第66届ADA年会上有关血糖监测的热点话题
在刚刚结束的第66届美国糖尿病学会(ADA)年会上,有关血糖监测的内容再次成为热点之一。本文将就这些热点内容作一简要介绍。
专题一
关于2型糖尿病患者是否应常规进行自我血糖监测的辩论
6月11日下午,来自世界各地的学者就是否应在2型糖尿病患者中常规开展自我血糖监测(SMBG)展开了热烈的讨论。
支持方讲者是来自国际糖尿病中心的Richard M. Bergenstal教授,他的观点是,SMBG应成为所有2型糖尿病患者治疗的常规。原因如下:
1. 血糖控制达标是糖尿病治疗的基础
血糖达标是糖尿病治疗最基本的要求。众所周知,血糖控制达标的标准是HbA1C<6.5%或HbA1C<7%,但是否达到同样的HbA1C水平就表明血糖控制相同呢?DCCT的随访研究显示,即使HbA1C相同,既往强化治疗组的视网膜病变风险仍明显低于常规治疗组,这是受益于既往强化治疗带来的远期收益,还是由于强化治疗组的整体血糖变异和波动较小造成的?
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Louis Monnier发表在今年4月份JAMA上的文章更倾向血糖的波动增加血管并发症的发生。Monnier指出,餐后急性升高的波动性高血糖较持续性慢性高血糖更能激活2型糖尿病患者的氧化应激。因此,干预血糖的研究不仅要关注HbA1C和平均血糖,更应关注血糖的波动。该期JAMA杂志还特地配了题为“血糖波动,独立于HbA1C的糖尿病并发症危险因子”的述评。作者认为糖尿病并发症不仅与整体血糖控制有关,与血糖的波动也密切相关。因此,通过SMBG了解血糖波动,对糖尿病治疗至关重要。
2. 我们有先进的技术来支持我们进行精确的SMBG
先进的科技为我们提供了多种精确的检测仪器,可以进行精确的血糖检测、酮体检测,还有可以与胰岛素泵相连的检测系统以及连续血糖监测系统。
3. SMBG是糖尿病教育、自我管理培训和推动糖尿病治疗的重要组分
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Richard教授提到,如果没有SMBG,很难想象糖尿病的治疗能顺利地前行。我们要求糖尿病患者进行SMBG,目的绝不是为了仅仅读到血糖的数值,而是为了有效地去利用这些数值。与糖尿病教育相配合,每一次读数都是一次学习的机会。SMBG就如同我们汽车上的仪表,如果没有仪表提供给我们信息,我们的汽车就无法正常行驶,同样,如果没有SMBG,我们的糖尿病治疗也会缺乏针对性。SMBG与糖尿病教育相配合,能获得更大的收益。标准的糖尿病教育指南如血糖监测指南这一类辅助手段,能够帮助患者了解SMBG的目的、操作方法和用途,优化血糖监测和血糖控制。这种血糖监测指南能提高成年糖尿病患者对血糖监测的可靠性。他列举了一些在意大利等国家进行的配合SMBG的糖尿病教育活动,包括讲座、集会等社区教育项目。参加了这些教育活动的患者,血糖监测的依从性和收益均明显增加。
4. 随机队列临床试验表明,SMBG与2型糖尿病患者的血糖控制改善相关。
2005年发表的一项荟萃分析显示,应用SMBG的未使用胰岛素的2型糖尿病患者,其HbA1C较基线的降低幅度是未用SMBG组2倍。其他一些研究也得到了类似结果。这表明,如果能够很好地利用检测到的血糖数据来调整治疗方案,那么,SMBG对2型糖尿病患者(无论是否应用胰岛素治疗)都是非常有帮助的。
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发表在今年5月份JAMA杂志上的一篇综述认为,如果能将SMBG的结果转化为行动,有效地控制血糖,能够减少糖尿病并发症的发生,这一点在使用胰岛素的患者尤为突出。
Bergenstal教授在演讲中还介绍了2004年10月在美国举行的全球SMBG共识会。会上来自各国的学者就血糖监测达成共识——推荐对于所有的糖尿病患者,SMBG应成为糖尿病整体管理的重要组分,因为它提供了:⑴时时准确的血糖水平;⑵能够评估餐前和餐后的血糖;⑶通过发现低血糖而提高安全性;⑷为及时调整治疗方案提供了可能。
共识建议SMBG监测频率为:⑴每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者,每日检测≥3~4次(血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数,包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间2~3点时血糖);⑵单纯口服药治疗者,每日1次胰岛素注射或口服药+每日1次胰岛素治疗未达标者,每日检测≥2次;⑶口服药治疗或每日1次胰岛素注射血糖达标者,每日≥1次,每周1次血糖谱(目的是指导营养和运动治疗,检测餐后高血糖或预防低血糖);⑷口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者,每日≥1次,每周>1次血糖谱(目的同上);⑸非药物治疗者,每周≥1次血糖谱(目的是指导饮食和运动治疗,如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗)。
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5. 队列研究证实,SMBG与2型糖尿病患者的临床收益相关。
新近发表在Diabetologia上的一篇文献,将德国的3268例2型糖尿病患者随机分为2组,一组为SMBG,另一组为非SMBG,平均随访6.5年。结果表明,SMBG组比非SMBG组致死性终点的风险降低52%,非致死性终点的风险降低32% ,这项研究首次证明了SMBG对全部2型糖尿病人群(包括非药物治疗、口服药治疗和胰岛素治疗)的长期益处。
6. SMBG带来额外的经济效益
在SMBG的帮助下,及时调整治疗方案,使血糖达标减少并发症的发生,能够为糖尿病患者带来额外的经济效益。
最后,Bergenstal建议将自我血糖监测(self monitor of blood glucose)改为自我血糖管理(self management of blood glucose)以改变我们对血糖监测的认识。
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反对方是来自意大利的Antonio Nicolucci教授,他认为SMBG对使用胰岛素的2型糖尿病患者作用比较显著而对非胰岛素使用者的作用不确定。SMBG对HbA1C较高的患者作用比较强,但对HbA1C接近正常的患者作用似乎不大。
首先,他提出许多循证医学的研究存在偏差;其次,他担心SMBG的结果不能被医生和患者及时有效地应用。而且他认为许多2型糖尿病患者没有足够的糖尿病知识,他们不会正确地操作血糖仪,更不会针对不同的血糖检测结果去调整自己的饮食、运动和治疗方案,因此,对这部分患者,SMBG会导致他们生活质量下降并且是一种医疗资源的浪费。所以,他主张在我们向所有的2型糖尿病患者推荐使用SMBG前必须衡量其花费和收益的比值,SMBG必须和糖尿病教育相结合,没有必要的糖尿病教育,SMBG作用有限。Nicolucci的结论是:
1. 未使用胰岛素的2型糖尿病患者中广泛应用SMBG的证据较弱;
, 百拇医药 2. SMBG给上述患者带来益处的同时,必须权衡患者的不舒适感及费用;
3. 在2型糖尿病患者中推广SMBG应谨慎从事,SMBG必须应用在接受良好糖尿病教育的患者,因为,他们知道何时检测、如何检测、如何根据检测的结果调整治疗。还可用于某些特殊情况下。
最后,Nicolucci教授呼吁:急需大规模的随机临床试验来评估SMBG独立于患者教育的长期效果。不仅要评估SMBG对HbA1C的影响,还要评估它对空腹血糖、低血糖事件、生活质量、满意度及花费的作用。
他建议用多因素随机分组试验设计(如图1所示)来评估SMBG对未使用胰岛素的2型糖尿病患者的影响。
专题二 关于检测糖化血红蛋白的新方法
在这一专题中,NGSP(美国国家糖化血红蛋白标准化计划,National Glycohemoglobin Standardization Program)指导委员会主席 David B. Sacks教授作了题为“A1C检测正在改变”的报告。
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Sacks教授首先讲到,糖基化是指糖通过非酶促反应而结合到蛋白质的氨基上。糖可以和各种蛋白质通过非酶促反应而发生糖基化,我们之所以通过检测糖化血红蛋白来了解体内糖基化的情况是因为血液标本比较好获得。目前糖化血红蛋白的检测方法有30多种,按原理主要分为两类:一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的电荷不同,如离子交换层析和电泳;另一类是基于血红蛋白上糖化基团的结构特点,如亲和层析和免疫分析。值得注意的是,这些检测方法检测的有些是HbA1C,有些是HbA1(a+b+c),或者是所有的糖化血红蛋白,包括HbA1和其他形式的糖化血红蛋白,因此用不同方法检测出来的数值反映的意义是不尽相同的,其中HbA1C占所有糖化血红蛋白的80%。DCCT试验中HbA1C检测是在同一个中心实验室完成的,因此杜绝了不同实验室检测方法不同造成的误差,UKPDS采用的HbA1C检测方法与DCCT一致。为此,美国临床化学协会(AACC)在DCCT结果发布时,即1993年,成立了委员会对糖化血红蛋白的检测进行标准化。标准化工作由NGSP指导委员会于1996年完成。NGSP的目的是标化糖化血红蛋白的检测结果,以便临床实验室的糖化血红蛋白检测结果与DCCT中的HbA1C具有可比性。因为DCCT中的HbA1C与平均血糖和血管并发症间已经建立了相关关系。这一工作使美国临床实验室间糖化血红蛋白测定的结果有了很大变化。据调查,2006年在美国大约99%的实验室都在用NGSP确认的方法检测糖化血红蛋白,即99%的实验室应用的糖化血红蛋白检测方法都能溯源到DCCT和UKPDS结果,使对糖尿病及其并发症的治疗和预防工作有了统一的参考标准。
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1995年国际临床化学组织(IFCC)建立了工作组,目的是研发HbA1C测定的标准物质和标准方法。在其建立的实验室网络中,使用纯化的HbA1C和HBAO[g1]进行校准,并致力于建立与NGSP结果间的联系。实验结果显示,IFCC的HbA1C结果略低于NGSP结果,实验操作比较复杂,耗时较长,费用较高,不宜作为临床常规检查之用。而且并没有证据证明它能够提高常规HbA1C检测方法的精确性和增强对患者的教育。那么如何去做呢?沿用DCCT的方法,还是改用IFCC的方法或者用平均血糖表示HbA1C?Sacks教授认为在大家达成共识前,已被广泛接受的DCCT/UKPDS中的HbA1C检测仍会被沿用。
总之,从本次ADA年会上可以看出,重视2型糖尿病患者的血糖监测,将血糖监测结果与糖尿病教育、治疗方案的调整密切结合应用于临床实践,已经被越来越多的学者所认同。, 百拇医药
专题一
关于2型糖尿病患者是否应常规进行自我血糖监测的辩论
6月11日下午,来自世界各地的学者就是否应在2型糖尿病患者中常规开展自我血糖监测(SMBG)展开了热烈的讨论。
支持方讲者是来自国际糖尿病中心的Richard M. Bergenstal教授,他的观点是,SMBG应成为所有2型糖尿病患者治疗的常规。原因如下:
1. 血糖控制达标是糖尿病治疗的基础
血糖达标是糖尿病治疗最基本的要求。众所周知,血糖控制达标的标准是HbA1C<6.5%或HbA1C<7%,但是否达到同样的HbA1C水平就表明血糖控制相同呢?DCCT的随访研究显示,即使HbA1C相同,既往强化治疗组的视网膜病变风险仍明显低于常规治疗组,这是受益于既往强化治疗带来的远期收益,还是由于强化治疗组的整体血糖变异和波动较小造成的?
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Louis Monnier发表在今年4月份JAMA上的文章更倾向血糖的波动增加血管并发症的发生。Monnier指出,餐后急性升高的波动性高血糖较持续性慢性高血糖更能激活2型糖尿病患者的氧化应激。因此,干预血糖的研究不仅要关注HbA1C和平均血糖,更应关注血糖的波动。该期JAMA杂志还特地配了题为“血糖波动,独立于HbA1C的糖尿病并发症危险因子”的述评。作者认为糖尿病并发症不仅与整体血糖控制有关,与血糖的波动也密切相关。因此,通过SMBG了解血糖波动,对糖尿病治疗至关重要。
2. 我们有先进的技术来支持我们进行精确的SMBG
先进的科技为我们提供了多种精确的检测仪器,可以进行精确的血糖检测、酮体检测,还有可以与胰岛素泵相连的检测系统以及连续血糖监测系统。
3. SMBG是糖尿病教育、自我管理培训和推动糖尿病治疗的重要组分
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Richard教授提到,如果没有SMBG,很难想象糖尿病的治疗能顺利地前行。我们要求糖尿病患者进行SMBG,目的绝不是为了仅仅读到血糖的数值,而是为了有效地去利用这些数值。与糖尿病教育相配合,每一次读数都是一次学习的机会。SMBG就如同我们汽车上的仪表,如果没有仪表提供给我们信息,我们的汽车就无法正常行驶,同样,如果没有SMBG,我们的糖尿病治疗也会缺乏针对性。SMBG与糖尿病教育相配合,能获得更大的收益。标准的糖尿病教育指南如血糖监测指南这一类辅助手段,能够帮助患者了解SMBG的目的、操作方法和用途,优化血糖监测和血糖控制。这种血糖监测指南能提高成年糖尿病患者对血糖监测的可靠性。他列举了一些在意大利等国家进行的配合SMBG的糖尿病教育活动,包括讲座、集会等社区教育项目。参加了这些教育活动的患者,血糖监测的依从性和收益均明显增加。
4. 随机队列临床试验表明,SMBG与2型糖尿病患者的血糖控制改善相关。
2005年发表的一项荟萃分析显示,应用SMBG的未使用胰岛素的2型糖尿病患者,其HbA1C较基线的降低幅度是未用SMBG组2倍。其他一些研究也得到了类似结果。这表明,如果能够很好地利用检测到的血糖数据来调整治疗方案,那么,SMBG对2型糖尿病患者(无论是否应用胰岛素治疗)都是非常有帮助的。
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发表在今年5月份JAMA杂志上的一篇综述认为,如果能将SMBG的结果转化为行动,有效地控制血糖,能够减少糖尿病并发症的发生,这一点在使用胰岛素的患者尤为突出。
Bergenstal教授在演讲中还介绍了2004年10月在美国举行的全球SMBG共识会。会上来自各国的学者就血糖监测达成共识——推荐对于所有的糖尿病患者,SMBG应成为糖尿病整体管理的重要组分,因为它提供了:⑴时时准确的血糖水平;⑵能够评估餐前和餐后的血糖;⑶通过发现低血糖而提高安全性;⑷为及时调整治疗方案提供了可能。
共识建议SMBG监测频率为:⑴每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者,每日检测≥3~4次(血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数,包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间2~3点时血糖);⑵单纯口服药治疗者,每日1次胰岛素注射或口服药+每日1次胰岛素治疗未达标者,每日检测≥2次;⑶口服药治疗或每日1次胰岛素注射血糖达标者,每日≥1次,每周1次血糖谱(目的是指导营养和运动治疗,检测餐后高血糖或预防低血糖);⑷口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者,每日≥1次,每周>1次血糖谱(目的同上);⑸非药物治疗者,每周≥1次血糖谱(目的是指导饮食和运动治疗,如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗)。
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5. 队列研究证实,SMBG与2型糖尿病患者的临床收益相关。
新近发表在Diabetologia上的一篇文献,将德国的3268例2型糖尿病患者随机分为2组,一组为SMBG,另一组为非SMBG,平均随访6.5年。结果表明,SMBG组比非SMBG组致死性终点的风险降低52%,非致死性终点的风险降低32% ,这项研究首次证明了SMBG对全部2型糖尿病人群(包括非药物治疗、口服药治疗和胰岛素治疗)的长期益处。
6. SMBG带来额外的经济效益
在SMBG的帮助下,及时调整治疗方案,使血糖达标减少并发症的发生,能够为糖尿病患者带来额外的经济效益。
最后,Bergenstal建议将自我血糖监测(self monitor of blood glucose)改为自我血糖管理(self management of blood glucose)以改变我们对血糖监测的认识。
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反对方是来自意大利的Antonio Nicolucci教授,他认为SMBG对使用胰岛素的2型糖尿病患者作用比较显著而对非胰岛素使用者的作用不确定。SMBG对HbA1C较高的患者作用比较强,但对HbA1C接近正常的患者作用似乎不大。
首先,他提出许多循证医学的研究存在偏差;其次,他担心SMBG的结果不能被医生和患者及时有效地应用。而且他认为许多2型糖尿病患者没有足够的糖尿病知识,他们不会正确地操作血糖仪,更不会针对不同的血糖检测结果去调整自己的饮食、运动和治疗方案,因此,对这部分患者,SMBG会导致他们生活质量下降并且是一种医疗资源的浪费。所以,他主张在我们向所有的2型糖尿病患者推荐使用SMBG前必须衡量其花费和收益的比值,SMBG必须和糖尿病教育相结合,没有必要的糖尿病教育,SMBG作用有限。Nicolucci的结论是:
1. 未使用胰岛素的2型糖尿病患者中广泛应用SMBG的证据较弱;
, 百拇医药 2. SMBG给上述患者带来益处的同时,必须权衡患者的不舒适感及费用;
3. 在2型糖尿病患者中推广SMBG应谨慎从事,SMBG必须应用在接受良好糖尿病教育的患者,因为,他们知道何时检测、如何检测、如何根据检测的结果调整治疗。还可用于某些特殊情况下。
最后,Nicolucci教授呼吁:急需大规模的随机临床试验来评估SMBG独立于患者教育的长期效果。不仅要评估SMBG对HbA1C的影响,还要评估它对空腹血糖、低血糖事件、生活质量、满意度及花费的作用。
他建议用多因素随机分组试验设计(如图1所示)来评估SMBG对未使用胰岛素的2型糖尿病患者的影响。
专题二 关于检测糖化血红蛋白的新方法
在这一专题中,NGSP(美国国家糖化血红蛋白标准化计划,National Glycohemoglobin Standardization Program)指导委员会主席 David B. Sacks教授作了题为“A1C检测正在改变”的报告。
, 百拇医药
Sacks教授首先讲到,糖基化是指糖通过非酶促反应而结合到蛋白质的氨基上。糖可以和各种蛋白质通过非酶促反应而发生糖基化,我们之所以通过检测糖化血红蛋白来了解体内糖基化的情况是因为血液标本比较好获得。目前糖化血红蛋白的检测方法有30多种,按原理主要分为两类:一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的电荷不同,如离子交换层析和电泳;另一类是基于血红蛋白上糖化基团的结构特点,如亲和层析和免疫分析。值得注意的是,这些检测方法检测的有些是HbA1C,有些是HbA1(a+b+c),或者是所有的糖化血红蛋白,包括HbA1和其他形式的糖化血红蛋白,因此用不同方法检测出来的数值反映的意义是不尽相同的,其中HbA1C占所有糖化血红蛋白的80%。DCCT试验中HbA1C检测是在同一个中心实验室完成的,因此杜绝了不同实验室检测方法不同造成的误差,UKPDS采用的HbA1C检测方法与DCCT一致。为此,美国临床化学协会(AACC)在DCCT结果发布时,即1993年,成立了委员会对糖化血红蛋白的检测进行标准化。标准化工作由NGSP指导委员会于1996年完成。NGSP的目的是标化糖化血红蛋白的检测结果,以便临床实验室的糖化血红蛋白检测结果与DCCT中的HbA1C具有可比性。因为DCCT中的HbA1C与平均血糖和血管并发症间已经建立了相关关系。这一工作使美国临床实验室间糖化血红蛋白测定的结果有了很大变化。据调查,2006年在美国大约99%的实验室都在用NGSP确认的方法检测糖化血红蛋白,即99%的实验室应用的糖化血红蛋白检测方法都能溯源到DCCT和UKPDS结果,使对糖尿病及其并发症的治疗和预防工作有了统一的参考标准。
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1995年国际临床化学组织(IFCC)建立了工作组,目的是研发HbA1C测定的标准物质和标准方法。在其建立的实验室网络中,使用纯化的HbA1C和HBAO[g1]进行校准,并致力于建立与NGSP结果间的联系。实验结果显示,IFCC的HbA1C结果略低于NGSP结果,实验操作比较复杂,耗时较长,费用较高,不宜作为临床常规检查之用。而且并没有证据证明它能够提高常规HbA1C检测方法的精确性和增强对患者的教育。那么如何去做呢?沿用DCCT的方法,还是改用IFCC的方法或者用平均血糖表示HbA1C?Sacks教授认为在大家达成共识前,已被广泛接受的DCCT/UKPDS中的HbA1C检测仍会被沿用。
总之,从本次ADA年会上可以看出,重视2型糖尿病患者的血糖监测,将血糖监测结果与糖尿病教育、治疗方案的调整密切结合应用于临床实践,已经被越来越多的学者所认同。, 百拇医药