机械通气病人肺部感染的原因分析及预防护理
[摘 要] 目的：通过对机械通气病人肺部感染的原因分析，从护理学角度探讨预防措施，以降低机械通气病人肺部感染发生率。方法：采用回顾性调查的方法，对施行机械通气24 h以上62例患者进行相关原因分析。结果：机械通气并发肺部感染发生率为48.38%。年龄>60岁、机械通气时间≥4 d、原发疾病重、伴有意识障碍、鼻胃管、痰液排出不畅、人工气道的建立、各种侵袭性操作是肺部感染的相关因素。结论：机械通气病人肺部感染的发病机制复杂，危险因素甚多，难以用一种或某几种措施来完全有效的预防。须针对相关原因，采取综合防治措施，加强各项护理工作，特别是人工气道管理工作、消毒隔离工作等，是降低肺部感染发生的重要措施。
[关键词] 机械通气；肺部感染；原因分析；预防护理
应用机械通气抢救各类急慢性呼吸衰竭，近年来已成为临床治疗的有力手段，能迅速改善肺通气功能，减少呼吸肌功能，支持心功能恢复，为术后及基础病的恢复争取必要的条件和时间。然而，随着呼吸机的广泛应用，机械通气后发生肺部感染的比例已高达66%[1]，必须引起高度警惕。尽早发现、及早防治对提高机械通气的应用效果是至关重要的。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院2002年至2004年期间，ICU使用机械通气24 h以上的62例患者，男40例，女22例，年龄21岁~72岁，平均年龄56岁。其中重度颅脑损伤21例，脑出血15例，ARDS 8例，重症胰腺炎5例，中毒4例，慢性阻塞性肺疾患(COPD)4例，胃癌切除术3例，重症肌无力2例。
1.2 方法
用回顾性调查方法对62例次机械通气病人的一般资料、相关危险因素(年龄、原发疾病、意识障碍程度、机械通气时间、鼻胃管、人工气道、侵入性操作等)、细菌培养+药敏结果等进行调查分析。
1.2.1 肺部感染诊断标准 参考1990年中华结核与呼吸杂志编委会所制定的医院内获得性支气管肺感染诊断标准[2]。
1.2.2 细菌培养与药敏试验
机械通气24 h，常规采集痰标本送检验科，按照卫生部医政司(全国临床检验操作规程)进行培养分离鉴定，应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验，以后每隔2 d~3 d采痰送检1次。
1.2.3 呼吸道分泌物标本采集
严格按照无菌操作原则，取一次性无菌采痰器接负压吸引，采集气管深处的痰液。
2 结果
2.1 发生率
机械通气62例次中，肺部感染30例次，发生率48.38%，30例中死亡19例，死亡率63.33%。
2.2 机械通气时间
肺部感染患者机械通气<3 d发生者2例次(6.7%)，3 d~6 d 10例次(33.3%)，>6 d 18例次(60.0%)。
2.3 相关危险因素
原发疾病重，有意识障碍者27例次(90.0%)，年龄≥60岁者24例次(80.0%)，留置胃管28例次(93.3%)，留置导尿管30例次(100%)，深静脉置管27例次(90.0%)。
2.4 细菌培养及药敏结果
62例患者痰培养总共获得92株细菌,病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌多见。
2.5 预后
30例次肺部感染患者经积极治疗获治愈3例(10.0%)，好转8例(26.67%)，死亡19例(60.0%)，死亡原因多为多器官功能衰竭，与肺部感染的存在直接或间接相关。
3 讨论
3.1 机械通气
机械通气的患者以年老体弱，呼吸功能衰竭并患有严重疾病多见，加之经常使用广谱抗生素、激素等，机体抵抗力处于低下状态。
3.2 建立人工气道
人工气道的建立使气管直接向外开放，失去了正常情况下呼吸道对病原微生物的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可以直接进入下呼吸道。
3.3 护理
分泌物排除不畅和吸痰等气道护理操作使污染机会增加。
3.4 外源性交叉感染
由于呼吸机装置消毒不严，医务人员手带菌，可使细菌直接接种或造成病人间的交叉感染。
3.5 机械通气治疗时间的长短
使用机械通气少于24 h者很少发生肺部感染，而超过3 d者肺部感染发生率明显增高。本组机械通气发生肺部感染的时间超过4 d以上者占93.3%。
3.6 胃液返流误吸入气道
胃内细菌引起肺部感染。在进行机械通气时，插管本身可抑制吞咽活动，从而削减食管对返流的胃内容物清除功能，易使返流的胃内容物吸入肺内。气管导管气囊压迫食管上段括约肌也可能影响其防止食管咽返流的功能。另外，鼻胃管的存在影响了食管下段括约肌的关闭也有利于胃食管返流和吸入。
3.7 各种侵入性操作
行机械通气治疗患者多病情危重并伴意识障碍，各种导管(胃管、导尿管、气管插管等)较多(90.0%~100%)，是肺部感染诱发因素之一。如口咽部定植菌在气管插管过程中易被带入至气管，声门下的分泌物很容易通过气囊周围的裂隙流入下呼吸道。
4 预防及护理
4.1 预防院内感染
4.1.1 空气的消毒和清洁
定时通风换气，进行空气消毒是预防感染的重要环节。病情危重时期禁止家属探视，严格限制人员出入。可用电子消毒机、臭氧消毒机、紫外线等消毒病房空气，用含氯消毒剂拖地2次/d。有条件的医院应安装有层流空气净化设备，保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准[3]。
4.1.2 重视医护人员手的清洁
手是院内感染最主要的传播媒介，进行医疗护理操作前后必须洗手。
4.1.3 加强呼吸机气路管道的消毒
气管导管、吸痰管、吸氧管、牙垫等尽可能使用一次性无菌物品；喉镜片、气囊每次使用后及时浸泡消毒；呼吸机连接管、湿化罐每天清洗消毒并更换，冷凝水收集瓶应置于气路最低位置，并及时倒出冷凝水以防止倒流。
4.2 防止胃液返流和误吸
4.2.1 保持呼吸道通畅，做好口腔护理
鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不要进行吸痰操作，避免吸痰刺激病人反射性呛咳，腹压骤然升高，胃内容物返流致误吸。一旦发生误吸，需立即停止鼻饲，接负压吸引，取右侧卧位，清除气道内吸入物。
4.2.2 确保胃管位置正确
每次鼻饲前均须检查胃管位置，可通过回抽胃液、向胃内快速注入20 ml空气后，听诊胃区有气过水声，证明胃管在胃内，必要时可通过X线拍片确认胃管位置。此外，还可用胶布或细线在鼻外部胃管刻度处缠绕，做好标记，及时发现胃管移位。
4.2.3 合适的体位
喂食时，床头抬高角度>30°，鼻饲后保持该体位至少30 min，防止因体位过低食物逆流发生误吸。
4.2.4 减少胃残余量
以持续滴注代替间断喂养，可以减少胃残余量，降低胃内压和食物返流。以稀浓度、小剂量、低流速开始，并逐日增加，直到病人可以耐受，滴速一般为100 ml/h~150 ml/h，温度38 ℃~40 ℃，以避免冷刺激致胃痉挛造成呕吐。
4.3 人工气道的护理
4.3.1 人工气道的湿化
建立人工气道以后，上呼吸道加温、加湿功能丧失，引起气道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞气道，因此进行呼吸道湿化非常重要。
4.3.1.1 应保证充足的液体入量
机械通气时，液体入量保持每日2 500 ml~3 000 ml。吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。
4.3.1.2 加热湿化器
加热湿化器能使湿化后的气体达到100%的湿度。机械通气的病人，湿化器的温度控制在31 ℃~33 ℃。
4.3.1.3 气道内滴注湿化液
湿化液一般用无菌蒸馏水或0.45%的盐水，若分泌物黏稠，可定时向气管导管内注入2 ml~3 ml无菌的气道湿化液(生理盐水200 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶1 200 U)以达到气道湿化稀释痰液的目的。
4.3.1.4 气道冲洗
应用2%NaHCO3或生理盐水，在吸痰前抽取5 ml~10 ml液体，于病人吸气时注入气道。操作前先给予100%的氧气1 min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液黏稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗的时间不宜过长。
4.3.2 防止气压伤
气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45 kPa(25 mmHg)以下为宜[4]。没有条件测量气囊内压时，临床上常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后，再注入0.5 ml为宜，一般注气7 ml~10 ml。气管插管和气管切开前，应先检查气囊是否完整，了解气囊充气量和压力。气囊每4 h放气1次，每次3 min~5 min。
4.4 适时、安全有效的吸痰
4.4.1 吸痰时机和指征
听诊时闻及痰鸣音或“噪声样”呼吸时吸痰；翻身前后吸痰，体位改变时可使口腔分泌物进入气道，所以翻身前先吸净口腔、鼻腔分泌物，翻身后进行叩背，使粘附在支气管壁上的痰液通过振动脱落排入大支气管，翻身叩背后应再次吸痰；根据血氧饱和度监测适时吸痰；根据呼吸机压力报警适时吸痰。当呼吸机压力监测系统出现高压报警时，排除患者咳嗽、管道扭曲、人机对抗等原因，此时应及时吸痰；气囊放气减压前吸痰。
4.4.2 严格执行无菌操作
吸气管、口鼻用的生理盐水和吸痰管均应分开，每次吸痰都要更换吸痰管。
4.4.3 辅助治疗
吸痰前后必须给予高浓度的氧气各2 min,并适当加大潮气量，可有效预防缺氧及窒息。
4.4.4 掌握正确的吸痰方法
吸痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插，吸痰管插入时要终止负压。鼓励清醒患者咳嗽，以吸出深部分泌物。尽量减少吸痰次数和时间。
4.4.5 吸痰期间密切观察病情变化
如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰，给予100%的氧气吸入。
4.4.6 选用适当的吸痰管
直径应小于气管内套管直径的50%，前端有1~2小孔，以分散吸引负压，减少对气管黏膜的损伤。
4.5 应重视病原学的检查
合理使用抗生素，减少耐药菌的产生。机械通气病人肺部感染的发病机制复杂，难以用一种或某几种措施来完全有效的预防，须针对相关的原因，采取综合防治的措施，以最大限度降低肺部感染的发生率。
参考文献：
[1]陈文彬.医院获得性肺炎的发病因素及防治[J].临床内科杂志，1995，12(5)：2.
[2]中华结核与呼吸杂志编委会.医院内获得性支气管肺感染诊断标准[J].中华呼吸与结核杂志，1990，13(6)：3.
[3]毛毓敏.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策[J].中华护理杂志，2001，36(3)：211.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：390.
(岳阳市第二人民医院，湖南 岳阳 414000), http://www.100md.com(杨萍)
[关键词] 机械通气；肺部感染；原因分析；预防护理
应用机械通气抢救各类急慢性呼吸衰竭，近年来已成为临床治疗的有力手段，能迅速改善肺通气功能，减少呼吸肌功能，支持心功能恢复，为术后及基础病的恢复争取必要的条件和时间。然而，随着呼吸机的广泛应用，机械通气后发生肺部感染的比例已高达66%[1]，必须引起高度警惕。尽早发现、及早防治对提高机械通气的应用效果是至关重要的。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院2002年至2004年期间，ICU使用机械通气24 h以上的62例患者，男40例，女22例，年龄21岁~72岁，平均年龄56岁。其中重度颅脑损伤21例，脑出血15例，ARDS 8例，重症胰腺炎5例，中毒4例，慢性阻塞性肺疾患(COPD)4例，胃癌切除术3例，重症肌无力2例。
1.2 方法
用回顾性调查方法对62例次机械通气病人的一般资料、相关危险因素(年龄、原发疾病、意识障碍程度、机械通气时间、鼻胃管、人工气道、侵入性操作等)、细菌培养+药敏结果等进行调查分析。
1.2.1 肺部感染诊断标准 参考1990年中华结核与呼吸杂志编委会所制定的医院内获得性支气管肺感染诊断标准[2]。
1.2.2 细菌培养与药敏试验
机械通气24 h，常规采集痰标本送检验科，按照卫生部医政司(全国临床检验操作规程)进行培养分离鉴定，应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验，以后每隔2 d~3 d采痰送检1次。
1.2.3 呼吸道分泌物标本采集
严格按照无菌操作原则，取一次性无菌采痰器接负压吸引，采集气管深处的痰液。
2 结果
2.1 发生率
机械通气62例次中，肺部感染30例次，发生率48.38%，30例中死亡19例，死亡率63.33%。
2.2 机械通气时间
肺部感染患者机械通气<3 d发生者2例次(6.7%)，3 d~6 d 10例次(33.3%)，>6 d 18例次(60.0%)。
2.3 相关危险因素
原发疾病重，有意识障碍者27例次(90.0%)，年龄≥60岁者24例次(80.0%)，留置胃管28例次(93.3%)，留置导尿管30例次(100%)，深静脉置管27例次(90.0%)。
2.4 细菌培养及药敏结果
62例患者痰培养总共获得92株细菌,病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌多见。
2.5 预后
30例次肺部感染患者经积极治疗获治愈3例(10.0%)，好转8例(26.67%)，死亡19例(60.0%)，死亡原因多为多器官功能衰竭，与肺部感染的存在直接或间接相关。
3 讨论
3.1 机械通气
机械通气的患者以年老体弱，呼吸功能衰竭并患有严重疾病多见，加之经常使用广谱抗生素、激素等，机体抵抗力处于低下状态。
3.2 建立人工气道
人工气道的建立使气管直接向外开放，失去了正常情况下呼吸道对病原微生物的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可以直接进入下呼吸道。
3.3 护理
分泌物排除不畅和吸痰等气道护理操作使污染机会增加。
3.4 外源性交叉感染
由于呼吸机装置消毒不严，医务人员手带菌，可使细菌直接接种或造成病人间的交叉感染。
3.5 机械通气治疗时间的长短
使用机械通气少于24 h者很少发生肺部感染，而超过3 d者肺部感染发生率明显增高。本组机械通气发生肺部感染的时间超过4 d以上者占93.3%。
3.6 胃液返流误吸入气道
胃内细菌引起肺部感染。在进行机械通气时，插管本身可抑制吞咽活动，从而削减食管对返流的胃内容物清除功能，易使返流的胃内容物吸入肺内。气管导管气囊压迫食管上段括约肌也可能影响其防止食管咽返流的功能。另外，鼻胃管的存在影响了食管下段括约肌的关闭也有利于胃食管返流和吸入。
3.7 各种侵入性操作
行机械通气治疗患者多病情危重并伴意识障碍，各种导管(胃管、导尿管、气管插管等)较多(90.0%~100%)，是肺部感染诱发因素之一。如口咽部定植菌在气管插管过程中易被带入至气管，声门下的分泌物很容易通过气囊周围的裂隙流入下呼吸道。
4 预防及护理
4.1 预防院内感染
4.1.1 空气的消毒和清洁
定时通风换气，进行空气消毒是预防感染的重要环节。病情危重时期禁止家属探视，严格限制人员出入。可用电子消毒机、臭氧消毒机、紫外线等消毒病房空气，用含氯消毒剂拖地2次/d。有条件的医院应安装有层流空气净化设备，保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准[3]。
4.1.2 重视医护人员手的清洁
手是院内感染最主要的传播媒介，进行医疗护理操作前后必须洗手。
4.1.3 加强呼吸机气路管道的消毒
气管导管、吸痰管、吸氧管、牙垫等尽可能使用一次性无菌物品；喉镜片、气囊每次使用后及时浸泡消毒；呼吸机连接管、湿化罐每天清洗消毒并更换，冷凝水收集瓶应置于气路最低位置，并及时倒出冷凝水以防止倒流。
4.2 防止胃液返流和误吸
4.2.1 保持呼吸道通畅，做好口腔护理
鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不要进行吸痰操作，避免吸痰刺激病人反射性呛咳，腹压骤然升高，胃内容物返流致误吸。一旦发生误吸，需立即停止鼻饲，接负压吸引，取右侧卧位，清除气道内吸入物。
4.2.2 确保胃管位置正确
每次鼻饲前均须检查胃管位置，可通过回抽胃液、向胃内快速注入20 ml空气后，听诊胃区有气过水声，证明胃管在胃内，必要时可通过X线拍片确认胃管位置。此外，还可用胶布或细线在鼻外部胃管刻度处缠绕，做好标记，及时发现胃管移位。
4.2.3 合适的体位
喂食时，床头抬高角度>30°，鼻饲后保持该体位至少30 min，防止因体位过低食物逆流发生误吸。
4.2.4 减少胃残余量
以持续滴注代替间断喂养，可以减少胃残余量，降低胃内压和食物返流。以稀浓度、小剂量、低流速开始，并逐日增加，直到病人可以耐受，滴速一般为100 ml/h~150 ml/h，温度38 ℃~40 ℃，以避免冷刺激致胃痉挛造成呕吐。
4.3 人工气道的护理
4.3.1 人工气道的湿化
建立人工气道以后，上呼吸道加温、加湿功能丧失，引起气道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞气道，因此进行呼吸道湿化非常重要。
4.3.1.1 应保证充足的液体入量
机械通气时，液体入量保持每日2 500 ml~3 000 ml。吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。
4.3.1.2 加热湿化器
加热湿化器能使湿化后的气体达到100%的湿度。机械通气的病人，湿化器的温度控制在31 ℃~33 ℃。
4.3.1.3 气道内滴注湿化液
湿化液一般用无菌蒸馏水或0.45%的盐水，若分泌物黏稠，可定时向气管导管内注入2 ml~3 ml无菌的气道湿化液(生理盐水200 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶1 200 U)以达到气道湿化稀释痰液的目的。
4.3.1.4 气道冲洗
应用2%NaHCO3或生理盐水，在吸痰前抽取5 ml~10 ml液体，于病人吸气时注入气道。操作前先给予100%的氧气1 min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液黏稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗的时间不宜过长。
4.3.2 防止气压伤
气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45 kPa(25 mmHg)以下为宜[4]。没有条件测量气囊内压时，临床上常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后，再注入0.5 ml为宜，一般注气7 ml~10 ml。气管插管和气管切开前，应先检查气囊是否完整，了解气囊充气量和压力。气囊每4 h放气1次，每次3 min~5 min。
4.4 适时、安全有效的吸痰
4.4.1 吸痰时机和指征
听诊时闻及痰鸣音或“噪声样”呼吸时吸痰；翻身前后吸痰，体位改变时可使口腔分泌物进入气道，所以翻身前先吸净口腔、鼻腔分泌物，翻身后进行叩背，使粘附在支气管壁上的痰液通过振动脱落排入大支气管，翻身叩背后应再次吸痰；根据血氧饱和度监测适时吸痰；根据呼吸机压力报警适时吸痰。当呼吸机压力监测系统出现高压报警时，排除患者咳嗽、管道扭曲、人机对抗等原因，此时应及时吸痰；气囊放气减压前吸痰。
4.4.2 严格执行无菌操作
吸气管、口鼻用的生理盐水和吸痰管均应分开，每次吸痰都要更换吸痰管。
4.4.3 辅助治疗
吸痰前后必须给予高浓度的氧气各2 min,并适当加大潮气量，可有效预防缺氧及窒息。
4.4.4 掌握正确的吸痰方法
吸痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插，吸痰管插入时要终止负压。鼓励清醒患者咳嗽，以吸出深部分泌物。尽量减少吸痰次数和时间。
4.4.5 吸痰期间密切观察病情变化
如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰，给予100%的氧气吸入。
4.4.6 选用适当的吸痰管
直径应小于气管内套管直径的50%，前端有1~2小孔，以分散吸引负压，减少对气管黏膜的损伤。
4.5 应重视病原学的检查
合理使用抗生素，减少耐药菌的产生。机械通气病人肺部感染的发病机制复杂，难以用一种或某几种措施来完全有效的预防，须针对相关的原因，采取综合防治的措施，以最大限度降低肺部感染的发生率。
参考文献：
[1]陈文彬.医院获得性肺炎的发病因素及防治[J].临床内科杂志，1995，12(5)：2.
[2]中华结核与呼吸杂志编委会.医院内获得性支气管肺感染诊断标准[J].中华呼吸与结核杂志，1990，13(6)：3.
[3]毛毓敏.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策[J].中华护理杂志，2001，36(3)：211.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：390.
(岳阳市第二人民医院，湖南 岳阳 414000), http://www.100md.com(杨萍)