【关键词】腹壁缺损·外科手术

    获得性腹部缺损的常见病因有外伤、手术、感染、肿瘤切除等。理想的腹壁修补包括：(1)修补区与残余的腹壁融为一体，恢复腹壁结构和外形的完整性；(2)防止脏器突出、保护腹腔内容物、支持其功能；(3)提供动态肌肉支持；(4)无张力修补；(5)修补具有持久性。中线探查切口是最常见的腹部缺损，大多数中线缺损主要是由肠管膨胀或者软组织侧方收缩牵拉中线造成，而腹壁肌层的解剖结构基本正常，腹壁绝对缺损不大。少数情况下，感染(坏死性筋膜炎)或创伤(高速飞弹创伤)可造成腹壁绝对缺损。本文主要以修补中线缺损作为叙述重点。

     1 术前评估

    1.1 病人的生理和营养状态 尽可能使病人恢复到创伤前的生理和营养状态。体重增加可有效降低术后并发症和复发率。纠正与激素有关的免疫力低下，纠正低蛋白血症。

    1.2 局部解剖 测量腹壁缺损大小，评估对合腹直肌所需张力，决定是否需要人工材料修补。评估相对缺损还是绝对缺损。

    1.3 局部炎症和粘连 存在瘘、近期手术探查或创伤感染导致局部明显炎症的病人，修补手术应该延迟到炎症消退后。一般认为粘连松解在腹壁闭合后6～12个月[1]。采用断层皮片移植修复创面者，用手指捏起移植皮片向上提起者为捏提征(pinch test)阳性，提示易于切除移植皮肤，损伤内脏的可能性较小[2]。

    1.4 其他 存在肠道皮肤瘘或肠造口者，应首先考虑自体组织修复，其次才考虑植入人造材料修补。化疗可以延缓组织愈合，放疗直接抑制组织增殖，有放疗病史者，应使用非放疗区的转移瓣修复缺损。

     2 修补技术

    2.1 切口设计 切口应仔细设计以保护血管神经和肌肉结构，并要考虑下一次修复的需要。如有可能，应使用原刀口或者加以延伸。因此，多建议使用中线切口，虽然中线切口处于腹壁横向拉力作用之下，但对神经血管和功能的影响最小。

    2.2 入腹 因为腹壁与邻近脏器之间存在粘连，入腹应沿着中线向两侧松解，侧方可到腋前线，肠间粘连无需松解。皮肤移植物可在筋膜修补之前完全切除[2]，也可以只去除表皮而将移植皮片的其余部分留在原位[3]，筋膜修补在残留层以上完成，或者残留层也参与筋膜层的修补。切除移植皮片应在其与正常腹壁交界处开始，在右上腹肝脏前方较好，此处遇到肠管的可能性较小。捏提试验阳性病人，皮肤自深面腹腔脏器分离比较容易，但腹壁筋膜和移植皮肤交界处与其深面内脏之间的粘连非常紧密，此部位肠管意外损伤比较常见[2] ......