药历的标准化期待
最近，广东药学院附属第一医院针对省内二级以上医院的临床药师举行了一次“临床药师实践”的培训班，“病历与药历分析讨论”也成为授课内容之一。学员们强烈反映：在实际工作中，药历的建立、书写以及管理方面都存在很大的困惑。
目前，国内已有为数不少的医院在建立药历方面进行了有意义的探索，很多专家认为，药历作为一种医疗文书，亟待走出一条科学化、规范化道路。
临床药师小李的困惑
困惑一：为谁建药历
“张医生，32床病人这两天有刺激性干咳症状，夜间更为严重，这是巯甲丙脯酸最常见的副作用，你看，是否可以加用抗组胺类的药物或停用呢？”广东省佛山市南海区某医院的心血管内科医生办公室，临床药师小李拿着手中的药历向医生这样建议。目前小李是这家医院惟一的临床药师，工作之余，他向记者诉说了他对药历的困惑。
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在小李看来，药历在整个临床药学服务过程中起着不可替代的作用，全院的治疗药物监测(TDM)、药品不良反应(ADRs)监测以及药物相互作用等都要用文字的形式记录下来，在为患者提供个性化药学服务的时候，更需要建立药历来综合、分析、整理、归纳而书写形成完整的文字记录。小李向记者透露，他现在每天和呼吸内科的医生一起查房，呼吸内科的病人一共有24个，目前住院的患者只有5人建立了药历，因为这5名患者年龄都超过了60岁，并且伴有其他脏器的疾病。“没有统一的建立药历的标准，我只好根据病人的病情和自己的精力来做，也不知道这么做对不对。”为什么样的患者建立药历？在小李看来，行业内对此起码应该有一个操作性比较强的标准。
困惑二：药历没人看
“没有人看你的药历记录，你和医生建议、分析，他总是漫不经心的样子。如果药历能像病历那样书写、管理就太好了。”小李说，“病历有住院医生、主治医生以及副主任医生等三级医生的记录，而药历就我一个人写，按我自己的想法把患者用药的不良反应、药物动力学特点记录下来，但是临床科室以及药剂科主任都不看。”小李曾去大医院进修，那里的药历都有上级药剂师签名，现在这种“无人监管”的状态让他有些无所适从。
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小李在药历的保存和使用上也经历了一番波折。最初，写的药历没人看，他只好把一份份药历叠放在自己的抽屉里。偶然有一天，药剂科主任看见了就对他说，写的东西不拿出去交流怎么行，要多和医生沟通才行。于是，小李就想把药历放在患者的病历夹里，但是临床科室的主任说，病历夹存放什么医疗文书都是规定好的，药历不在此行列。现在，小李开始尝试用电子文档记录药历，存放在共享文件夹里，“如果患者有不良反应，我就用批注的形式勾勒出来，会及时提醒医生去看，至于他到底看没看，我就不知道了。”
小李所在的这家医院开展临床药学服务好几年了，从去年开始为患者建立药历，这一年多的开创工作对他来说走得较为艰难。药历的建立、书写以及保存如何才能标准化，确立其合法地位，工作上的被动局面如何才能打开？诸多问题他很想通过本报向同行请教。本报邀请了一些药历工作开展较成熟的医院的临床药师，共同对小李的困惑进行了探讨。
嘉宾：
王卓 上海长海医院药学部临床药师
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吴红卫 广东药学院第一附属医院临床药师
张霆 四川攀钢职工总医院临床药师
大体是“跟着感觉走”
记者：长海医院、广药附院在全国建立药历都比较早，四川攀钢职工总医院近年来也对药历的书写和管理作出了很多有益的探索，你们怎样看待小李的这些困惑呢？
王卓：我1997年开始在长海医院从事临床药学工作，同时也开始尝试为患者建立药历。不知该为哪些患者建立药历的尴尬我也曾遇到过，这主要是因为自己是学药出身，掌握的知识偏重药物方面，对疾病缺乏整体的把握，因此开始接触临床的时候有点束手无措。
吴红卫：还有一个主要的原因就是药师和医生的沟通不到位，药师总认为自己到临床科室是指导医生用药的，其实这是我们建立药历或开展临床药学服务的远期目标之一。目前很多临床药师连常见病的治疗原则都不懂得，怎么去指导医生用药呢？有的医院药剂科的实力不够强，药师职称不高、没有做出像样的科研成果、没有扎实的临床基础等，药剂科在医院没有权威性，药师的声音微不足道，因此药师写的药历也得不到重视。
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记者：你们已经在药历的建立和管理方面具有了比较丰富的经验，你们如何看待药历的现状？是否在标准化、规范化方面有待改进？
张霆：正如小李的困惑所反映出来的，药历书写的格式是怎样的，书写以后如何把信息反馈给临床医生，我想在药历建立当初就应该有一个操作规范或模式，以确定药历在整个临床药学服务中的作用，明确药历所应该反映的基本信息，以及它是否也应该像病历那样实行三级医生(药师)签字的形式，这样可以保证药历书写不流于形式，充分体验集体的智慧，这是对病人负责，也是对科学的尊重。
王卓：药历在操作层面存在种种不规范的现实，其中还有重要的原因是该院的领导层没有足够重视临床药学服务，因为这方面人力物力的投入不能直接产生经济效益，而且全国还没有一个成熟的、标准的操作程序，所以在一些医院里，临床药师的定位和报酬都很尴尬，没有针对性的奖金分配、没有对应的职称等。所以，要说药历操作存在着很多不规范的地方，主要是在没有全国统一标准的情况下，大家基本上是按照自己医院的现实跟着感觉走。
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记者：目前对国内医院药学界来说，药历的标准化建设是否已经得到充分的重视，比如有没有专门的一些学术会议来探讨如何实现药历的标准化？
王卓：目前国内还没有单独的学术会议研讨药历的标准化建设。关于临床药学服务的培训班或研讨会倒是经常召开，前些年的各种会议和研讨班讨论最多的就是治疗药物监测、个体化给药以及抗菌药物合理应用的问题，这两年开始有培训班把药历的建立作为单独的课题拿出来讨论。近年来，在我院举办的国家继续教育项目“临床药学新进展学习班”上，我连续3年以“药历的形式与书写”为题进行了讨论，重点介绍了一些国外资料报道的药历书写形式、指南以及实例，希望能和同行一起受到一些启发。但是因为目前各个医院临床药学服务水平参差不齐，所以目前药历标准化的基础还不是很扎实。
药师心目中的标准化药历
记者：在全国性的药历书写规范没有出来之前，您认为您心目中的标准化药历是怎样的？书写应该遵循怎样的原则？内容应该包括哪些？
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吴红卫：药历首先是患者用药信息的真实反馈，要把临床药师关于疾病和用药的思考渗透进去，最好能像病历那样，成为一种完整的案例或教材。要力求规范化，借鉴国内外药历以及国内规范统一的电子病历模式，对药历的基本内容和模式进行必要的补充与修订，现有的药历一般包括了药历首页、病史摘要、病程及用药记录、出院小结以及相关附录表(包括血药浓度监测表、糖尿病患者血糖监测表、化疗观察表、药敏培养结果表等)。
王卓：药历的基本内容包括病人概况、病史、既往的药物变态反应、特应性反应和其他副作用、病人疾病的状况以及以前治疗效果、药物治疗详细记录、选药依据、用药过程中可能出现的问题的建议；药师对特定病人进行的用药辅导、用药教育等工作的记录、出院时写药疗总结，内容为主要药疗思路、药疗效果、调整依据和结果、用药过程中潜在或已经出现的不良反应、药物相互作用等，以及如何进行事前预防、严密观察及事后处置等记录。
最理想的药历应该和病历具有同样的合法地位，具有规范的书写以及管理模式，与病历中的医生记录和护理记录三者之间形成有益的互补，三位一体，共同组成特定病人最终的病历文书。随着医院信息系统的逐步完善，这种多位一体的病历文书非常适于应用电子病历的方式来实施，即医生、护士和药师分别在自己的工作站完成自己应该完成的记录，最终通过电子系统合成病人完整的病历资料。
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记者：再具体一点说，比如针对小李不知道给哪些患者建药历的情况，您认为这方面的药历标准化原则应该是怎样的？
张霆：我个人认为在最初人手欠缺的时候开展临床药学，不一定为所有的患者都建立药历，我想可以参照这样的标准有针对性地建立药历，以提高药历的临床价值：(1)患有一种或多种慢性疾病的患者；(2)需要长期药物治疗的患者；(3)因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给药途径，以保证疗效并避免药品不良反应的患者；(4)需要多种药物联合治疗，存在药物间相互作用可能的患者。并非所有的患者都必须记录药历，而是根据临床实际需要有针对性的记录药历，以促进临床合理用药，为患者提供药学服务。
记者：有的临床药师还很关注药历的法律效力以及法律风险，这方面应该持什么标准？
王卓：医生拥有处方权，因此对患者的治疗全权负责，因此医生写的病历是具有法律效力的。我认为药历目前还只是药师与医生沟通的一个桥梁，如果药师对某种用药存在疑问，可以向医生解释或说明，最后由医生来更改医嘱调整用药，甚至在患者出院的时候，其对某种药品有不良反应，都会记录在出院病历上。不一定有单独的药历给患者，但是在病历中应该有药历的内容，必须由药师记录，反映临床药师对用药的思考和建议，药历记录的内容包括将药师与医生或患者口头交流的重要内容书面化地反映在病历文书中。作为医疗文本的一种，其法律上的权利与义务也有待在今后进一步明确、规范。
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标准化必须要克服的阻力
记者：标准化是一个目标，但要实现这个目标还存在很多阻力，如很多临床药师认为建立的药历得不到重视，大环境不好，您怎么认为？
吴红卫：这是大多数临床药师工作中存在的困惑，我认为药师要从自身先做起。目前药师在疾病诊治方面的知识是欠缺的，在现阶段，临床药师与医生的合作中，学习的过程大于指导的过程，这是全国临床药学服务还不成熟、不完善的现状决定的。
张霆：除了上述的一些客观原因以外，药历标准化存在的困难还在于医院建立药历的目的各不相同，操作难度也大不相同。目前国内最常见的就是以医疗为中心的药历，另外还有以药物治疗为主的药历、以促进合理用药为主的药历等，比如以医疗为核心的药历就是把临床药师关于合理用药方面的建议书写下来，要不停地和医生沟通；以药物治疗为主的药历就要以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成；以促进合理用药为主的药历要求临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成药历，促进临床合理用药。每种药历工作的侧重点不同，也就决定了其工作难度的大小，以哪种为标准化的模本，估计较难统一。
王卓：标准和规范都是在大量实践经验的基础上总结出来的。在我国临床药学工作本身尚在探索的阶段，药历作为其重要的工作内容在一定时期内应该允许其不拘一格、百花齐放。最关键的不光是药历本身形式的规范问题，而是药历在日常临床工作中的作用及其定位如何被政策和制度确立下来，真正成为医疗文书不可缺少的一部分。
医药经济报2006年 医院周刊第26期, 百拇医药(刘景峰)
目前，国内已有为数不少的医院在建立药历方面进行了有意义的探索，很多专家认为，药历作为一种医疗文书，亟待走出一条科学化、规范化道路。
临床药师小李的困惑
困惑一：为谁建药历
“张医生，32床病人这两天有刺激性干咳症状，夜间更为严重，这是巯甲丙脯酸最常见的副作用，你看，是否可以加用抗组胺类的药物或停用呢？”广东省佛山市南海区某医院的心血管内科医生办公室，临床药师小李拿着手中的药历向医生这样建议。目前小李是这家医院惟一的临床药师，工作之余，他向记者诉说了他对药历的困惑。
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在小李看来，药历在整个临床药学服务过程中起着不可替代的作用，全院的治疗药物监测(TDM)、药品不良反应(ADRs)监测以及药物相互作用等都要用文字的形式记录下来，在为患者提供个性化药学服务的时候，更需要建立药历来综合、分析、整理、归纳而书写形成完整的文字记录。小李向记者透露，他现在每天和呼吸内科的医生一起查房，呼吸内科的病人一共有24个，目前住院的患者只有5人建立了药历，因为这5名患者年龄都超过了60岁，并且伴有其他脏器的疾病。“没有统一的建立药历的标准，我只好根据病人的病情和自己的精力来做，也不知道这么做对不对。”为什么样的患者建立药历？在小李看来，行业内对此起码应该有一个操作性比较强的标准。
困惑二：药历没人看
“没有人看你的药历记录，你和医生建议、分析，他总是漫不经心的样子。如果药历能像病历那样书写、管理就太好了。”小李说，“病历有住院医生、主治医生以及副主任医生等三级医生的记录，而药历就我一个人写，按我自己的想法把患者用药的不良反应、药物动力学特点记录下来，但是临床科室以及药剂科主任都不看。”小李曾去大医院进修，那里的药历都有上级药剂师签名，现在这种“无人监管”的状态让他有些无所适从。
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小李在药历的保存和使用上也经历了一番波折。最初，写的药历没人看，他只好把一份份药历叠放在自己的抽屉里。偶然有一天，药剂科主任看见了就对他说，写的东西不拿出去交流怎么行，要多和医生沟通才行。于是，小李就想把药历放在患者的病历夹里，但是临床科室的主任说，病历夹存放什么医疗文书都是规定好的，药历不在此行列。现在，小李开始尝试用电子文档记录药历，存放在共享文件夹里，“如果患者有不良反应，我就用批注的形式勾勒出来，会及时提醒医生去看，至于他到底看没看，我就不知道了。”
小李所在的这家医院开展临床药学服务好几年了，从去年开始为患者建立药历，这一年多的开创工作对他来说走得较为艰难。药历的建立、书写以及保存如何才能标准化，确立其合法地位，工作上的被动局面如何才能打开？诸多问题他很想通过本报向同行请教。本报邀请了一些药历工作开展较成熟的医院的临床药师，共同对小李的困惑进行了探讨。
嘉宾：
王卓 上海长海医院药学部临床药师
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吴红卫 广东药学院第一附属医院临床药师
张霆 四川攀钢职工总医院临床药师
大体是“跟着感觉走”
记者：长海医院、广药附院在全国建立药历都比较早，四川攀钢职工总医院近年来也对药历的书写和管理作出了很多有益的探索，你们怎样看待小李的这些困惑呢？
王卓：我1997年开始在长海医院从事临床药学工作，同时也开始尝试为患者建立药历。不知该为哪些患者建立药历的尴尬我也曾遇到过，这主要是因为自己是学药出身，掌握的知识偏重药物方面，对疾病缺乏整体的把握，因此开始接触临床的时候有点束手无措。
吴红卫：还有一个主要的原因就是药师和医生的沟通不到位，药师总认为自己到临床科室是指导医生用药的，其实这是我们建立药历或开展临床药学服务的远期目标之一。目前很多临床药师连常见病的治疗原则都不懂得，怎么去指导医生用药呢？有的医院药剂科的实力不够强，药师职称不高、没有做出像样的科研成果、没有扎实的临床基础等，药剂科在医院没有权威性，药师的声音微不足道，因此药师写的药历也得不到重视。
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记者：你们已经在药历的建立和管理方面具有了比较丰富的经验，你们如何看待药历的现状？是否在标准化、规范化方面有待改进？
张霆：正如小李的困惑所反映出来的，药历书写的格式是怎样的，书写以后如何把信息反馈给临床医生，我想在药历建立当初就应该有一个操作规范或模式，以确定药历在整个临床药学服务中的作用，明确药历所应该反映的基本信息，以及它是否也应该像病历那样实行三级医生(药师)签字的形式，这样可以保证药历书写不流于形式，充分体验集体的智慧，这是对病人负责，也是对科学的尊重。
王卓：药历在操作层面存在种种不规范的现实，其中还有重要的原因是该院的领导层没有足够重视临床药学服务，因为这方面人力物力的投入不能直接产生经济效益，而且全国还没有一个成熟的、标准的操作程序，所以在一些医院里，临床药师的定位和报酬都很尴尬，没有针对性的奖金分配、没有对应的职称等。所以，要说药历操作存在着很多不规范的地方，主要是在没有全国统一标准的情况下，大家基本上是按照自己医院的现实跟着感觉走。
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记者：目前对国内医院药学界来说，药历的标准化建设是否已经得到充分的重视，比如有没有专门的一些学术会议来探讨如何实现药历的标准化？
王卓：目前国内还没有单独的学术会议研讨药历的标准化建设。关于临床药学服务的培训班或研讨会倒是经常召开，前些年的各种会议和研讨班讨论最多的就是治疗药物监测、个体化给药以及抗菌药物合理应用的问题，这两年开始有培训班把药历的建立作为单独的课题拿出来讨论。近年来，在我院举办的国家继续教育项目“临床药学新进展学习班”上，我连续3年以“药历的形式与书写”为题进行了讨论，重点介绍了一些国外资料报道的药历书写形式、指南以及实例，希望能和同行一起受到一些启发。但是因为目前各个医院临床药学服务水平参差不齐，所以目前药历标准化的基础还不是很扎实。
药师心目中的标准化药历
记者：在全国性的药历书写规范没有出来之前，您认为您心目中的标准化药历是怎样的？书写应该遵循怎样的原则？内容应该包括哪些？
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吴红卫：药历首先是患者用药信息的真实反馈，要把临床药师关于疾病和用药的思考渗透进去，最好能像病历那样，成为一种完整的案例或教材。要力求规范化，借鉴国内外药历以及国内规范统一的电子病历模式，对药历的基本内容和模式进行必要的补充与修订，现有的药历一般包括了药历首页、病史摘要、病程及用药记录、出院小结以及相关附录表(包括血药浓度监测表、糖尿病患者血糖监测表、化疗观察表、药敏培养结果表等)。
王卓：药历的基本内容包括病人概况、病史、既往的药物变态反应、特应性反应和其他副作用、病人疾病的状况以及以前治疗效果、药物治疗详细记录、选药依据、用药过程中可能出现的问题的建议；药师对特定病人进行的用药辅导、用药教育等工作的记录、出院时写药疗总结，内容为主要药疗思路、药疗效果、调整依据和结果、用药过程中潜在或已经出现的不良反应、药物相互作用等，以及如何进行事前预防、严密观察及事后处置等记录。
最理想的药历应该和病历具有同样的合法地位，具有规范的书写以及管理模式，与病历中的医生记录和护理记录三者之间形成有益的互补，三位一体，共同组成特定病人最终的病历文书。随着医院信息系统的逐步完善，这种多位一体的病历文书非常适于应用电子病历的方式来实施，即医生、护士和药师分别在自己的工作站完成自己应该完成的记录，最终通过电子系统合成病人完整的病历资料。
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记者：再具体一点说，比如针对小李不知道给哪些患者建药历的情况，您认为这方面的药历标准化原则应该是怎样的？
张霆：我个人认为在最初人手欠缺的时候开展临床药学，不一定为所有的患者都建立药历，我想可以参照这样的标准有针对性地建立药历，以提高药历的临床价值：(1)患有一种或多种慢性疾病的患者；(2)需要长期药物治疗的患者；(3)因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给药途径，以保证疗效并避免药品不良反应的患者；(4)需要多种药物联合治疗，存在药物间相互作用可能的患者。并非所有的患者都必须记录药历，而是根据临床实际需要有针对性的记录药历，以促进临床合理用药，为患者提供药学服务。
记者：有的临床药师还很关注药历的法律效力以及法律风险，这方面应该持什么标准？
王卓：医生拥有处方权，因此对患者的治疗全权负责，因此医生写的病历是具有法律效力的。我认为药历目前还只是药师与医生沟通的一个桥梁，如果药师对某种用药存在疑问，可以向医生解释或说明，最后由医生来更改医嘱调整用药，甚至在患者出院的时候，其对某种药品有不良反应，都会记录在出院病历上。不一定有单独的药历给患者，但是在病历中应该有药历的内容，必须由药师记录，反映临床药师对用药的思考和建议，药历记录的内容包括将药师与医生或患者口头交流的重要内容书面化地反映在病历文书中。作为医疗文本的一种，其法律上的权利与义务也有待在今后进一步明确、规范。
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标准化必须要克服的阻力
记者：标准化是一个目标，但要实现这个目标还存在很多阻力，如很多临床药师认为建立的药历得不到重视，大环境不好，您怎么认为？
吴红卫：这是大多数临床药师工作中存在的困惑，我认为药师要从自身先做起。目前药师在疾病诊治方面的知识是欠缺的，在现阶段，临床药师与医生的合作中，学习的过程大于指导的过程，这是全国临床药学服务还不成熟、不完善的现状决定的。
张霆：除了上述的一些客观原因以外，药历标准化存在的困难还在于医院建立药历的目的各不相同，操作难度也大不相同。目前国内最常见的就是以医疗为中心的药历，另外还有以药物治疗为主的药历、以促进合理用药为主的药历等，比如以医疗为核心的药历就是把临床药师关于合理用药方面的建议书写下来，要不停地和医生沟通；以药物治疗为主的药历就要以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成；以促进合理用药为主的药历要求临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成药历，促进临床合理用药。每种药历工作的侧重点不同，也就决定了其工作难度的大小，以哪种为标准化的模本，估计较难统一。
王卓：标准和规范都是在大量实践经验的基础上总结出来的。在我国临床药学工作本身尚在探索的阶段，药历作为其重要的工作内容在一定时期内应该允许其不拘一格、百花齐放。最关键的不光是药历本身形式的规范问题，而是药历在日常临床工作中的作用及其定位如何被政策和制度确立下来，真正成为医疗文书不可缺少的一部分。
医药经济报2006年 医院周刊第26期, 百拇医药(刘景峰)