非ST段抬高急性心肌梗死早期介入治疗的临床评价
非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)是冠心病急症，发病率较高，合并症多，预后差，约有10%的患者在半年内死亡，另外还有20%的患者院外出现心肌梗死，再次发病或需要血管成形术。多项研究发现非ST段抬高急性冠脉综合征采取早期介入治疗能减少6个月内发生的心肌梗死，中高危急性冠脉综合征患者早期介入治疗优于临床保守治疗[1～3]。本文选择本科回顾性临床资料，旨在评价NSTEMI患者早期行介入治疗的安全性、有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 154例患者均为2002年11月～2005年9月本院住院病例，符合2002年ACC/AHA发布的VA/NSTEMI有关指南的诊断标准[4]：缺血性胸痛≥30min，CK-MB大于正常上限的2倍或肌钙蛋白升高，不伴有ST段抬高。其中男105例，女49例，年龄42～83岁，平均58.6±3.7岁。154例患者根据住院期间的治疗经过分为两组，Ⅰ组为药物保守治疗组76例，Ⅱ组为早期介入治疗组78例。两组均无抗凝禁忌，Ⅱ组无介入治疗禁忌。两组在平均年龄、男女比例、合并症等方面差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 两组住院病例临床资料及合并症
1.2 治疗方法 Ⅰ组病例给予阿司匹林口服0.3g，qd，3天后改为0.15g，qd；氯吡格雷300mg/d顿服，继以75mg/d 6个月以上，低分子肝素钠5000u，腹壁皮下注射，q12h，7～10天。Ⅱ组病例在综合治疗基础上48h内仍有胸痛者行冠脉介入治疗(PCI)。病情稳定者72h后行PCI。两组病例均未应用其他抗缺血药物如硝酸酯类、他汀类、β-阻滞剂、ACEI等。
1.3 观察终点 观察住院期间及6个月内死亡和联合终点发生率情况。
1.4 统计学分析 全部数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较通过t检验或方差分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 Ⅱ组治疗临床资料 78例患者行冠脉造影术，除3例患者行冠脉搭桥术外，75例患者行PCI，其中，单支病例32例，双支病变34例，3支病变9例；前降支病变49支，右冠状动脉病变36支，回旋支病变24支，对角支病变12支，左主干病变6支，均经球囊予扩张完成支架置入术，符合成功标准，无死亡并发症。
2.2 两组病例住院期间干预情况与临床结果 见表2。表2 两组病例住院期间心血管事件发生情况与保守治疗相比，早期介入治疗组再心绞痛发生率(2.7%比18.4%，P<0.01)、心肌梗死发生率(1.3%比6.6%，P<0.01)、死亡率(0比3.9%，P<0.01)、总心脏事件发生率(3.9%比28.9%，P<0.01)差异均有显著性，且住院天数明显缩短。
2.3 两组病例6个月内随访情况 见表3。表3 两组病例6个月内随访心 血管事件发生情况个月内随访期间，保守治疗组因心脏缺血事件再次入院24例(31.6%)；行PCI者10例(13.2%)；死亡6例(7.2%)，其中3例死于恶性心率失常，2例死于心衰，1例死于肾功能衰竭。而早期介入治疗组中因心脏缺血事件再次入院7例(9.3%)，经冠状动脉造影证实6例为支架内再狭窄，有条件再次行PCI 3例(4.0%)；死亡2例(2.7%)；其中1例为心源性猝死，1例死于脑出血。
3 讨论
急性冠脉综合征的主要发病机制为在冠脉固定狭窄的基础上并发粥样斑块的破裂出血、血小板聚集、冠脉血流急剧减少，导致心肌缺血损伤。治疗上及时开通血管，尽快恢复相关血管的血流，对减少透壁心肌梗死、挽救濒死心肌、降低病死率具有重要意义。溶栓治疗在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗中并无益处，机械性治疗即经皮冠脉介入治疗(PCI)能快速有效的达到目的。TACTICS实验[5]研究显示：介入治疗组的6个月复合终点发生率低于药物保守治疗组。本研究显示非ST段抬高急性冠脉综合征行PCI术成功率95%。术后“犯罪”血管残余狭窄轻，住院不良事件少，随访期间无急性血栓形成，合并症轻微。6个月除7例心绞痛再次发作，经冠状动脉造影检查证实6例为支架内再狭窄均合并糖尿病，其他均无临床症状。在PRISC II[6，7]研究中，早期侵入的显著降低1年死亡率和6个月与1年心肌梗死的发生率。总之，非ST段抬高急性冠脉综合征，早期介入治疗创伤小，并发症少，恢复快，但术前、术中、术后联合应用抗血小板、抗凝药物、降脂及抗炎药物至关重要，尤其对糖尿病加强治疗，预防支架内再狭窄，能显著缩短住院天数，减少心脏事件的发生率，降低再血管化治疗，是有效、安全可靠的治疗方法。
【参考文献】
1 霍勇，陈明.急性冠脉综合征的概念演变与治疗策略更新.中华心血管病杂志，2005，33：98-100.
2 Fox KA，Poole-Wilson PA，Henderson RA，et al.Interventional versusconservative treatment for patient with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction:the British Heart Foundation RITA3rangomized trial.Rangomized Interventional Trial or unstable Angina.Lancet，2002，360:743-751.
3 Niemera K，Vikman S.Early invasive therapy of non ST-elevation acutecoronary syndromes-combined with upstream antiplatelet therapy:yes-but how early?Eur Heart J，2003，34:1383-1384.
4 Braunwald E，Antmen EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the manajement of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patietns With Unstable Angina).Circulation，2002，106:1893-1900.
5 Bach RG，Cannon CP，Weintraub WS，et al.The effect of routine，early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Ann Intern Med，2004，141(3):186-105.
6 PRISC ⅡInvestigators.Invasive compared with non-invasive treatment in uastable coronary-artery diseas:RISC Ⅱ prospective randomized multicentre study.Lancet，1999，354:708-715.
7 Wallentin L，Lagerqvist B，Husted S，et al.Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive stra tegy in unstablecoronary disease:the FRISC Ⅱ Investigators.Fast revascularisation during instability in coronary artery disease.Lancet，2000，256:9-16.
作者单位： 271233 山东新泰，新汶矿业集团中心医院心内科
(编辑：石 岚), http://www.100md.com(杨化浩，王恩荣，颜景涛，杨文灿)
1 资料与方法
1.1 一般资料 154例患者均为2002年11月～2005年9月本院住院病例，符合2002年ACC/AHA发布的VA/NSTEMI有关指南的诊断标准[4]：缺血性胸痛≥30min，CK-MB大于正常上限的2倍或肌钙蛋白升高，不伴有ST段抬高。其中男105例，女49例，年龄42～83岁，平均58.6±3.7岁。154例患者根据住院期间的治疗经过分为两组，Ⅰ组为药物保守治疗组76例，Ⅱ组为早期介入治疗组78例。两组均无抗凝禁忌，Ⅱ组无介入治疗禁忌。两组在平均年龄、男女比例、合并症等方面差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 两组住院病例临床资料及合并症
1.2 治疗方法 Ⅰ组病例给予阿司匹林口服0.3g，qd，3天后改为0.15g，qd；氯吡格雷300mg/d顿服，继以75mg/d 6个月以上，低分子肝素钠5000u，腹壁皮下注射，q12h，7～10天。Ⅱ组病例在综合治疗基础上48h内仍有胸痛者行冠脉介入治疗(PCI)。病情稳定者72h后行PCI。两组病例均未应用其他抗缺血药物如硝酸酯类、他汀类、β-阻滞剂、ACEI等。
1.3 观察终点 观察住院期间及6个月内死亡和联合终点发生率情况。
1.4 统计学分析 全部数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较通过t检验或方差分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 Ⅱ组治疗临床资料 78例患者行冠脉造影术，除3例患者行冠脉搭桥术外，75例患者行PCI，其中，单支病例32例，双支病变34例，3支病变9例；前降支病变49支，右冠状动脉病变36支，回旋支病变24支，对角支病变12支，左主干病变6支，均经球囊予扩张完成支架置入术，符合成功标准，无死亡并发症。
2.2 两组病例住院期间干预情况与临床结果 见表2。表2 两组病例住院期间心血管事件发生情况与保守治疗相比，早期介入治疗组再心绞痛发生率(2.7%比18.4%，P<0.01)、心肌梗死发生率(1.3%比6.6%，P<0.01)、死亡率(0比3.9%，P<0.01)、总心脏事件发生率(3.9%比28.9%，P<0.01)差异均有显著性，且住院天数明显缩短。
2.3 两组病例6个月内随访情况 见表3。表3 两组病例6个月内随访心 血管事件发生情况个月内随访期间，保守治疗组因心脏缺血事件再次入院24例(31.6%)；行PCI者10例(13.2%)；死亡6例(7.2%)，其中3例死于恶性心率失常，2例死于心衰，1例死于肾功能衰竭。而早期介入治疗组中因心脏缺血事件再次入院7例(9.3%)，经冠状动脉造影证实6例为支架内再狭窄，有条件再次行PCI 3例(4.0%)；死亡2例(2.7%)；其中1例为心源性猝死，1例死于脑出血。
3 讨论
急性冠脉综合征的主要发病机制为在冠脉固定狭窄的基础上并发粥样斑块的破裂出血、血小板聚集、冠脉血流急剧减少，导致心肌缺血损伤。治疗上及时开通血管，尽快恢复相关血管的血流，对减少透壁心肌梗死、挽救濒死心肌、降低病死率具有重要意义。溶栓治疗在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗中并无益处，机械性治疗即经皮冠脉介入治疗(PCI)能快速有效的达到目的。TACTICS实验[5]研究显示：介入治疗组的6个月复合终点发生率低于药物保守治疗组。本研究显示非ST段抬高急性冠脉综合征行PCI术成功率95%。术后“犯罪”血管残余狭窄轻，住院不良事件少，随访期间无急性血栓形成，合并症轻微。6个月除7例心绞痛再次发作，经冠状动脉造影检查证实6例为支架内再狭窄均合并糖尿病，其他均无临床症状。在PRISC II[6，7]研究中，早期侵入的显著降低1年死亡率和6个月与1年心肌梗死的发生率。总之，非ST段抬高急性冠脉综合征，早期介入治疗创伤小，并发症少，恢复快，但术前、术中、术后联合应用抗血小板、抗凝药物、降脂及抗炎药物至关重要，尤其对糖尿病加强治疗，预防支架内再狭窄，能显著缩短住院天数，减少心脏事件的发生率，降低再血管化治疗，是有效、安全可靠的治疗方法。
【参考文献】
1 霍勇，陈明.急性冠脉综合征的概念演变与治疗策略更新.中华心血管病杂志，2005，33：98-100.
2 Fox KA，Poole-Wilson PA，Henderson RA，et al.Interventional versusconservative treatment for patient with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction:the British Heart Foundation RITA3rangomized trial.Rangomized Interventional Trial or unstable Angina.Lancet，2002，360:743-751.
3 Niemera K，Vikman S.Early invasive therapy of non ST-elevation acutecoronary syndromes-combined with upstream antiplatelet therapy:yes-but how early?Eur Heart J，2003，34:1383-1384.
4 Braunwald E，Antmen EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the manajement of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patietns With Unstable Angina).Circulation，2002，106:1893-1900.
5 Bach RG，Cannon CP，Weintraub WS，et al.The effect of routine，early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Ann Intern Med，2004，141(3):186-105.
6 PRISC ⅡInvestigators.Invasive compared with non-invasive treatment in uastable coronary-artery diseas:RISC Ⅱ prospective randomized multicentre study.Lancet，1999，354:708-715.
7 Wallentin L，Lagerqvist B，Husted S，et al.Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive stra tegy in unstablecoronary disease:the FRISC Ⅱ Investigators.Fast revascularisation during instability in coronary artery disease.Lancet，2000，256:9-16.
作者单位： 271233 山东新泰，新汶矿业集团中心医院心内科
(编辑：石 岚), http://www.100md.com(杨化浩，王恩荣，颜景涛，杨文灿)