严重创伤救治的策略——损伤控制性手术
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[关键词]损伤控制性手术；严重创伤；病理生理；适应证损伤控制性手术(damage control operation, DCO)既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO最早由Stone提出，日本在这方面的论述也不少[1]。DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则， 包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。DCO的目的是：救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，为了体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵，目前国内外均采用DCO这一名称。
1严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性
11现代创伤外科特点
111创伤动能巨大及多发伤发生率高随着社会的不断发展，高速公路机动车辆普及，高层、超高层建筑物涌现，高速武器、超高当量炸弹应用于实战中，无论在平时还是战时，创伤动能不断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，杀伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增加，单纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加，事故现场死亡率或阵亡率增加。据统计，战时多发伤的发生率超过18%，甚至高达70%以上。平时严重创伤多由于交通事故、爆炸和高处坠落等所致。美国的一项调查表明，1 678例交通事故伤员中多发伤员占65%。Scalca等报告的一组高空坠落伤中，凡从五层高楼坠下的伤员全部为多发伤。
112严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重严重多发伤，对全身各系统功能产生严重的损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁；到达急诊科时伤员处于生理功能耗竭状态。可表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角[2]，见附图。
附图致命性大出血生理功能耗竭死亡三角(略)
1121代谢性酸中毒持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存，48小时乳酸廓清伤员仅14%生存。
1122低体温由于失血、体液复苏；体腔暴露热量丢失增加；产热功能损害，严重创伤伤员中心温度往往降低。Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明当中心温度从34℃降至32℃ ......
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