石。
鹅去氧胆酸(CDCA)或熊去氧胆酸(UDCA)，适应证是<1.5cm的胆固醇结石，结石应透X线，胆囊浓缩和收缩功能好、肝功能良好者。肥胖者用药量大。疗程在6个月以上，一般1-2年，停药后7年内50%复发。CDCA价格较高且有肝损害、腹泻等副作用，较少应用，目前常用UDCAl50mg，每日3次或两药合用，每日各300mg，可减少副作用缩短疗程。
, 百拇医药
II.9 体外震波碎石的选择
II.9.1 胆囊结石(中华外科学会胆道外科学组，1991年，威海，山东)
适应证：症状性胆囊结石；口服法胆囊造影显示胆囊功能正常；X线透光阴性(无钙化)；5～25mm单颗或5～15mm的2～5颗结石。
禁忌证：口服法胆囊造影胆囊不显影或显影的位置过高，或有畸形等因素致B超结石定位困难；X线不透光胆囊结石；B超示胆囊萎缩或胆囊壁粗糙增厚>5mm；胆囊急性炎症期；凝血机制障碍；有严重心(特别是带起搏器者)、肺、肝、肾和胃十二指肠溃疡疾病；妊娠期；碎石3次无效。
副反应包括：皮下淤斑、腹部隐痛、胆绞痛、发热、黄疸、胰腺炎、心律失常、休克、胆管炎、转氨酶增高、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血。
II.9.2 胆管结石
, 百拇医药
体外震波碎石可用于治疗残余胆总管结石。由于胆总管嵌顿结石常体积较大，周围缺乏液体介质，难粉碎，需配合括约肌切开、器械取石和利胆等手段清除。
III 病历书写要点
III.1 症状特点
急性胆囊炎多见于中年以后的妇性，经产妇多见，多有胆道疾患史，多见于秋冬之交，起病前常有饮食不当、饱食、脂餐、过劳、受寒和精神因素等。
慢性胆囊炎表现有胆绞痛和慢性消化不良症状，腹部不适位于上腹部，常误认为是胃病。
III.2 体征特点
急性胆囊炎可发现右上腹饱满，呼吸运动受限，右上腹触痛，腹肌紧张，1/3以上可触及肿大胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。有时在右背部肩胛角下第9至第11肋区有皮肤感觉过敏。
, http://www.100md.com
III.3 鉴别诊断
III.3.1 胃、十二指肠溃疡穿孔
有溃疡病史，腹痛发作突然并很快波及全腹，腹壁板状强直；腹腔内有游离气体。小的十二指肠溃疡穿孔或穿孔后很快为网膜包围，形成局限的炎性病灶时，易与急性胆囊炎混淆。
III.3.2 肝脓肿
肝右前叶下方的脓肿可有发热、腹痛、右上腹肿块，肿大的肝脏可能误为胆囊炎性肿块；脓肿穿破时亦类似急性胆囊炎穿孔。
III.3.3 急性阑尾炎
高位急性阑尾炎可有与急性胆囊炎相同的临床表现，但急性胆囊炎多有胆道疾患史。
III.3.4 急性胰腺炎
, 百拇医药
常并发于急性胆囊炎及胆管炎，疼痛持续，范围广泛并偏向腹部左侧，压痛范围亦广泛，血尿淀粉酶一般升高。
III.3.5 原发性肝癌
肝右叶下方的肝细胞癌在生长迅速、肿瘤内有出血坏死、肝包膜膨胀或破裂出血时，可能误作急性胆囊炎。
III.3.6 其他右上腹痛
肾盂肾炎、右侧胸膜炎、右肺炎亦可表现右上腹痛。
IV 外科手术的相关问题
IV.1 急性胆囊炎的手术指征
临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，紧张度较大；腹部压痛，腹肌强直，腹膜刺激征明显；内科治疗过程中腹部体征加重；化脓性胆囊炎，有寒战、高热、白细胞计数极高；60岁以上，症状重。
, http://www.100md.com
IV.2 胆囊息肉样变的恶变征象
中年以上女性；位于胆囊颈部；单个结节；直径大于10mm；基底宽；合并胆囊结石。可能为早期的原发性胆囊癌和胆囊腺瘤恶变。而不会恶变的胆固醇性息肉则表现多发、直径小于10mm，体积不迅速增大。
IV.3 胆囊息肉样病变的处理原则
临床有明显症状，或疑为恶性变或有恶变的可能性时决定手术。合并有胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。
无明显临床症状的5mm左右的多发性息肉不需手术，可继续观察。
大小在10mm以下无临床症状的单发性息肉，应定期观察(3个月)，若病变有增大趋向则手术；大小在10mm以上的单发息肉或处于胆囊颈部者，不论有否临床症状，均应手术治疗；疑有早期胆囊癌时也应考虑手术治疗。
腹腔镜胆囊切除或可引起胆囊癌种植扩散。, 百拇医药