分娩期疾病(6)
六、分娩创伤
(一)子宫破裂
子宫破裂是产科的严重并发症，多发生于妊娠晚期，尤其是分娩过程中，以经产妇为多见。
【病因与分类】阻塞性分娩未及时处理或助产手术操作不当为子宫破裂主要原因；子宫肌层病变、瘢痕子宫及不恰当地应用缩宫素也可致子宫破裂。按子宫破裂病因分为自然破裂和损伤性破裂。按破裂部位分为子宫下段破裂和子宫体部破裂。按破裂程度分为完全性子宫破裂(子宫壁全层断裂，宫腔与腹腔相通)和不完全性子宫破裂(浆膜未破)。按破裂时间分为妊娠期子宫破裂和分娩期子宫破裂。
【诊断要点】自发性和子宫瘢痕破裂常无特殊诱因，损伤性子宫破裂则多见于阻塞性分娩，可分为二个阶段。
(1)先兆子宫破裂：①产妇烦躁不安，下腹剧痛难忍、有排尿困难或血尿；②胎动频繁，胎心改变或听不清；③宫缩频繁而强烈，胎先露不下降，子宫下段隆起有压痛，腹部触诊双侧圆韧带紧张，子宫上下段间出现病理缩复环，随产程进展，此环渐上升达脐平或脐上。这种状况若不迅速解除，则进入子宫破裂阶段。
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(2)子宫破裂：①产妇突感腹部如撕裂样剧痛，之后阵痛停止，腹痛减轻，但不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态。②胎动消失，胎心音不清。③完全性子宫破裂，则子宫壁全层破裂，胎儿进入腹腔内，故腹部触诊胎体明显。阴道检查先露部回缩，宫口缩小，阴道内有出血，可触摸到宫壁裂口。④不完全性破裂，即子宫肌层断裂而浆膜层未破，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。若破入病侧阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。⑤子宫破裂时间长的可继发感染，出现腹膜炎症状和体征。
【治疗】先兆子宫破裂阶段就应立即抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注哌替定100mg及阿托品05mg等，同时争取时间尽快行剖宫产术。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应争分夺秒，于抗休克同时进行剖腹探查术。取出胎儿后，若子宫破裂口小，较整齐，无感染，可行裂口修补术。若裂口大且不整齐或有明显感染者，应作子宫次全切术。若裂口延至宫颈，应行子宫全切术。术后给予抗生素预防感染在农村山区发现子宫破裂，应首先控制休克，包扎腹部予以转院。慎作阴道检查，以防裂口扩大，增加出血及感染机会。
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(二)会阴阴道裂伤
【病因】会阴裂伤为最常见的分娩创伤，多见于初产妇及难产手术后，可因会阴体过长或组织弹性差、会阴瘢痕及水肿，骨盆出口横径小，胎儿过大，胎位不正，助产手术损伤，急产，产妇用力不当等原因而致。
【诊断要点】按裂伤程度分为三度。Ⅰ度裂伤：伤及会阴部皮肤、皮下组织及黏膜被撕裂、出血，未累及肌层。Ⅱ度裂伤：除上述皮肤黏膜裂伤外，还累及盆底肌肉和筋膜，裂口多向上延及阴道，但肛门外括约肌尚完好。Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌部分或全部断裂，严重者伤及直肠前壁。诊断时，左手示指进入肛门内，检查肛门括约肌是否完全断裂及直肠壁损伤情况。如肛门内手指无紧束感，即是括约肌断裂。找出断端固定之便于处理。
【治疗】Ⅰ、Ⅱ度裂伤：应于胎盘娩出后立即按原解剖关系分层缝合，以处女膜痕为标志，把组织对合整齐，缝线不宜过密，但保证有效止血，不留空隙。Ⅲ度裂伤：先查清裂伤情况，辨明解剖关系，按层次由深至浅缝合。术后进流质或半流无渣饮食，服用复方樟脑酊2～4ml，每日3次，连用3～5天，第5天给液体石蜡20～30ml口服润肠通便，或“123灌肠液”(硫酸镁30ml，甘油60ml，水90ml)保留灌肠法排便。会阴Ⅰ~Ⅱ度裂伤术后3～5天拆线，Ⅲ度裂伤术后5～7天拆线。会阴裂伤的同时常合并阴道裂伤，小的出血不多，常被忽略，较深的阴道裂伤出血多，裂口有的上延至穹窿部形成盆腔血肿。有时裂伤是因宫颈裂伤延伸所致。其临床表现与宫颈裂伤和会阴裂伤相似。用0号铬制肠线分层间断缝合。穹窿部裂伤，有时须经腹腔缝合。
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(三)外阴及阴道血肿
【病因】由于分娩时软组织过度伸张，使深层组织的血管发生断裂、出血而形成血肿，亦常见于会阴切开或裂伤时血管断端退缩或深层血管未能缝合止血而造成。可分为闭合型血肿，即阴道壁及皮肤完好，而其下方出血逐渐发展成血肿；开放型血肿，即阴道壁和皮肤有裂伤，并与其下方血肿相通。
【诊断要点】外阴血肿在检查时可见局部皮肤呈青紫色伴肿胀隆起，有触痛及波动感。阴道血肿可压迫膀胱及直肠，出现排尿困难及肛门胀痛，阴道检查可发现血肿包块。
【治疗】产时发现血肿，不论大小均应清除血块、结扎或缝合出血点。产后发现血肿，若较小而无增大者，可置冰袋加压止血，严密观察，待其吸收；若血肿较大或继续增大者，应立即切开取出凝血块，务必找到基底部断裂的血管加以结扎。如无法找到，则应按层严密缝合以止血。创面广泛渗血不能缝扎止血者，可用碘仿纱布填塞死腔及阴道，外加纱布垫与丁字带压迫，严密观察。如血肿延及阔韧带，病情较严重，应行剖腹探查，必要时可从腹部和阴道两个途径联合进行缝扎止血。术后纠正贫血及预防感染。
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(四)宫颈裂伤
【病因】多见于急产及难产手术后。裂伤部位多在宫颈两侧，产后可自愈。若裂口较深，超过1cm以上，有时甚至达穹窿部而延及子宫下段，出血多可致产后出血。
【诊断要点】胎儿娩出前后，阴道流出鲜红色血液，尤急产及阴道助产手术后。检查确诊宫颈裂口：用中指和示指分别置于宫颈内外夹住宫颈组织环转1周，有断裂处即为裂口。
【治疗】裂口小，出血少可不缝合，但要用抗生素预防感染。裂口大、出血多均应缝合。如有阔韧带血肿应行剖腹探查处理。如裂伤向上延及子宫下段，应按子宫破裂处理。
(五)膀胱及直肠损伤
膀胱及直肠损伤多见于难产手术后，少数发生于自然分娩中。若处理及时，预后较好。若未能及时处理，日后可形成阴道膀胱瘘、阴道尿道瘘及阴道直肠瘘等。
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1膀胱损伤
(1)病因：多因分娩时骨盆狭窄、头盆不称和产程延长，尤第二产程延长，致阴道前壁、膀胱及尿道等软组织长时间受压，局部组织缺血、坏死、脱落而易形成膀胱阴道瘘，常于产后7～10天出现漏尿。阴道手术损伤时，产后即可出现漏尿。腹部手术如剖腹产纵切口下延，子宫破裂行全子宫切除时，均可致膀胱损伤。
(2)治疗：①积极处理滞产和第二产程延长，减少胎先露对软产道的压迫；②行阴道助产手术时，如发现膀胱或尿道裂伤，应及时修补，术后给广谱抗生素，防止感染，加强局部护理；③腹部手术时操作要仔细，防止误伤膀胱；④缺血性坏死致瘘者，原则上须等待至产后3～6个月才能进行修补手术。
2直肠损伤多见阴道手术分娩时致会阴Ⅲ度裂伤而伤及直肠。当行会阴裂伤或切开缝合时，缝线贯穿直肠壁，可造成伤口感染及直肠损伤。预防：正确掌握接产技术，注意保护会阴，掌握好会阴切开指征，防止Ⅲ度会阴裂伤。, http://www.100md.com
(一)子宫破裂
子宫破裂是产科的严重并发症，多发生于妊娠晚期，尤其是分娩过程中，以经产妇为多见。
【病因与分类】阻塞性分娩未及时处理或助产手术操作不当为子宫破裂主要原因；子宫肌层病变、瘢痕子宫及不恰当地应用缩宫素也可致子宫破裂。按子宫破裂病因分为自然破裂和损伤性破裂。按破裂部位分为子宫下段破裂和子宫体部破裂。按破裂程度分为完全性子宫破裂(子宫壁全层断裂，宫腔与腹腔相通)和不完全性子宫破裂(浆膜未破)。按破裂时间分为妊娠期子宫破裂和分娩期子宫破裂。
【诊断要点】自发性和子宫瘢痕破裂常无特殊诱因，损伤性子宫破裂则多见于阻塞性分娩，可分为二个阶段。
(1)先兆子宫破裂：①产妇烦躁不安，下腹剧痛难忍、有排尿困难或血尿；②胎动频繁，胎心改变或听不清；③宫缩频繁而强烈，胎先露不下降，子宫下段隆起有压痛，腹部触诊双侧圆韧带紧张，子宫上下段间出现病理缩复环，随产程进展，此环渐上升达脐平或脐上。这种状况若不迅速解除，则进入子宫破裂阶段。
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(2)子宫破裂：①产妇突感腹部如撕裂样剧痛，之后阵痛停止，腹痛减轻，但不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态。②胎动消失，胎心音不清。③完全性子宫破裂，则子宫壁全层破裂，胎儿进入腹腔内，故腹部触诊胎体明显。阴道检查先露部回缩，宫口缩小，阴道内有出血，可触摸到宫壁裂口。④不完全性破裂，即子宫肌层断裂而浆膜层未破，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。若破入病侧阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。⑤子宫破裂时间长的可继发感染，出现腹膜炎症状和体征。
【治疗】先兆子宫破裂阶段就应立即抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注哌替定100mg及阿托品05mg等，同时争取时间尽快行剖宫产术。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应争分夺秒，于抗休克同时进行剖腹探查术。取出胎儿后，若子宫破裂口小，较整齐，无感染，可行裂口修补术。若裂口大且不整齐或有明显感染者，应作子宫次全切术。若裂口延至宫颈，应行子宫全切术。术后给予抗生素预防感染在农村山区发现子宫破裂，应首先控制休克，包扎腹部予以转院。慎作阴道检查，以防裂口扩大，增加出血及感染机会。
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(二)会阴阴道裂伤
【病因】会阴裂伤为最常见的分娩创伤，多见于初产妇及难产手术后，可因会阴体过长或组织弹性差、会阴瘢痕及水肿，骨盆出口横径小，胎儿过大，胎位不正，助产手术损伤，急产，产妇用力不当等原因而致。
【诊断要点】按裂伤程度分为三度。Ⅰ度裂伤：伤及会阴部皮肤、皮下组织及黏膜被撕裂、出血，未累及肌层。Ⅱ度裂伤：除上述皮肤黏膜裂伤外，还累及盆底肌肉和筋膜，裂口多向上延及阴道，但肛门外括约肌尚完好。Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌部分或全部断裂，严重者伤及直肠前壁。诊断时，左手示指进入肛门内，检查肛门括约肌是否完全断裂及直肠壁损伤情况。如肛门内手指无紧束感，即是括约肌断裂。找出断端固定之便于处理。
【治疗】Ⅰ、Ⅱ度裂伤：应于胎盘娩出后立即按原解剖关系分层缝合，以处女膜痕为标志，把组织对合整齐，缝线不宜过密，但保证有效止血，不留空隙。Ⅲ度裂伤：先查清裂伤情况，辨明解剖关系，按层次由深至浅缝合。术后进流质或半流无渣饮食，服用复方樟脑酊2～4ml，每日3次，连用3～5天，第5天给液体石蜡20～30ml口服润肠通便，或“123灌肠液”(硫酸镁30ml，甘油60ml，水90ml)保留灌肠法排便。会阴Ⅰ~Ⅱ度裂伤术后3～5天拆线，Ⅲ度裂伤术后5～7天拆线。会阴裂伤的同时常合并阴道裂伤，小的出血不多，常被忽略，较深的阴道裂伤出血多，裂口有的上延至穹窿部形成盆腔血肿。有时裂伤是因宫颈裂伤延伸所致。其临床表现与宫颈裂伤和会阴裂伤相似。用0号铬制肠线分层间断缝合。穹窿部裂伤，有时须经腹腔缝合。
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(三)外阴及阴道血肿
【病因】由于分娩时软组织过度伸张，使深层组织的血管发生断裂、出血而形成血肿，亦常见于会阴切开或裂伤时血管断端退缩或深层血管未能缝合止血而造成。可分为闭合型血肿，即阴道壁及皮肤完好，而其下方出血逐渐发展成血肿；开放型血肿，即阴道壁和皮肤有裂伤，并与其下方血肿相通。
【诊断要点】外阴血肿在检查时可见局部皮肤呈青紫色伴肿胀隆起，有触痛及波动感。阴道血肿可压迫膀胱及直肠，出现排尿困难及肛门胀痛，阴道检查可发现血肿包块。
【治疗】产时发现血肿，不论大小均应清除血块、结扎或缝合出血点。产后发现血肿，若较小而无增大者，可置冰袋加压止血，严密观察，待其吸收；若血肿较大或继续增大者，应立即切开取出凝血块，务必找到基底部断裂的血管加以结扎。如无法找到，则应按层严密缝合以止血。创面广泛渗血不能缝扎止血者，可用碘仿纱布填塞死腔及阴道，外加纱布垫与丁字带压迫，严密观察。如血肿延及阔韧带，病情较严重，应行剖腹探查，必要时可从腹部和阴道两个途径联合进行缝扎止血。术后纠正贫血及预防感染。
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(四)宫颈裂伤
【病因】多见于急产及难产手术后。裂伤部位多在宫颈两侧，产后可自愈。若裂口较深，超过1cm以上，有时甚至达穹窿部而延及子宫下段，出血多可致产后出血。
【诊断要点】胎儿娩出前后，阴道流出鲜红色血液，尤急产及阴道助产手术后。检查确诊宫颈裂口：用中指和示指分别置于宫颈内外夹住宫颈组织环转1周，有断裂处即为裂口。
【治疗】裂口小，出血少可不缝合，但要用抗生素预防感染。裂口大、出血多均应缝合。如有阔韧带血肿应行剖腹探查处理。如裂伤向上延及子宫下段，应按子宫破裂处理。
(五)膀胱及直肠损伤
膀胱及直肠损伤多见于难产手术后，少数发生于自然分娩中。若处理及时，预后较好。若未能及时处理，日后可形成阴道膀胱瘘、阴道尿道瘘及阴道直肠瘘等。
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1膀胱损伤
(1)病因：多因分娩时骨盆狭窄、头盆不称和产程延长，尤第二产程延长，致阴道前壁、膀胱及尿道等软组织长时间受压，局部组织缺血、坏死、脱落而易形成膀胱阴道瘘，常于产后7～10天出现漏尿。阴道手术损伤时，产后即可出现漏尿。腹部手术如剖腹产纵切口下延，子宫破裂行全子宫切除时，均可致膀胱损伤。
(2)治疗：①积极处理滞产和第二产程延长，减少胎先露对软产道的压迫；②行阴道助产手术时，如发现膀胱或尿道裂伤，应及时修补，术后给广谱抗生素，防止感染，加强局部护理；③腹部手术时操作要仔细，防止误伤膀胱；④缺血性坏死致瘘者，原则上须等待至产后3～6个月才能进行修补手术。
2直肠损伤多见阴道手术分娩时致会阴Ⅲ度裂伤而伤及直肠。当行会阴裂伤或切开缝合时，缝线贯穿直肠壁，可造成伤口感染及直肠损伤。预防：正确掌握接产技术，注意保护会阴，掌握好会阴切开指征，防止Ⅲ度会阴裂伤。, http://www.100md.com