降压治疗:β受体阻滞剂是否仍受青睐?对英国高血压指南不可盲从
英国临床优化研究所(NICE)及英国高血压学会(BHS)发布的有关高血压治疗方案修改的新闻和对英国高血压治疗指南的修改已经引起了我们的关注。他们的这些举措都源自瑞典学者Lindholm等去年发表的一项荟萃分析结果。但我认为需要慎重对待这个问题。因为β受体阻滞剂是临床应用非常广泛的药物,它不仅被用于治疗高血压,而且在治疗冠心病、心衰等疾病方面均占有相当重要的地位。在该荟萃分析发表前,一些有关β受体阻滞剂的临床试验也提供了许多对该药有益的循证医学证据。因此不能因为一项荟萃分析就轻易将β受体阻滞剂的价值全盘否定。对于联用β受体阻滞剂(如阿替洛尔)与利尿剂的高血压患者发生糖尿病、或卒中危险高于服用其他类降血压药患者的问题,也需行进一步研究加以验证。对高血压合并冠心病的患者绝不能因此而突然停药,以免发生心绞痛和心肌梗死等不良事件。
2006年3月在土耳其召开的高血压防治讨论会上,与会专家讨论了Lindholm等的荟萃分析,并达成如下共识:
1. 凡属无合并症的高血压患者,可将β受体阻滞剂用作二线药物;
, 百拇医药
2. 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用β受体阻滞剂;
3. 对新发高血压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。
现尚需更多的荟萃分析,包括比较利尿剂和β受体阻滞剂这两种药物的研究,以及这两种药物分别与其他药物进行疗效对比的研究才能对β受体阻滞剂治疗高血压的地位下结论。
Lindholm的研究提示,β受体阻滞剂预防卒中的疗效只是相对较弱,而不是无效。对于以交感兴奋为主要发病机制的中青年高血压患者,β受体阻滞剂仍具有优势,即使它可能对患者的生活质量(性功能)有影响,在出现这些问题时可将药物适当减量。
我们2005年刚修订发布的《中国高血压防治指南》目前尚未考虑修改。
英国高血压指南值得选择性借鉴
, 百拇医药
上海第二医科大学附属瑞金医院
上海市高血压研究所 张维忠
最近,英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS)发布了2006年更新版本的《成人高血压管理指南》,其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。以下谈几点我对此问题的认识和思考:
β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率,过去许多大规模临床试验,如STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等均已为上述结论提供了充分的证据(证据水平A级)。然而,近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析表明,相对于新型降压药物,β受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加(尤其是与利尿剂联用时)。因此,将β受体阻滞剂从高血压治疗的一线地位撤下来的这个决定既大胆又合理,这反映了近年来降压治疗优化选择策略的进展。这份指南并未完全否定β受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位,其依然认为,在不能使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后患者,均应使用β受体阻滞剂。
, http://www.100md.com
在大多数有关降压治疗的临床试验中,使用的β受体阻滞剂是西方国家处方量最大的阿替洛尔。该药虽具代表性,但是否可将研究结论类推至其他β受体阻滞剂仍不能肯定。但问题在于,β受体阻滞剂降压治疗的证据主要来自阿替洛尔,如果将有关阿替洛尔的研究排除在外,其他有关β受体阻滞剂疗效的证据所剩无几。因此,明智的做法是想办法获得除阿替洛尔之外的其他β受体阻滞剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)疗效的充分证据。
这份指南不主张将β受体阻滞剂作为二线或三线降压联合治疗用药,这是缺乏证据的,而且似乎有点过份。目前尚无证据表明,二氢吡啶类钙离子拮抗剂+ACEI或ARB的疗效肯定优于二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂,那用后一组合治疗高血压又何尝不可呢?在HOT、INSIGHT和ALLHAT等研究中,已有二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂的治疗方案,且疗效并不差。
总之,新的英国高血压治疗指南具有重要的指导和借鉴价值,我们应该结合我国的高血压防治实际工作做出相应决策调整。
, 百拇医药
因病施治方为高血压治疗根本
北京大学人民医院 孙宁玲
日前英国临床优化研究所(NICE)联合英国高血压学会(BHS)正式发布了最新版高血压防治指南,其对原有的高血压治疗指南进行了修订,建议不再将β受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的首选药物。这个结果是根据2005年Lancet发表的一项荟萃分析而得出的,这项荟萃分析纳入了近20项有关β受体阻滞剂治疗高血压的研究,发现β受体阻滞剂在与其他降压活性药物的比较中使脑卒中危险增加了16%。正是因为荟萃分析结果中有关β受体阻滞剂的使用多为较老剂型——阿替洛尔,而不是现在临床常用的比索洛尔和美托洛尔,因此一些人对将β受体阻滞剂退出一线降压药物提出质疑。
那么我们应如何看待这样一种结果,如何理解指南对β受体阻滞剂应用的修改呢?仔细复习2006年英国NICE指南可知,临床使用β受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段使用应有所不同。我认为,β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用,冠心病、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I(A)类证据支持。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂的目的是降低死亡、提高生存。
, 百拇医药
β受体阻滞剂在心血管疾病的一级预防中是否能长期应用是需要商榷的。对那些肥胖、高血脂、糖耐量异常、有代谢综合征的高血压患者长期应用β受体阻滞剂会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降,并使新发糖尿病可能增加。同时有基础及临床研究发现,β受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果劣于钙离子拮抗剂(CCB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如为改善血管功能用药,肯定不能将其作为首选(主导)药物,但交感神经张力较高的高动力型高血压患者是β受体阻滞剂的适应证。NICE指南也明确指出,对正在使用β受体阻滞剂且血压已经得到控制的患者无需将β受体阻滞剂替换掉。
鉴于产生目前国际有关新型β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔及卡维地洛)在高血压治疗领域的循证医学证据还很少,因此已发表的荟萃分析和ICE研究还是很值得借鉴的,但并不绝对。我国高血压病的发病特点是发病率很高但血压控制率低,这是导致卒中发病率高的主要原因,因此我国治疗高血压的首要目标是降压,在降压的前提下再根据患者特点选择药物。在剂型选择方面也应优先选择较新的脂溶性β受体阻滞剂,这类药物对中枢系统的影响较小且降压效果较好。
后记:3位专家对治疗原发性高血压时是否将β受体阻滞剂用作一线用药这个问题进行了客观、详尽的分析。那么广大医师在临床工作中应该怎样把握β受体阻滞剂的用药尺度呢?在本期第31版“中青年医师论坛”中已有几位中青年专家就此问题阐述了自己的观点。
我们欢迎读者能够就此问题积极发表自己的看法(来稿请发至liaoj@cmt.com.cn)。, http://www.100md.com
2006年3月在土耳其召开的高血压防治讨论会上,与会专家讨论了Lindholm等的荟萃分析,并达成如下共识:
1. 凡属无合并症的高血压患者,可将β受体阻滞剂用作二线药物;
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2. 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用β受体阻滞剂;
3. 对新发高血压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。
现尚需更多的荟萃分析,包括比较利尿剂和β受体阻滞剂这两种药物的研究,以及这两种药物分别与其他药物进行疗效对比的研究才能对β受体阻滞剂治疗高血压的地位下结论。
Lindholm的研究提示,β受体阻滞剂预防卒中的疗效只是相对较弱,而不是无效。对于以交感兴奋为主要发病机制的中青年高血压患者,β受体阻滞剂仍具有优势,即使它可能对患者的生活质量(性功能)有影响,在出现这些问题时可将药物适当减量。
我们2005年刚修订发布的《中国高血压防治指南》目前尚未考虑修改。
英国高血压指南值得选择性借鉴
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上海第二医科大学附属瑞金医院
上海市高血压研究所 张维忠
最近,英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS)发布了2006年更新版本的《成人高血压管理指南》,其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。以下谈几点我对此问题的认识和思考:
β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率,过去许多大规模临床试验,如STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等均已为上述结论提供了充分的证据(证据水平A级)。然而,近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析表明,相对于新型降压药物,β受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加(尤其是与利尿剂联用时)。因此,将β受体阻滞剂从高血压治疗的一线地位撤下来的这个决定既大胆又合理,这反映了近年来降压治疗优化选择策略的进展。这份指南并未完全否定β受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位,其依然认为,在不能使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后患者,均应使用β受体阻滞剂。
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在大多数有关降压治疗的临床试验中,使用的β受体阻滞剂是西方国家处方量最大的阿替洛尔。该药虽具代表性,但是否可将研究结论类推至其他β受体阻滞剂仍不能肯定。但问题在于,β受体阻滞剂降压治疗的证据主要来自阿替洛尔,如果将有关阿替洛尔的研究排除在外,其他有关β受体阻滞剂疗效的证据所剩无几。因此,明智的做法是想办法获得除阿替洛尔之外的其他β受体阻滞剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)疗效的充分证据。
这份指南不主张将β受体阻滞剂作为二线或三线降压联合治疗用药,这是缺乏证据的,而且似乎有点过份。目前尚无证据表明,二氢吡啶类钙离子拮抗剂+ACEI或ARB的疗效肯定优于二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂,那用后一组合治疗高血压又何尝不可呢?在HOT、INSIGHT和ALLHAT等研究中,已有二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂的治疗方案,且疗效并不差。
总之,新的英国高血压治疗指南具有重要的指导和借鉴价值,我们应该结合我国的高血压防治实际工作做出相应决策调整。
, 百拇医药
因病施治方为高血压治疗根本
北京大学人民医院 孙宁玲
日前英国临床优化研究所(NICE)联合英国高血压学会(BHS)正式发布了最新版高血压防治指南,其对原有的高血压治疗指南进行了修订,建议不再将β受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的首选药物。这个结果是根据2005年Lancet发表的一项荟萃分析而得出的,这项荟萃分析纳入了近20项有关β受体阻滞剂治疗高血压的研究,发现β受体阻滞剂在与其他降压活性药物的比较中使脑卒中危险增加了16%。正是因为荟萃分析结果中有关β受体阻滞剂的使用多为较老剂型——阿替洛尔,而不是现在临床常用的比索洛尔和美托洛尔,因此一些人对将β受体阻滞剂退出一线降压药物提出质疑。
那么我们应如何看待这样一种结果,如何理解指南对β受体阻滞剂应用的修改呢?仔细复习2006年英国NICE指南可知,临床使用β受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段使用应有所不同。我认为,β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用,冠心病、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I(A)类证据支持。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂的目的是降低死亡、提高生存。
, 百拇医药
β受体阻滞剂在心血管疾病的一级预防中是否能长期应用是需要商榷的。对那些肥胖、高血脂、糖耐量异常、有代谢综合征的高血压患者长期应用β受体阻滞剂会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降,并使新发糖尿病可能增加。同时有基础及临床研究发现,β受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果劣于钙离子拮抗剂(CCB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如为改善血管功能用药,肯定不能将其作为首选(主导)药物,但交感神经张力较高的高动力型高血压患者是β受体阻滞剂的适应证。NICE指南也明确指出,对正在使用β受体阻滞剂且血压已经得到控制的患者无需将β受体阻滞剂替换掉。
鉴于产生目前国际有关新型β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔及卡维地洛)在高血压治疗领域的循证医学证据还很少,因此已发表的荟萃分析和ICE研究还是很值得借鉴的,但并不绝对。我国高血压病的发病特点是发病率很高但血压控制率低,这是导致卒中发病率高的主要原因,因此我国治疗高血压的首要目标是降压,在降压的前提下再根据患者特点选择药物。在剂型选择方面也应优先选择较新的脂溶性β受体阻滞剂,这类药物对中枢系统的影响较小且降压效果较好。
后记:3位专家对治疗原发性高血压时是否将β受体阻滞剂用作一线用药这个问题进行了客观、详尽的分析。那么广大医师在临床工作中应该怎样把握β受体阻滞剂的用药尺度呢?在本期第31版“中青年医师论坛”中已有几位中青年专家就此问题阐述了自己的观点。
我们欢迎读者能够就此问题积极发表自己的看法(来稿请发至liaoj@cmt.com.cn)。, http://www.100md.com