血液透析治疗中患者血压的观察与护理
[摘 要] 目的：通过观察血液透析治疗中患者的血压变化，探讨有效的护理措施。方法：随机选择一年中73例患者，观察347次血液透析治疗前后的血压变化，探讨患者水钠潴留使体重增加与血压的相关性。结果：透析治疗前高血压患者占总数的83.56%，与水、钠大量潴留、体重增加超过干体重5%以上成正相关。透析后高血压患者占总数57.53%，与血浆胶体渗透压增高，肾素分泌增加，活性增强，内皮素分泌过多等有关。发生低血压例次占总例次的7.49%，与脱水量过多，超过机体耐受能力有关。结论：在血液透析患者中对高血压患者的护理，指导其体重增长控制在干体重3%～5%，并加强药物调控，限制水、钠摄入，对高血压监控有一定意义，对低血压患者，精确计算脱水量，可减少心血管的并发症，防止低血压的发生。
[关键词] 血液透析；血压；护理
血液透析治疗是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。而在治疗中，对患者血压的观察是最为重要的，它不仅是重要的生命体征之一，而且直接反映患者对血液透析治疗的耐受程度和体液平衡状况。因此，密切观察，及时总结，对掌握病情，有效地进行治疗指导外，以及预防并发症的发生都具有重要的意义。本文将2005年3月至2006年3月73例患者347次血液透析治疗中的血压变化进行分析。
1 资料与方法
1.1 观察对象
一年中透析患者随机选择73例，男47例，女26例，年龄18岁～78岁，平均年龄48岁。原发病为肾小球肾炎59例，糖尿病肾病6例，肾小动脉硬化3例，多囊肾2例，肾盂肾炎2例，药物性肾病1例。
1.2 方法
均采用德国产费森尤斯4008B或4008S血透机，F6或H1280透析器，河北紫微山制药厂生产的透析粉，透析4.5 h/次，血流量200 ml/min～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。根据1999年WHO将高血压定为：在未服用降压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg为高血压[1]。观察分析患者血液透析治疗前后血压变化与体重增长的相关性，评估患者体液平衡状态。
2 结果
血液透析前73例患者中，血压≥140/90 mmHg61例，占总数83.56%；经过血液透析治疗4.5 h后，血压≥140/90 mmHg42例，占总数57.53%。
2.2 患者体重增加对血压的影响
2.2.1 透析治疗前
体重增加控制在干体重的3%～5%者19例，仅占总数26.03%，其中收缩压≥140 mmHg者15例，占高血压例数的24.59%；体重增加大于干体重5%以上者43例，占总数58.90%，其中收缩压≥140 mmHg者37例，占高血压例数的60.66%；体重增加低于干体重的3%以下者11例，占总数的15.07%；其中收缩压≥140 mmHg者9例，占高血压例数的14.75%。可见透析前体重增加超过干体重5%以上者，高血压例数所占百分比最大。
2.2.2 经过4.5 h血液透析治疗后
血压有不同程度下降或上升，而血压变化幅度在20 mmHg之内的体重增加在干体重3%～5%的有15例，占其人数78.95%，超过干体重5%的有27例，占其人数62.79%，低于干体重3%的有5例，占其人数55.56%。可见体重增加控制在干体重3%～5%对血压变化幅度影响最小。
2.3 透析情况
在347次血液透析治疗中，血压<90/60 mmHg26例次，占总例次的7.49%，脱水量超过干体重5%以上的23例次，占低血压总例次88.46%。而低血压的发生在第3、第4小时的有18例次，发生率为69.23%，提示我们：脱水量超过干体重5%以上，更容易发生低血压；经过2 h治疗后，对患者的血压观察尤为重要。
3 讨论
3.1 指导血液透析患者控制体重和血压 由于肾脏功能衰竭，不同程度的水、电解质及代谢产物在体内潴留，造成患者体重的显著增加。这种体重的增多是以细胞外液为主，不仅血容量增高而组织间液的增加更为明显，表现为血压增高，心脏负荷加重，外周水肿。为了预防并发症的发生，我们把患者的体重增加量限定为不超过自身干体重的3%～5%，并限制钠盐摄入量。从观察中发现体重增加超过干体重5%的43例患者中高血压37例，占高血压总例数的60.66%，可见体重增加，水、钠大量潴留与高血压成正相关。因此，加强对血液透析患者药物调控及生活指导，限制水、钠摄入量，充分透析，对高血压的监控有一定意义。
3.2 对透析中高血压的观察和护理
3.2.1 经过透析治疗和脱水，血压有不同程度下降的51例，占总例数69.86%。可见高血压与清除体内水、钠潴留、尿毒素物质及肾病相关因素有关。高血压是造成动脉粥样硬化、心力衰竭的重要诱因，也是导致透析患者死亡及其他致死性心脑血管并发症的危险因素[2]。因此，我们对透析患者高血压观察与护理要高度重视。对于开始治疗时的高血压患者，不要盲目过早使用降压药，因为此类患者的高血压与水、钠潴留、血容量增多、贫血等密切相关，随着透析脱水的开始会逐渐下降。过早使用降压药会使患者对后来的透析治疗无法耐受，尤其是体重增加大于干体重5%以上，水钠大量潴留、不充分透析者，由于血压的降低而不能耐受大量脱水，使水分在体内再度潴留，形成恶性循环。我们必须告知此类患者在血液透析治疗的当日，最好不要口服降压药。
3.2.2 经过4.5 h的清除毒素与脱水后血压在原有的基础上有不同程度升高者22例，占总例数30.14%，可能与透析治疗后血容量减少、血浆胶体渗透压升高、肾素分泌增加，活性增强，部分不被透析膜所清除的血液中的血管紧张物质、尿毒素物质的积蓄、体内降压药被透出，引起高血压反跳、内皮素分泌过多、透析液钠浓度偏高等因素有关[3]。可见，血容量增高不是透析患者发生高血压原因的唯一解释。因此对于透析治疗过程中经过2 h的清除毒素和脱水，血压非但未降反而升高患者，体重增重小于干体重5%，外周水肿较轻而血压较高，并且透析1 h后血压仍无下降趋势的患者，要及时报告医师给予降压处理；对于恶性高血压患者，应密切观察生命体征、意识状况，每15 min～30 min测生命体征一次，加强对患者主诉的关注，防止脑血管意外的发生。
3.3 对于透析中发生低血压的观察与护理
3.3.1 精确计算脱水量
在观察中发生低血压的26例次中，脱水量超过干体重6%以上者16例次，占低血压总例次61.54%。在大量脱水情况下，因水分的丢失使有效血容量不足，心排出量降低，在机体代偿情况下全身毛细血管收缩以加速血液的回流，增加心输出量，同时由于血浆胶体渗透压的增高，加速了组织液的回流以补充血容量。组织液的回流速度为0.25 ml/(min·kg)。因此，在不采取其他措施的情况下，一般透析的脱水速度不应大于1 300 ml/h，超率速度过快会造成血压低下。同时，在大量脱水情况下由于第3小时、第4小时的低血压发生率较高，更应注意密切观察。
3.3.2 对于糖尿病肾病的透析患者
应对透析日胰岛素的使用及进食量要了解清楚，因为透析液是无糖的，避免由于血糖的低下而引起血压的变化。
3.3.3 对于基础血压<90/60 mmHg的透析患者
采用低温透析，文献报道低温35℃时，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定[4]。而透析液温度过高，可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心输出量降低，外周血管阻力下降，引起低血压。
3.3.4 有低血压倾向的患者
在透析中提前进餐或尽量避免进餐，因为进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压，同时在脱水情况下第3小时、第4小时低血压发生率本身较高，若在此时进餐，更增加了低血压的发生。
3.3.5 鼓励低血压透析患者
加强营养，特别是蛋白质的摄入，保证优质的生活质量，提高机体对透析治疗的耐受性，严格控制水、钠摄入量，少量多次脱水，达到充分透析的目的。
血液透析患者在治疗中血压的变化应引起我们足够的重视，血压过高，加上透析中使用肝素而增加脑出血的危险性，而血压过低又会使患者对透析治疗无法耐受，甚至出现心肌供血不全。如果我们能密切观察并及时处理，有些情况还是可以避免的。
参考文献：
[1]曾开淇.高血压的概念、分级及测量[J].中国临床医生，2002，23(10)：23.
[2]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：433.
[3]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1998：82.
[4]张彩风，张婷.3种透析模式预防血液透析中低血压的临床效果研究[J].实用护理杂志，2003，19(4)：1112.
(运城市中心医院，山西 运城 044000), http://www.100md.com(梁民娟)
[关键词] 血液透析；血压；护理
血液透析治疗是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。而在治疗中，对患者血压的观察是最为重要的，它不仅是重要的生命体征之一，而且直接反映患者对血液透析治疗的耐受程度和体液平衡状况。因此，密切观察，及时总结，对掌握病情，有效地进行治疗指导外，以及预防并发症的发生都具有重要的意义。本文将2005年3月至2006年3月73例患者347次血液透析治疗中的血压变化进行分析。
1 资料与方法
1.1 观察对象
一年中透析患者随机选择73例，男47例，女26例，年龄18岁～78岁，平均年龄48岁。原发病为肾小球肾炎59例，糖尿病肾病6例，肾小动脉硬化3例，多囊肾2例，肾盂肾炎2例，药物性肾病1例。
1.2 方法
均采用德国产费森尤斯4008B或4008S血透机，F6或H1280透析器，河北紫微山制药厂生产的透析粉，透析4.5 h/次，血流量200 ml/min～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。根据1999年WHO将高血压定为：在未服用降压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg为高血压[1]。观察分析患者血液透析治疗前后血压变化与体重增长的相关性，评估患者体液平衡状态。
2 结果
血液透析前73例患者中，血压≥140/90 mmHg61例，占总数83.56%；经过血液透析治疗4.5 h后，血压≥140/90 mmHg42例，占总数57.53%。
2.2 患者体重增加对血压的影响
2.2.1 透析治疗前
体重增加控制在干体重的3%～5%者19例，仅占总数26.03%，其中收缩压≥140 mmHg者15例，占高血压例数的24.59%；体重增加大于干体重5%以上者43例，占总数58.90%，其中收缩压≥140 mmHg者37例，占高血压例数的60.66%；体重增加低于干体重的3%以下者11例，占总数的15.07%；其中收缩压≥140 mmHg者9例，占高血压例数的14.75%。可见透析前体重增加超过干体重5%以上者，高血压例数所占百分比最大。
2.2.2 经过4.5 h血液透析治疗后
血压有不同程度下降或上升，而血压变化幅度在20 mmHg之内的体重增加在干体重3%～5%的有15例，占其人数78.95%，超过干体重5%的有27例，占其人数62.79%，低于干体重3%的有5例，占其人数55.56%。可见体重增加控制在干体重3%～5%对血压变化幅度影响最小。
2.3 透析情况
在347次血液透析治疗中，血压<90/60 mmHg26例次，占总例次的7.49%，脱水量超过干体重5%以上的23例次，占低血压总例次88.46%。而低血压的发生在第3、第4小时的有18例次，发生率为69.23%，提示我们：脱水量超过干体重5%以上，更容易发生低血压；经过2 h治疗后，对患者的血压观察尤为重要。
3 讨论
3.1 指导血液透析患者控制体重和血压 由于肾脏功能衰竭，不同程度的水、电解质及代谢产物在体内潴留，造成患者体重的显著增加。这种体重的增多是以细胞外液为主，不仅血容量增高而组织间液的增加更为明显，表现为血压增高，心脏负荷加重，外周水肿。为了预防并发症的发生，我们把患者的体重增加量限定为不超过自身干体重的3%～5%，并限制钠盐摄入量。从观察中发现体重增加超过干体重5%的43例患者中高血压37例，占高血压总例数的60.66%，可见体重增加，水、钠大量潴留与高血压成正相关。因此，加强对血液透析患者药物调控及生活指导，限制水、钠摄入量，充分透析，对高血压的监控有一定意义。
3.2 对透析中高血压的观察和护理
3.2.1 经过透析治疗和脱水，血压有不同程度下降的51例，占总例数69.86%。可见高血压与清除体内水、钠潴留、尿毒素物质及肾病相关因素有关。高血压是造成动脉粥样硬化、心力衰竭的重要诱因，也是导致透析患者死亡及其他致死性心脑血管并发症的危险因素[2]。因此，我们对透析患者高血压观察与护理要高度重视。对于开始治疗时的高血压患者，不要盲目过早使用降压药，因为此类患者的高血压与水、钠潴留、血容量增多、贫血等密切相关，随着透析脱水的开始会逐渐下降。过早使用降压药会使患者对后来的透析治疗无法耐受，尤其是体重增加大于干体重5%以上，水钠大量潴留、不充分透析者，由于血压的降低而不能耐受大量脱水，使水分在体内再度潴留，形成恶性循环。我们必须告知此类患者在血液透析治疗的当日，最好不要口服降压药。
3.2.2 经过4.5 h的清除毒素与脱水后血压在原有的基础上有不同程度升高者22例，占总例数30.14%，可能与透析治疗后血容量减少、血浆胶体渗透压升高、肾素分泌增加，活性增强，部分不被透析膜所清除的血液中的血管紧张物质、尿毒素物质的积蓄、体内降压药被透出，引起高血压反跳、内皮素分泌过多、透析液钠浓度偏高等因素有关[3]。可见，血容量增高不是透析患者发生高血压原因的唯一解释。因此对于透析治疗过程中经过2 h的清除毒素和脱水，血压非但未降反而升高患者，体重增重小于干体重5%，外周水肿较轻而血压较高，并且透析1 h后血压仍无下降趋势的患者，要及时报告医师给予降压处理；对于恶性高血压患者，应密切观察生命体征、意识状况，每15 min～30 min测生命体征一次，加强对患者主诉的关注，防止脑血管意外的发生。
3.3 对于透析中发生低血压的观察与护理
3.3.1 精确计算脱水量
在观察中发生低血压的26例次中，脱水量超过干体重6%以上者16例次，占低血压总例次61.54%。在大量脱水情况下，因水分的丢失使有效血容量不足，心排出量降低，在机体代偿情况下全身毛细血管收缩以加速血液的回流，增加心输出量，同时由于血浆胶体渗透压的增高，加速了组织液的回流以补充血容量。组织液的回流速度为0.25 ml/(min·kg)。因此，在不采取其他措施的情况下，一般透析的脱水速度不应大于1 300 ml/h，超率速度过快会造成血压低下。同时，在大量脱水情况下由于第3小时、第4小时的低血压发生率较高，更应注意密切观察。
3.3.2 对于糖尿病肾病的透析患者
应对透析日胰岛素的使用及进食量要了解清楚，因为透析液是无糖的，避免由于血糖的低下而引起血压的变化。
3.3.3 对于基础血压<90/60 mmHg的透析患者
采用低温透析，文献报道低温35℃时，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定[4]。而透析液温度过高，可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心输出量降低，外周血管阻力下降，引起低血压。
3.3.4 有低血压倾向的患者
在透析中提前进餐或尽量避免进餐，因为进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压，同时在脱水情况下第3小时、第4小时低血压发生率本身较高，若在此时进餐，更增加了低血压的发生。
3.3.5 鼓励低血压透析患者
加强营养，特别是蛋白质的摄入，保证优质的生活质量，提高机体对透析治疗的耐受性，严格控制水、钠摄入量，少量多次脱水，达到充分透析的目的。
血液透析患者在治疗中血压的变化应引起我们足够的重视，血压过高，加上透析中使用肝素而增加脑出血的危险性，而血压过低又会使患者对透析治疗无法耐受，甚至出现心肌供血不全。如果我们能密切观察并及时处理，有些情况还是可以避免的。
参考文献：
[1]曾开淇.高血压的概念、分级及测量[J].中国临床医生，2002，23(10)：23.
[2]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：433.
[3]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1998：82.
[4]张彩风，张婷.3种透析模式预防血液透析中低血压的临床效果研究[J].实用护理杂志，2003，19(4)：1112.
(运城市中心医院，山西 运城 044000), http://www.100md.com(梁民娟)