中西药治疗特发性血小板减少性紫癜85例疗效观察
摘要：目的探讨治疗特发性血小板减少性紫癜的理想方法。方法将85例特发性血小板减少性紫癜患者随机分为两组，治疗组采用归脾汤加减结合西药治疗，对照组20例采用标准西药治疗。结果中西医结合治疗组总体疗效(92.3%)明显优于对照组(70%)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论归脾汤加减结合西药治疗特发性血小板减少性紫癜具有疗效确切，副作用低的特点，可作为临床治疗特发性血小板减少性紫癜较为理想的手段之一。
关键词：特发性血小板减少性紫癜； 归脾汤； 中西医结合
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。以皮肤、粘膜或内脏出血、抗血小板抗体出现、单核巨噬细胞系统破坏自身抗体覆盖的血小板、导致外周血小板计数降低、骨髓巨核细胞发育、成熟障碍为特征。西医认为该病是一种因患者体内产生抗血小板自身抗体，致使血小板生存期缩短，破坏过多，数量减少病理特征的自身免疫性疾病。中医则将之归于“血证”范畴。我科在199710~200403间，通过采用归脾汤加减结合西药治疗特发性血小板减少性紫癜65例(治疗组)，与西医治疗20例(对照组)作对比观察，观察其疗效。现总结如下。
1 病例资料
诊断标准：采用198612首届中华血液学会全国血栓与止血学术修订的标准。
所有患者均为住院患者，经临床、外周血象检查、骨髓检查确诊。急性型ITP 23例，慢性型ITP 62例。其中男24例，女61例；发病年龄为8~71岁。平均年龄35岁。全身不明原因紫斑30例；月经过多者19例；鼻、齿龈出血就诊的16例；口腔、舌大片紫斑、血疱又伴头痛、呕吐6例；关节疼痛，便血，腹痛5例。病程最短6个月，最长94个月，平均病程为17个月。治疗组65例，其中44例女性，21例男性，15~30岁者54例，占83%；对照组20例，女性14例，男性6例，年龄在15~30岁。
2 治疗方法
2.1 治疗组治以：益气养血，佐清化湿浊。予归脾汤化裁。根据临床表现辨证施治分为三型：
2.1.1 心脾两虚型治以补益心脾、养血止血。药用归脾汤加减：党参30 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神12 g，远志3 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，桂圆肉10 g，生姜10 g，大枣(去核)4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，赤石脂10 g，草寇6 g。煎服，每日服一剂。
2.1.2 气血两虚型治以益气健脾、养血止血。药用归脾汤加减：太子参45 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神12 g，远志3 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，桂圆肉10 g，炜姜10 g，大枣(去核)10枚，赤小豆30 g，赤石脂10 g。煎服，每日服一剂。
2.1.3 心脾气血俱虚型治以健脾补肾，温中摄血。药用归脾汤加减：太子参45 g，白术10 g，黄芪15 g，当归12 g，茯苓3 g，远志3 g，枣仁15 g，木香10 g，龙眼肉10 g，生姜10 g，大枣(去核)4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g白茅根30 g煎服，每日服一剂。
两个月为1个治疗周期。服中药前仍在服用激素的患者服中药后以每2周5~10 mg递减直至停用。
2.2 对照组采用泼尼松30~60 mg/d,小儿用2 mg/(kg·d)分2~3次口服，等症状好转后逐渐减量停药，同时配合对症支持疗法，以及防治感染，血小板数太低、自发性出血倾向严重者，应用丙种球蛋白或予输注血小板。
两组患者平时均应适当控制活动，避免外伤，起居有常，注意保暖，防止受凉感冒，禁食黑木耳、洋葱、大蒜等能抑制血小板聚集的食物；禁食油腻、辛热炙炒之品；禁止饮酒。停用一切可疑的可使血小板减少的药物，禁用血小板抑制剂药，如阿司匹林等。3个月为1个疗程，两个疗程结束后比较疗效。
3 疗效观察
3.1 疗效标准观察治疗后外周血象、骨髓象变化，结合临床出血情况，确定好转或治愈。其标准参照1991版天津科学技术出版社出版的《血液病诊断及疗效标准》中的标准拟定。
3.1.1 痊愈血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上为基本治愈。维持2年以上无复发者为完全治愈。
3.1.2 显效血小板升至100×109/L或较原来水平上升40×109/L，无或基本无出血症状，持续6个月以上。
3.1.3 有效血小板有所上升，出血改善，持续4周以上。
3.1.4 无效血小板计数或出血症状无改善或恶化。
3.2 治疗结果结果见表1。统计学处理 采用χ2检验。治疗组和对照组的总有效率相比，治疗组明显高于对照组。经统计学处理，两者比较，有显著性差异(P<0.05)。表1 两组临床疗效比较(略)
4 讨论
虽然ITP发病机理的研究已有了很大的进展，但是目前西医尚无根治手段，以肾上腺皮质激素为首选，疗效不佳采用免疫抑制剂，脾切除等常规疗法，因激素的禁忌症和副作用而使很多患者形成激素撤减综合症而不能根治。而免疫抑制剂的毒副作用较大，停药后易复发，易导致骨髓抑制和诱发肿瘤的危险而不能广泛应用。脾切除因是一种创伤性的治疗方法，大部分患者不易接受。近年来，大剂量丙球冲击，血浆置换，D血清治疗，抗CD20单抗，干扰素α，自体造血干细胞移植等新疗法[2]，不断出现，但仍缺乏根本性的治疗措施。均存在局限性，且易复发。
ITP属于中医“衄血”“血证”“发斑”范畴。外感六淫之邪，内伤七情之变是诱发本病急性型的重要原因。气血生化失常，发为血小板减少等种种病变。外邪从阳化热，邪毒与气血相搏，灼伤脉烙，血液外渗，留著于肌肤之间，则发生紫癜[3]。本病急性型以实证为主，而多数病开始发病即为慢性型，多以肝肾脾虚损为其发病基础。而慢性型急性发作则以本虚标实为其特床特点，而临床多见虚实并存。中医治疗方面，急性型多因外感热毒或热伏营血，以致火盛动血，灼伤脉络发病，临床表现为实证，治疗上以清热解毒、凉血止血为大法，还应注意加减施法；慢性型急性发作期则为本虚标实证，本为阴阳两虚，标为复感外邪，虚热动血，迫血妄行，治疗上急则治标，缓则标本兼治，往往需要中西医结合抢救，方可稳定病情。慢性型慢性期治疗应从肝、脾、肾三脏施治为主，特别要注意养肝柔肝[4]。总之，中医治疗ITP改善出血症状明显，无明显毒副作用等特点。虽然中药治疗疗效不如激素疗效快，但比激素疗效稳定，不易复发。但激素对动物实验证明相当于很强的温阳药，长期应用可致机体阴阳失衡，同时可反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，而导致激素撤减时肾上腺皮质功能不能及时恢复，而造成本病的复发和加重，这也是形成激素撤减敏感的主要原因。我们在治疗中发现在应用中药之初，激素常用量较大，在用药中加大滋肾养阴之品的剂量，以阴柔之品解激素阳刚之性，使激素能够顺利撤减；而在用药中后期激素停用蔌用量较小时，加入温阳之品，而使肾上皮质功能顺利恢复。而使中药对本病的疗效大大提高。
总之，在应用中药治疗ITP时，只要以辨证论治为原则辨证施治，用药得当就一定能做到法因证立，方随法施，紧扣病机，取得很好的疗效。
参考文献：
[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1118.
[2]张之南.协和血液病学[M].北京：协和医科大学出版社，2004：628.
[3]治秀华.加减归脾汤治疗原发性血小板减少性紫癜25例[J].辽宁中医杂志，1998，25(11)：532.
[4]张应文.古方“归脾汤”临床应用进展[J].湖南中医药导报，2000，6(3)：22.
(湖北省黄石市中心医院 435000)
作者简介：陈世明(1972)，男(民族)，湖北浠水人，现任湖北省黄石市中心医院血液肿瘤内科主治医师，学士学位，主要从事血液病肿瘤临床工作., 百拇医药(陈世明， 汪玉芳， 刘有平)
关键词：特发性血小板减少性紫癜； 归脾汤； 中西医结合
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。以皮肤、粘膜或内脏出血、抗血小板抗体出现、单核巨噬细胞系统破坏自身抗体覆盖的血小板、导致外周血小板计数降低、骨髓巨核细胞发育、成熟障碍为特征。西医认为该病是一种因患者体内产生抗血小板自身抗体，致使血小板生存期缩短，破坏过多，数量减少病理特征的自身免疫性疾病。中医则将之归于“血证”范畴。我科在199710~200403间，通过采用归脾汤加减结合西药治疗特发性血小板减少性紫癜65例(治疗组)，与西医治疗20例(对照组)作对比观察，观察其疗效。现总结如下。
1 病例资料
诊断标准：采用198612首届中华血液学会全国血栓与止血学术修订的标准。
所有患者均为住院患者，经临床、外周血象检查、骨髓检查确诊。急性型ITP 23例，慢性型ITP 62例。其中男24例，女61例；发病年龄为8~71岁。平均年龄35岁。全身不明原因紫斑30例；月经过多者19例；鼻、齿龈出血就诊的16例；口腔、舌大片紫斑、血疱又伴头痛、呕吐6例；关节疼痛，便血，腹痛5例。病程最短6个月，最长94个月，平均病程为17个月。治疗组65例，其中44例女性，21例男性，15~30岁者54例，占83%；对照组20例，女性14例，男性6例，年龄在15~30岁。
2 治疗方法
2.1 治疗组治以：益气养血，佐清化湿浊。予归脾汤化裁。根据临床表现辨证施治分为三型：
2.1.1 心脾两虚型治以补益心脾、养血止血。药用归脾汤加减：党参30 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神12 g，远志3 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，桂圆肉10 g，生姜10 g，大枣(去核)4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，赤石脂10 g，草寇6 g。煎服，每日服一剂。
2.1.2 气血两虚型治以益气健脾、养血止血。药用归脾汤加减：太子参45 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神12 g，远志3 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，桂圆肉10 g，炜姜10 g，大枣(去核)10枚，赤小豆30 g，赤石脂10 g。煎服，每日服一剂。
2.1.3 心脾气血俱虚型治以健脾补肾，温中摄血。药用归脾汤加减：太子参45 g，白术10 g，黄芪15 g，当归12 g，茯苓3 g，远志3 g，枣仁15 g，木香10 g，龙眼肉10 g，生姜10 g，大枣(去核)4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g白茅根30 g煎服，每日服一剂。
两个月为1个治疗周期。服中药前仍在服用激素的患者服中药后以每2周5~10 mg递减直至停用。
2.2 对照组采用泼尼松30~60 mg/d,小儿用2 mg/(kg·d)分2~3次口服，等症状好转后逐渐减量停药，同时配合对症支持疗法，以及防治感染，血小板数太低、自发性出血倾向严重者，应用丙种球蛋白或予输注血小板。
两组患者平时均应适当控制活动，避免外伤，起居有常，注意保暖，防止受凉感冒，禁食黑木耳、洋葱、大蒜等能抑制血小板聚集的食物；禁食油腻、辛热炙炒之品；禁止饮酒。停用一切可疑的可使血小板减少的药物，禁用血小板抑制剂药，如阿司匹林等。3个月为1个疗程，两个疗程结束后比较疗效。
3 疗效观察
3.1 疗效标准观察治疗后外周血象、骨髓象变化，结合临床出血情况，确定好转或治愈。其标准参照1991版天津科学技术出版社出版的《血液病诊断及疗效标准》中的标准拟定。
3.1.1 痊愈血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上为基本治愈。维持2年以上无复发者为完全治愈。
3.1.2 显效血小板升至100×109/L或较原来水平上升40×109/L，无或基本无出血症状，持续6个月以上。
3.1.3 有效血小板有所上升，出血改善，持续4周以上。
3.1.4 无效血小板计数或出血症状无改善或恶化。
3.2 治疗结果结果见表1。统计学处理 采用χ2检验。治疗组和对照组的总有效率相比，治疗组明显高于对照组。经统计学处理，两者比较，有显著性差异(P<0.05)。表1 两组临床疗效比较(略)
4 讨论
虽然ITP发病机理的研究已有了很大的进展，但是目前西医尚无根治手段，以肾上腺皮质激素为首选，疗效不佳采用免疫抑制剂，脾切除等常规疗法，因激素的禁忌症和副作用而使很多患者形成激素撤减综合症而不能根治。而免疫抑制剂的毒副作用较大，停药后易复发，易导致骨髓抑制和诱发肿瘤的危险而不能广泛应用。脾切除因是一种创伤性的治疗方法，大部分患者不易接受。近年来，大剂量丙球冲击，血浆置换，D血清治疗，抗CD20单抗，干扰素α，自体造血干细胞移植等新疗法[2]，不断出现，但仍缺乏根本性的治疗措施。均存在局限性，且易复发。
ITP属于中医“衄血”“血证”“发斑”范畴。外感六淫之邪，内伤七情之变是诱发本病急性型的重要原因。气血生化失常，发为血小板减少等种种病变。外邪从阳化热，邪毒与气血相搏，灼伤脉烙，血液外渗，留著于肌肤之间，则发生紫癜[3]。本病急性型以实证为主，而多数病开始发病即为慢性型，多以肝肾脾虚损为其发病基础。而慢性型急性发作则以本虚标实为其特床特点，而临床多见虚实并存。中医治疗方面，急性型多因外感热毒或热伏营血，以致火盛动血，灼伤脉络发病，临床表现为实证，治疗上以清热解毒、凉血止血为大法，还应注意加减施法；慢性型急性发作期则为本虚标实证，本为阴阳两虚，标为复感外邪，虚热动血，迫血妄行，治疗上急则治标，缓则标本兼治，往往需要中西医结合抢救，方可稳定病情。慢性型慢性期治疗应从肝、脾、肾三脏施治为主，特别要注意养肝柔肝[4]。总之，中医治疗ITP改善出血症状明显，无明显毒副作用等特点。虽然中药治疗疗效不如激素疗效快，但比激素疗效稳定，不易复发。但激素对动物实验证明相当于很强的温阳药，长期应用可致机体阴阳失衡，同时可反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，而导致激素撤减时肾上腺皮质功能不能及时恢复，而造成本病的复发和加重，这也是形成激素撤减敏感的主要原因。我们在治疗中发现在应用中药之初，激素常用量较大，在用药中加大滋肾养阴之品的剂量，以阴柔之品解激素阳刚之性，使激素能够顺利撤减；而在用药中后期激素停用蔌用量较小时，加入温阳之品，而使肾上皮质功能顺利恢复。而使中药对本病的疗效大大提高。
总之，在应用中药治疗ITP时，只要以辨证论治为原则辨证施治，用药得当就一定能做到法因证立，方随法施，紧扣病机，取得很好的疗效。
参考文献：
[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1118.
[2]张之南.协和血液病学[M].北京：协和医科大学出版社，2004：628.
[3]治秀华.加减归脾汤治疗原发性血小板减少性紫癜25例[J].辽宁中医杂志，1998，25(11)：532.
[4]张应文.古方“归脾汤”临床应用进展[J].湖南中医药导报，2000，6(3)：22.
(湖北省黄石市中心医院 435000)
作者简介：陈世明(1972)，男(民族)，湖北浠水人，现任湖北省黄石市中心医院血液肿瘤内科主治医师，学士学位，主要从事血液病肿瘤临床工作., 百拇医药(陈世明， 汪玉芳， 刘有平)