40例胆石症合并胆系感染治疗观察
胆石症并胆系感染是腹部外科常见病之一，在诊断和处理中比较复杂，处理不当有时会造成严重后果。我院近年来收治40例胆石症合并胆系感染经采用中西医两法治疗，均痊愈出院，现将治疗情况作一简要介绍并略加讨论。
1 临床资料
我科收治的40例患者中，男性17例，女性23例，年龄20岁～30岁者8例，31岁～40岁者11例，40岁～50岁者5例，50岁以上16例。40例中有急性胆石症胆囊炎12例，慢性胆结石胆囊炎24例，急性阻塞性化脓性胆管炎3例，肝内胆管结石及蛔虫3例。
2.治疗方法
2.1 采用非手术疗法，即日服排石汤加电针。
2.1.1 方剂
根据中医辩证，采用舒肝理气，清热利胆，通里排石的方法，方用柴胡10 g，茵阵30 g，金钱草30 g，郁金10 g，广木香10 g，黄芩10 g，枳壳12 g，大黄10 g(后下)，芒硝10 g(冲服)，每日1剂～2剂，早晚分服，随症加减，如：气滞痛重者加川楝子10 g，元胡10 g，广木香加至30 g；胃热甚者加双花、连翘、板兰根各30 g；湿热发黄加栀子10 g，茵陈加至30 g～60 g；恶心呕吐加代赭石30 g，竹茹10 g；腹胀加厚朴10 g，枳实10 g，食欲不振加陈皮、寇仁、焦曲麦各10 g。
2.1.2 针刺穴位
主穴胆囊穴，胆俞穴，配穴为至阳、悬钟、内关、中脘，每日针刺以主穴为主，根据情况选配穴1个～2个，每次通电30 min，每日1次～2次。
2.2 在中药常规排石疗法基础上加总攻，方剂及总攻方案是根据遵义医学院的方法，其原理是先利胆，促使Oddi括约肌收缩，以引起暂时性的“胆道高压”，然后使括约肌松弛，胆囊收缩，以造成胆汁冲击性的排放，以利于胆管内结石的排出。
方剂：枳壳10 g、木香10 g，元胡15 g，栀子12 g，虎杖30 g，金钱草30 g，大黄15 g(后下)。表1 总攻排石方案时间 (略)
2.3 综合疗法
根据病人的不同情况，在治疗上个体化，适当的选用抗生素、补液、纠正水电解质平衡失调，全身支持疗法，以及手术治疗。在40例患者中，共行手术19例占48%。胆道造口术1例，单纯胆囊切除术5例，胆囊切除加胆总管探查术8例，胆囊切除胆总管十二指肠吻合术1例，胆总管探查十二指肠Oddi括约肌切开成形术1例，胆囊切除加胆总管空肠Roux-Y吻合术1例，胆囊切除加胆总管探查左右肝管取蛔虫2例。
3 疗效观察
40例胆石症合并胆系感染患者，应用中药排石治疗者25例，21例服中药后排石，4例中转手术。
一般总攻后在24 h内排便次数增多，2 d～3 d之内出现排石现象，病人先有腹痛加重，随后突然缓解，体温下降，黄疸减轻或消退。例，患者，男46岁，近两年反复发作右上腹剧痛4次，B型超声波检查两次，诊断为胆管结石，经用排石汤加总攻治疗后腹痛稍加重，6 h后突然缓解，2周后B型超声波复查，胆管结石消失。
排石过程中，若病情继续加重，应中转手术治疗。例，患者，经中药排石效果不好，腹痛持续不止，体温升高，脉搏加快，血压下降，黄疸加重，中转手术治疗，术中见左右肝管及胆总管各有蛔虫堵塞。
合并严重并发症，中毒性休克。例，患者，男48岁，诊断急性梗阻性化脓性胆管炎，常规排石及综合治疗无效，病情恶化，中转手术引流解除梗阻，术中见胆汁性肝硬化，多发性结石，死蛔虫阻塞，术后病愈出院。
胆囊内多发性结石及结石较大者，排石可能无效，应及时中转手术。例，患者，女45岁，诊断胆囊炎、胆石症，服中药无效，后转手术治疗，术中见胆囊与周围组织粘连，胆囊壁增厚，内有结石130块，褐色结石直径1 cm。
4 讨论
4.1 中药排石问题
中医中药治疗胆石病的经验十分丰富，它具有改善胆道功能，控制感染，利胆排石等多种作用。胆管结石具有一定的自然排石率，大约为12%，若再加上治疗措施，则排石率自然可以提高，据有关报道排石率可达60%～80%，排净率在30%～40%之间。我们认为对原发性肝胆管泥沙样结石，胆总管结石直径小于1 cm只要胆总管下段无狭窄者、术后胆管残余结石及肝胆管广泛小结石等，一般中药排石阳性率高，效果较为理想。
4.2 手术时机问题
对于胆道结石并胆系感染的手术时机，历来就有不同的主张，有的认为急性期得到控制后，择期手术较稳妥，危险性小，死亡率低，并且胆系感染情况复杂，部分患者急症手术往往得不到妥善处理，有的则强调急性期手术的必要性，因有部分胆石症胆系感染来势较猛，发展较快，如不及时手术，势必产生严重后果。我们认为手术时机应根据胆道伴随病变的不同情况来选定，如伴肝胆管狭窄者，胆囊内多发结石或单个大结石，胆囊收缩功能差，有并发症如中毒性休克、肝脓肿、败血症、胆道胆囊穿孔、腹膜炎、肝胆肿瘤等均应早期手术。
4.3 胆管结石手术引流问题
对于单纯性胆囊炎和胆管内泥沙样结石，作胆囊切除或加胆总管探查引流，一般可解决问题，但对胆管内有泥沙样结石合并Oddi括约肌狭窄和肝外胆管的损伤，坏死、穿孔等患者作胆囊切除，胆总管引流往往不能解决问题。有的T型管尚未拔除，胆总管内又复发结石。因此，外科学者们采取各种手术方法如胆总管十二指肠吻合Oddi括约肌成形。胆管空肠Rux-Y吻合，间置空肠胆管十二指肠吻合术等，但前二种常有术后逆行感染的危险，故以间置空肠胆管十二指肠吻合为佳，该术式的主要优点是可避免肠胆逆流引起的胆管炎，可保持正常的胃肠消化吸收功能，可维持胃肠道正常的酸碱度和防止术后发生溃疡病，因而是一种定型手术。
5 小结
胆道结石治疗的关键是要掌握好各类方法的适应证。要根据患者的周身情况，发病原因以及结石的位置、大小、伴随的病变等，进行合理的选择，有时还需要几种治疗方法的综合使用才能提高治疗效果。
(夏县中医院，山西 夏县 044400), http://www.100md.com(吴海锋)
1 临床资料
我科收治的40例患者中，男性17例，女性23例，年龄20岁～30岁者8例，31岁～40岁者11例，40岁～50岁者5例，50岁以上16例。40例中有急性胆石症胆囊炎12例，慢性胆结石胆囊炎24例，急性阻塞性化脓性胆管炎3例，肝内胆管结石及蛔虫3例。
2.治疗方法
2.1 采用非手术疗法，即日服排石汤加电针。
2.1.1 方剂
根据中医辩证，采用舒肝理气，清热利胆，通里排石的方法，方用柴胡10 g，茵阵30 g，金钱草30 g，郁金10 g，广木香10 g，黄芩10 g，枳壳12 g，大黄10 g(后下)，芒硝10 g(冲服)，每日1剂～2剂，早晚分服，随症加减，如：气滞痛重者加川楝子10 g，元胡10 g，广木香加至30 g；胃热甚者加双花、连翘、板兰根各30 g；湿热发黄加栀子10 g，茵陈加至30 g～60 g；恶心呕吐加代赭石30 g，竹茹10 g；腹胀加厚朴10 g，枳实10 g，食欲不振加陈皮、寇仁、焦曲麦各10 g。
2.1.2 针刺穴位
主穴胆囊穴，胆俞穴，配穴为至阳、悬钟、内关、中脘，每日针刺以主穴为主，根据情况选配穴1个～2个，每次通电30 min，每日1次～2次。
2.2 在中药常规排石疗法基础上加总攻，方剂及总攻方案是根据遵义医学院的方法，其原理是先利胆，促使Oddi括约肌收缩，以引起暂时性的“胆道高压”，然后使括约肌松弛，胆囊收缩，以造成胆汁冲击性的排放，以利于胆管内结石的排出。
方剂：枳壳10 g、木香10 g，元胡15 g，栀子12 g，虎杖30 g，金钱草30 g，大黄15 g(后下)。表1 总攻排石方案时间 (略)
2.3 综合疗法
根据病人的不同情况，在治疗上个体化，适当的选用抗生素、补液、纠正水电解质平衡失调，全身支持疗法，以及手术治疗。在40例患者中，共行手术19例占48%。胆道造口术1例，单纯胆囊切除术5例，胆囊切除加胆总管探查术8例，胆囊切除胆总管十二指肠吻合术1例，胆总管探查十二指肠Oddi括约肌切开成形术1例，胆囊切除加胆总管空肠Roux-Y吻合术1例，胆囊切除加胆总管探查左右肝管取蛔虫2例。
3 疗效观察
40例胆石症合并胆系感染患者，应用中药排石治疗者25例，21例服中药后排石，4例中转手术。
一般总攻后在24 h内排便次数增多，2 d～3 d之内出现排石现象，病人先有腹痛加重，随后突然缓解，体温下降，黄疸减轻或消退。例，患者，男46岁，近两年反复发作右上腹剧痛4次，B型超声波检查两次，诊断为胆管结石，经用排石汤加总攻治疗后腹痛稍加重，6 h后突然缓解，2周后B型超声波复查，胆管结石消失。
排石过程中，若病情继续加重，应中转手术治疗。例，患者，经中药排石效果不好，腹痛持续不止，体温升高，脉搏加快，血压下降，黄疸加重，中转手术治疗，术中见左右肝管及胆总管各有蛔虫堵塞。
合并严重并发症，中毒性休克。例，患者，男48岁，诊断急性梗阻性化脓性胆管炎，常规排石及综合治疗无效，病情恶化，中转手术引流解除梗阻，术中见胆汁性肝硬化，多发性结石，死蛔虫阻塞，术后病愈出院。
胆囊内多发性结石及结石较大者，排石可能无效，应及时中转手术。例，患者，女45岁，诊断胆囊炎、胆石症，服中药无效，后转手术治疗，术中见胆囊与周围组织粘连，胆囊壁增厚，内有结石130块，褐色结石直径1 cm。
4 讨论
4.1 中药排石问题
中医中药治疗胆石病的经验十分丰富，它具有改善胆道功能，控制感染，利胆排石等多种作用。胆管结石具有一定的自然排石率，大约为12%，若再加上治疗措施，则排石率自然可以提高，据有关报道排石率可达60%～80%，排净率在30%～40%之间。我们认为对原发性肝胆管泥沙样结石，胆总管结石直径小于1 cm只要胆总管下段无狭窄者、术后胆管残余结石及肝胆管广泛小结石等，一般中药排石阳性率高，效果较为理想。
4.2 手术时机问题
对于胆道结石并胆系感染的手术时机，历来就有不同的主张，有的认为急性期得到控制后，择期手术较稳妥，危险性小，死亡率低，并且胆系感染情况复杂，部分患者急症手术往往得不到妥善处理，有的则强调急性期手术的必要性，因有部分胆石症胆系感染来势较猛，发展较快，如不及时手术，势必产生严重后果。我们认为手术时机应根据胆道伴随病变的不同情况来选定，如伴肝胆管狭窄者，胆囊内多发结石或单个大结石，胆囊收缩功能差，有并发症如中毒性休克、肝脓肿、败血症、胆道胆囊穿孔、腹膜炎、肝胆肿瘤等均应早期手术。
4.3 胆管结石手术引流问题
对于单纯性胆囊炎和胆管内泥沙样结石，作胆囊切除或加胆总管探查引流，一般可解决问题，但对胆管内有泥沙样结石合并Oddi括约肌狭窄和肝外胆管的损伤，坏死、穿孔等患者作胆囊切除，胆总管引流往往不能解决问题。有的T型管尚未拔除，胆总管内又复发结石。因此，外科学者们采取各种手术方法如胆总管十二指肠吻合Oddi括约肌成形。胆管空肠Rux-Y吻合，间置空肠胆管十二指肠吻合术等，但前二种常有术后逆行感染的危险，故以间置空肠胆管十二指肠吻合为佳，该术式的主要优点是可避免肠胆逆流引起的胆管炎，可保持正常的胃肠消化吸收功能，可维持胃肠道正常的酸碱度和防止术后发生溃疡病，因而是一种定型手术。
5 小结
胆道结石治疗的关键是要掌握好各类方法的适应证。要根据患者的周身情况，发病原因以及结石的位置、大小、伴随的病变等，进行合理的选择，有时还需要几种治疗方法的综合使用才能提高治疗效果。
(夏县中医院，山西 夏县 044400), http://www.100md.com(吴海锋)