游离第二足趾移植一期修复拇指和手指缺损
关键词 手损伤；移植；再造；显微外科
摘要 目的 观察急诊应用游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植，一期修复拇指和手指缺损的临床疗效。方法 对本组67例共83指不同程度拇指、示指和中指的缺损，急诊游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植，通过不同的动脉和静脉吻合方式，重建血液循环，改进骨的内固定方法和肌腱吻合方法，再造拇指和手指。结果 所有再造指均全部成活，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。大部分病例获得随访6个月~5年，再造指外形及功能良好，末梢感觉二点分辩率为5～12mm。供区所植的皮片均成活，感觉和外观令人满意。供足术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能。结论急诊游离第二足趾移植再造拇、手指具成活率高的优点，是值得广泛开展的修复手指缺损的有效方法。
PRIMARY EMERGENCY REPAIR OF THUMB AND FINGER DEFECTS WITH THE FREE SECOND TOE TRANSPLANTATION
Pan Wenze, Gan Qiuen, Meng Xiaojing, et al.
Department of Hand Surgery, Qingxi Hospital ,Dong Guang 523660,China
Key words hand injury; transplantation; reconstruction； microsurgery
Abstract Objective To report the clinical effect of primary repair on thumb and finger defects with the free second toe transplantation. Methods 67 cases (83 fingers) with different degree defects of thumb, index and middle fingers were emergent repaired by the free second toe with foot dorsal skin flap. Blood circulation of the transplanted fingers was reconstructed by different arterial and venous anastomosis ways, the methods of by bony internal fixation and tedeon anastomosis were modified in the reconstruction of thumb and finger. Results All reconstruction thumbs and fingers were survived completely and no tendon broken and bone nonunion happened. The majority of total cases were followed-up for 6 months to 5 years and the results had shown that the reconstructed thumbs and fingers were good in outward appearance, sensory recovery and motor function. Two point discrimination was 5-12 mm. The transplanted skin flaps in donor site of foot were survived evenly, their sensation and external appearance were satisfied. The functions of sensation, walking and weight bearing of donor foot recovered in 2-3 months after operation. Conclusion Primary repair of thumb and finger defects with the free second toe transplantation has advantage of very high successful rate and be proved to have powerfully clinical value.
手指缺损，不可避免地影响手的外观，并丧失一定比例手的功能[1]，因此许多患者有再造的要求。我们1998年3月—2005年7月，游离第二足趾，并根据需要连带切取足背皮瓣，一期移植再造不同程度的拇、手指缺损共67例83指，成活率100%，取得良好的外形及功能恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例共83指，年龄16~40岁，男54例67指，女13例16指。单指51例，其中拇指16指，示指28指，中指7指。双拇指3例6指，拇、示指8例16指，拇、中指3例6指，示、中指2例4指。冲压伤62指，电锯毁损伤9指，动物咬伤1指，热压伤6指，绞扎离断后不可再植5指。依顾玉东的手指缺损分度[1]，拇指33指中 Ⅱ度4指，Ⅲ度21指，Ⅳ度5指，Ⅴ度3指；示指38指中，Ⅱ度3指，Ⅲ度12指，Ⅳ度9指，Ⅴ度14指；中指12指中，Ⅱ度1指，Ⅲ度3指，Ⅳ度5指，Ⅴ度3指。
1.2 手术方法
在臂丛及连续硬膜外麻醉(或腰麻)，上、下肢止血下进行手术。术前对可能吻合足背动脉者，应先探测第一跖背动脉的类型。
1.2.1 受区的准备
对残端进行清创，明确血管、神经、肌腱、指骨及皮肤的情况。对可能要吻合指-趾动脉的，要将指动脉清创至正常段。需要转移的神经、肌腱，应先移至受区。
1.2.2供足的准备
备皮，以肥皂水充分刷洗2～3遍，聚维酮碘消毒，无菌单包扎。
1.2.3 供趾的选择
单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指如需吻合指-趾动脉则取同侧，如需吻合足背动脉的则取对侧，中指依其他指而定。
1.2.4 足趾的切取
单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指取同侧，中指如单指取同侧。根据清创所见，切取足趾，并根据需要联合切取足背皮瓣。参照程国良等[1，2]指导的方法，切取一侧或双侧第二趾，并根据受区情况，需要时连同切取足背皮瓣。切取时要注意尽可能保留多的静脉，如带有足背皮瓣要保留二套动脉，即足背动脉和一侧趾底动脉。神经及屈肌腱多带一些。
1.2.5 支架的重建
我们固定指趾骨方法有5种，即单根克氏针贯穿、交叉克氏针、交叉钢丝及单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定、单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定等。单根克氏针贯穿固定12指，交叉克氏针固定18指，交叉钢丝固定15指，单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定28指，单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定10指。
1.2.6 肌腱的修复
先修复屈指肌腱，调整张力后，再修复伸指肌腱，有的需转移肌腱。近端屈指肌腱应在骨支架建立前，抽出肌腱创口并用针头固定，或以丝线缝扎留牵引线头。参照程国良等[1，2]指导的方法进行修复，其中屈指肌腱以双津下套圈缝合法及Tang法[3]吻合，双津下套圈法52指，Tang法31指，肌腱缝合后局部应用透明质酸钠。
1.2.7 血液循环的建立
参照程国良等[1，2]指导的方法，重建血液循环。其中拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损及手指Ⅱ~Ⅳ度缺损的手指再造，只要条件允许，尽可能以吻合指-趾动脉重建血液循环，动脉的吻合口位于创口处，静脉的吻合口位于创口皮缘近0.5cm处；对于带有足背皮瓣者，则吻合足背动脉-桡动脉加一侧的指-趾动脉，以保证血供，足背动脉-桡动脉吻合位于“鼻咽窝”处，并一同吻合伴行的2条静脉。动静脉吻合比例为1∶2～1∶3。
1.2.8 神经的修复
只要能吻合的神经就要吻合，如果受指无可吻合的神经，则必须进行神经转移，至少修复再造指功能侧的感觉，比如拇指的尺侧、示指和中指的桡侧，转移的神经来自于供指的相对非功能侧，如中、环指的尺侧。如果受指仅能提供一条可吻合的神经，则吻合功能侧。神经的吻合强调无张力吻合，这就是为什么强调切取供趾时尽量多取神经的原因所在。
1.2.9 供足切口的关闭
如果仅取足趾，则供足可直接关闭。如果供趾于跖趾关节处离断，应将关节面的软骨去除。如果趾间韧带已被破坏，要将其修复；关闭切口前要尽可能彻底止血，并放置引流片；如果带取足背皮瓣，则创面需植全厚皮片，并留线打包加压。
1.3 术后处理
所有病例术后均以石膏托固定伤手及供足，回病房后予以绝对卧床、抬高伤手、保温、“三抗”等血管吻合术后常规处理，并禁烟。及时更换敷料，保持伤手及供足干洁。绝对卧床1周，术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，要在有人监护下进行，防止患者出现意外，并密切观察移植体血运变化，一旦出现危象，立即予以相应处理。对于植皮者，术后1周左右拆去加压包，并观察所植皮片情况，进一步处理。
2 结果
本组所有再造的手指均成活。其中2指三角瓣尖端和3指足背皮瓣少许皮缘坏死，予以二期清创缝合后愈合。3指术后发生动脉危象，2指术后发生静脉危象，均予以相应处理后恢复正常。住院时间11～58d，平均34d，随访56指6个月～5年，再造的拇、手指功能恢复较满意，外形及感觉均理想，有12指对末节指腹进行了整形。再造的拇、手指的捏、抓、握、持等均有力，二点分辩率为5～12mm。大部患者于术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能，无因供足不适影响生活、工作而就诊的情况。所有供区所植的皮片均成活，感觉、外观、耐摩擦性能等恢复良好。
3 讨论
自从1966年杨东岳教授成功地开展了第二足趾移植再造拇指以来[1，2，4，5]，采用足趾，尤其是第二足趾移植再造拇、手指的报道很多，成功率很高。随着显微技术队伍的壮大及技术的提高，此项手术已广泛开展，被认为是拇、手指再造的理想方法[1，2，4-6]。急诊拇、手指再造具有不可忽视的优点，顾玉东等[1，5]认为拇、手指再造已由择期手术发展到急诊手术。
急诊拇、手指再造术有以下优点：①充分利用伤指残存组织，减少供区的创伤。②骨折端新鲜，利于愈合。③神经未变性，未形成神经瘤，可达理想的无张力缝合利于感觉功能的恢复。④肌腱无粘连、回缩，肌肉无萎缩，弹性好，关节无挛缩、僵硬等，利于术后功能的恢复。⑤手术一期完成，减少住院日数及多次手术之痛苦，减轻经济负担。我们在进行再造过程中，发现由于是急诊手术，事发突然，医生休息准备不足，当完成清创、切取和清理足趾、固定骨支架、修复肌腱等血管吻合前的工作后，普遍感到体力下降和疲劳，使手术操作(尤其是显微镜下)困难、变慢，而且本手术会造成供足继发的伤残，为保证手术的成活率，主要手术者应参加从清创、供体的切取、移植等过程。所以术者在进行血管吻合时要有良好的体力，合理安排手术者的术间休息时机是十分必要的，在吻合血管前，适当进食一些补充能量的饮食，增强体力，同时放松止血带，休息约10~15min，待体力充分恢复后，再行吻合手术，经过实践，效果良好。
单一克氏针贯穿固定骨折方法，操作简便、省时[1，2，6]，但此方法常难以克服趾体旋转，伤指在骨折未愈时，无法进行功能锻炼。采用交叉克氏针或交叉钢丝或交叉克氏针+交叉钢丝固定，固定可靠并可防止旋转[2]，交叉克氏针操作时易损伤移植趾的血供，且此二种方法难以克服足趾末节的自然跖屈。为此我们对28指以克氏针贯穿+交叉钢丝固定，待术后7~10d左右，移植趾血供稳定、足趾末节跖屈有所改善后，拔去克氏针，即可进行功能锻炼，再造的拇、手指由于有钢丝的牢固固定，骨折可顺利愈合。但要注意，贯穿的克式针其目的是为了纠正足趾末节的自然跖屈，所以其深度仅至骨折的远段即可。可吸收螺钉固定牢固，并可促进骨组织的生长，不需二次手术[7]，但是其价格高。
早期进行功能锻炼，促进再造的拇、手指的功能恢复。有学者[3，8]研究认为，手指的再植与再造术后肌腱的粘连，主要是屈肌腱粘连，粘连在伤后第一周形成，2～3周粘连更加紧密，早期活动可抑制修复的炎症反应,减轻粘连,促进肌腱的愈合。我们术中应用透明质酸钠，延缓和减轻了粘连的形成，1周后拔克氏针，早期进行功能锻炼，有效地减少了粘连的形成及关节的损伤及强直。双津下套圈缝合法及Tang法，有很好的抗张强度[6]，提供了屈肌腱的早期主动活动的条件。
一期急诊再造术中，残端提供了良好的血管吻合断端，指、趾的动、静脉解剖恒定,不受血管解剖变异影响,每趾、指有2条以上供吻合的动脉，提供了多种吻合途径，吻合操作简便，减少供、受体的创伤，缩短了手术时间，术后不影响肢体远端血循环[6，9]。我们认为，只要条件许可，应尽可能地吻合指-趾动、静脉，本组病例中，吻合指-趾动、静脉46指，仅有2指发生动脉危象和2指发生静脉危象，经处理后均成活。
为尽早恢复术后供足的功能，要指导患者早期功能锻炼，我们术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，在有医护人员的陪同下，开始练习行走，同时做好患者的思想工作，使其克服惧怕心理，练习要循序渐进，必要时可拉着患者强制其行走，收到了很好的效果。由于有良好骨组织固定和肌腱吻合方法，再造指可以早期活动，减少肌腱粘连机会，我们从第四天起，由医护人员开始少量渐进地被动活动再造指，对于以钢丝加克氏针固定骨折者，术后1周可以拔出克氏针，术后2周起再造指可以开始渐进性地进行主动活动锻炼，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。
我们认为，足趾外形和组织结构与手指相近，大小与手的血管、神经相当可供吻合，术后对供足的影响不大，最大限度地恢复了伤手的外观及功能，是值得开展的手术，急诊手术有着不可比拟的优越性，只要残端条件许可，应可选择急诊再造，一期修复伤手功能。
参考文献
[1]顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：611-663
[2] 程国良，潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社，1997：227-292
[3] 潘丞中，汤锦波，谢仁国，等.五种肌腱吻合方法的生物力学研究[J].中华骨科杂志，1999，19(6)：367-369
[4] 范启申，王成琪，周建国，等.足趾再造手指464例[J].中华显微外科杂志，1997，20(3)：1876-1877
[5]顾玉东.足趾移植再植再造拇指与手指的回顾与进展[J].中华显微外科杂志，1992，15(3)：133-135
[6]任志勇.游离第二足趾再造部分手指[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：62
[7]王平山，蔡锦云，梁进，等.可吸收内固定物在手部关节内骨折的应用[J].中华手外科杂志,2003,19(2):68
[8]陶泉，程安龙，张锦章，等.指屈肌腱修复后早期活动对指功能恢复的临床研究[J].中华手外科杂志，2001，17(3)：156-158
[9]程国良，方光荣，林彬，等.吻合指-趾动、静脉的拇指、手指再造与修复[J].中华外科杂志，1994,32(2):79-81
广东省东莞市清溪医院手外科, http://www.100md.com(潘文泽 甘球恩 蒙小晶 徐斌 曾智仁 吕慧仪)
摘要 目的 观察急诊应用游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植，一期修复拇指和手指缺损的临床疗效。方法 对本组67例共83指不同程度拇指、示指和中指的缺损，急诊游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植，通过不同的动脉和静脉吻合方式，重建血液循环，改进骨的内固定方法和肌腱吻合方法，再造拇指和手指。结果 所有再造指均全部成活，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。大部分病例获得随访6个月~5年，再造指外形及功能良好，末梢感觉二点分辩率为5～12mm。供区所植的皮片均成活，感觉和外观令人满意。供足术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能。结论急诊游离第二足趾移植再造拇、手指具成活率高的优点，是值得广泛开展的修复手指缺损的有效方法。
PRIMARY EMERGENCY REPAIR OF THUMB AND FINGER DEFECTS WITH THE FREE SECOND TOE TRANSPLANTATION
Pan Wenze, Gan Qiuen, Meng Xiaojing, et al.
Department of Hand Surgery, Qingxi Hospital ,Dong Guang 523660,China
Key words hand injury; transplantation; reconstruction； microsurgery
Abstract Objective To report the clinical effect of primary repair on thumb and finger defects with the free second toe transplantation. Methods 67 cases (83 fingers) with different degree defects of thumb, index and middle fingers were emergent repaired by the free second toe with foot dorsal skin flap. Blood circulation of the transplanted fingers was reconstructed by different arterial and venous anastomosis ways, the methods of by bony internal fixation and tedeon anastomosis were modified in the reconstruction of thumb and finger. Results All reconstruction thumbs and fingers were survived completely and no tendon broken and bone nonunion happened. The majority of total cases were followed-up for 6 months to 5 years and the results had shown that the reconstructed thumbs and fingers were good in outward appearance, sensory recovery and motor function. Two point discrimination was 5-12 mm. The transplanted skin flaps in donor site of foot were survived evenly, their sensation and external appearance were satisfied. The functions of sensation, walking and weight bearing of donor foot recovered in 2-3 months after operation. Conclusion Primary repair of thumb and finger defects with the free second toe transplantation has advantage of very high successful rate and be proved to have powerfully clinical value.
手指缺损，不可避免地影响手的外观，并丧失一定比例手的功能[1]，因此许多患者有再造的要求。我们1998年3月—2005年7月，游离第二足趾，并根据需要连带切取足背皮瓣，一期移植再造不同程度的拇、手指缺损共67例83指，成活率100%，取得良好的外形及功能恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例共83指，年龄16~40岁，男54例67指，女13例16指。单指51例，其中拇指16指，示指28指，中指7指。双拇指3例6指，拇、示指8例16指，拇、中指3例6指，示、中指2例4指。冲压伤62指，电锯毁损伤9指，动物咬伤1指，热压伤6指，绞扎离断后不可再植5指。依顾玉东的手指缺损分度[1]，拇指33指中 Ⅱ度4指，Ⅲ度21指，Ⅳ度5指，Ⅴ度3指；示指38指中，Ⅱ度3指，Ⅲ度12指，Ⅳ度9指，Ⅴ度14指；中指12指中，Ⅱ度1指，Ⅲ度3指，Ⅳ度5指，Ⅴ度3指。
1.2 手术方法
在臂丛及连续硬膜外麻醉(或腰麻)，上、下肢止血下进行手术。术前对可能吻合足背动脉者，应先探测第一跖背动脉的类型。
1.2.1 受区的准备
对残端进行清创，明确血管、神经、肌腱、指骨及皮肤的情况。对可能要吻合指-趾动脉的，要将指动脉清创至正常段。需要转移的神经、肌腱，应先移至受区。
1.2.2供足的准备
备皮，以肥皂水充分刷洗2～3遍，聚维酮碘消毒，无菌单包扎。
1.2.3 供趾的选择
单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指如需吻合指-趾动脉则取同侧，如需吻合足背动脉的则取对侧，中指依其他指而定。
1.2.4 足趾的切取
单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指取同侧，中指如单指取同侧。根据清创所见，切取足趾，并根据需要联合切取足背皮瓣。参照程国良等[1，2]指导的方法，切取一侧或双侧第二趾，并根据受区情况，需要时连同切取足背皮瓣。切取时要注意尽可能保留多的静脉，如带有足背皮瓣要保留二套动脉，即足背动脉和一侧趾底动脉。神经及屈肌腱多带一些。
1.2.5 支架的重建
我们固定指趾骨方法有5种，即单根克氏针贯穿、交叉克氏针、交叉钢丝及单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定、单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定等。单根克氏针贯穿固定12指，交叉克氏针固定18指，交叉钢丝固定15指，单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定28指，单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定10指。
1.2.6 肌腱的修复
先修复屈指肌腱，调整张力后，再修复伸指肌腱，有的需转移肌腱。近端屈指肌腱应在骨支架建立前，抽出肌腱创口并用针头固定，或以丝线缝扎留牵引线头。参照程国良等[1，2]指导的方法进行修复，其中屈指肌腱以双津下套圈缝合法及Tang法[3]吻合，双津下套圈法52指，Tang法31指，肌腱缝合后局部应用透明质酸钠。
1.2.7 血液循环的建立
参照程国良等[1，2]指导的方法，重建血液循环。其中拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损及手指Ⅱ~Ⅳ度缺损的手指再造，只要条件允许，尽可能以吻合指-趾动脉重建血液循环，动脉的吻合口位于创口处，静脉的吻合口位于创口皮缘近0.5cm处；对于带有足背皮瓣者，则吻合足背动脉-桡动脉加一侧的指-趾动脉，以保证血供，足背动脉-桡动脉吻合位于“鼻咽窝”处，并一同吻合伴行的2条静脉。动静脉吻合比例为1∶2～1∶3。
1.2.8 神经的修复
只要能吻合的神经就要吻合，如果受指无可吻合的神经，则必须进行神经转移，至少修复再造指功能侧的感觉，比如拇指的尺侧、示指和中指的桡侧，转移的神经来自于供指的相对非功能侧，如中、环指的尺侧。如果受指仅能提供一条可吻合的神经，则吻合功能侧。神经的吻合强调无张力吻合，这就是为什么强调切取供趾时尽量多取神经的原因所在。
1.2.9 供足切口的关闭
如果仅取足趾，则供足可直接关闭。如果供趾于跖趾关节处离断，应将关节面的软骨去除。如果趾间韧带已被破坏，要将其修复；关闭切口前要尽可能彻底止血，并放置引流片；如果带取足背皮瓣，则创面需植全厚皮片，并留线打包加压。
1.3 术后处理
所有病例术后均以石膏托固定伤手及供足，回病房后予以绝对卧床、抬高伤手、保温、“三抗”等血管吻合术后常规处理，并禁烟。及时更换敷料，保持伤手及供足干洁。绝对卧床1周，术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，要在有人监护下进行，防止患者出现意外，并密切观察移植体血运变化，一旦出现危象，立即予以相应处理。对于植皮者，术后1周左右拆去加压包，并观察所植皮片情况，进一步处理。
2 结果
本组所有再造的手指均成活。其中2指三角瓣尖端和3指足背皮瓣少许皮缘坏死，予以二期清创缝合后愈合。3指术后发生动脉危象，2指术后发生静脉危象，均予以相应处理后恢复正常。住院时间11～58d，平均34d，随访56指6个月～5年，再造的拇、手指功能恢复较满意，外形及感觉均理想，有12指对末节指腹进行了整形。再造的拇、手指的捏、抓、握、持等均有力，二点分辩率为5～12mm。大部患者于术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能，无因供足不适影响生活、工作而就诊的情况。所有供区所植的皮片均成活，感觉、外观、耐摩擦性能等恢复良好。
3 讨论
自从1966年杨东岳教授成功地开展了第二足趾移植再造拇指以来[1，2，4，5]，采用足趾，尤其是第二足趾移植再造拇、手指的报道很多，成功率很高。随着显微技术队伍的壮大及技术的提高，此项手术已广泛开展，被认为是拇、手指再造的理想方法[1，2，4-6]。急诊拇、手指再造具有不可忽视的优点，顾玉东等[1，5]认为拇、手指再造已由择期手术发展到急诊手术。
急诊拇、手指再造术有以下优点：①充分利用伤指残存组织，减少供区的创伤。②骨折端新鲜，利于愈合。③神经未变性，未形成神经瘤，可达理想的无张力缝合利于感觉功能的恢复。④肌腱无粘连、回缩，肌肉无萎缩，弹性好，关节无挛缩、僵硬等，利于术后功能的恢复。⑤手术一期完成，减少住院日数及多次手术之痛苦，减轻经济负担。我们在进行再造过程中，发现由于是急诊手术，事发突然，医生休息准备不足，当完成清创、切取和清理足趾、固定骨支架、修复肌腱等血管吻合前的工作后，普遍感到体力下降和疲劳，使手术操作(尤其是显微镜下)困难、变慢，而且本手术会造成供足继发的伤残，为保证手术的成活率，主要手术者应参加从清创、供体的切取、移植等过程。所以术者在进行血管吻合时要有良好的体力，合理安排手术者的术间休息时机是十分必要的，在吻合血管前，适当进食一些补充能量的饮食，增强体力，同时放松止血带，休息约10~15min，待体力充分恢复后，再行吻合手术，经过实践，效果良好。
单一克氏针贯穿固定骨折方法，操作简便、省时[1，2，6]，但此方法常难以克服趾体旋转，伤指在骨折未愈时，无法进行功能锻炼。采用交叉克氏针或交叉钢丝或交叉克氏针+交叉钢丝固定，固定可靠并可防止旋转[2]，交叉克氏针操作时易损伤移植趾的血供，且此二种方法难以克服足趾末节的自然跖屈。为此我们对28指以克氏针贯穿+交叉钢丝固定，待术后7~10d左右，移植趾血供稳定、足趾末节跖屈有所改善后，拔去克氏针，即可进行功能锻炼，再造的拇、手指由于有钢丝的牢固固定，骨折可顺利愈合。但要注意，贯穿的克式针其目的是为了纠正足趾末节的自然跖屈，所以其深度仅至骨折的远段即可。可吸收螺钉固定牢固，并可促进骨组织的生长，不需二次手术[7]，但是其价格高。
早期进行功能锻炼，促进再造的拇、手指的功能恢复。有学者[3，8]研究认为，手指的再植与再造术后肌腱的粘连，主要是屈肌腱粘连，粘连在伤后第一周形成，2～3周粘连更加紧密，早期活动可抑制修复的炎症反应,减轻粘连,促进肌腱的愈合。我们术中应用透明质酸钠，延缓和减轻了粘连的形成，1周后拔克氏针，早期进行功能锻炼，有效地减少了粘连的形成及关节的损伤及强直。双津下套圈缝合法及Tang法，有很好的抗张强度[6]，提供了屈肌腱的早期主动活动的条件。
一期急诊再造术中，残端提供了良好的血管吻合断端，指、趾的动、静脉解剖恒定,不受血管解剖变异影响,每趾、指有2条以上供吻合的动脉，提供了多种吻合途径，吻合操作简便，减少供、受体的创伤，缩短了手术时间，术后不影响肢体远端血循环[6，9]。我们认为，只要条件许可，应尽可能地吻合指-趾动、静脉，本组病例中，吻合指-趾动、静脉46指，仅有2指发生动脉危象和2指发生静脉危象，经处理后均成活。
为尽早恢复术后供足的功能，要指导患者早期功能锻炼，我们术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，在有医护人员的陪同下，开始练习行走，同时做好患者的思想工作，使其克服惧怕心理，练习要循序渐进，必要时可拉着患者强制其行走，收到了很好的效果。由于有良好骨组织固定和肌腱吻合方法，再造指可以早期活动，减少肌腱粘连机会，我们从第四天起，由医护人员开始少量渐进地被动活动再造指，对于以钢丝加克氏针固定骨折者，术后1周可以拔出克氏针，术后2周起再造指可以开始渐进性地进行主动活动锻炼，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。
我们认为，足趾外形和组织结构与手指相近，大小与手的血管、神经相当可供吻合，术后对供足的影响不大，最大限度地恢复了伤手的外观及功能，是值得开展的手术，急诊手术有着不可比拟的优越性，只要残端条件许可，应可选择急诊再造，一期修复伤手功能。
参考文献
[1]顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：611-663
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