老年急性结石性胆囊炎外科治疗体会
随着我国人口老龄化问题的加重，老年人胆道结石的发病率逐年上升，有文献报道国内发病率为8%～10%，相应急性结石性胆囊炎也随之增多[1]。老年急性胆囊炎、胆石症病人在急性发作时最初症状往往不典型，病情发展快且伴发病多，治疗比较复杂，病死率高。自1999年以来，我院共收治老年急性结石性胆囊炎87例，现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例中男30例，女57例，年龄65～81岁，全部有胆囊结石、慢性胆囊炎病史。以右上腹疼痛、压痛及局限性腹膜炎体征为表现者48例，有14例腹痛较轻且无腹膜炎体征，手术时见胆囊已化脓。查血常规WBC>10.0×109/L 69例。入院时体温平均37.8℃，有26例体温<37.5℃。
1.2 术中所见及术式选择 胆囊炎性水肿胀大者39例，萎缩性胆囊炎21例，化脓性胆囊炎16例，胆囊部分坏疽9例，胆囊穿孔2例(2.3%)。单纯胆囊切除71例，胆囊造瘘5例，胆囊切除及胆总管切开引流10例，胆囊切除及胆总管十二指肠吻合1例。
1.3 并存疾病 本组有30例合并有各种慢性疾患，依次为慢性支气管炎、肺气肿、高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等，其中合并2种以上共存病者26例。
1.4 结果 本组86例术后治愈出院，治愈率为98.9%，1例因胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒性休克死亡。住院时间10～39天，平均14.5天。术后并发切口感染2例，肺部感染8例，双侧胸腔积液1例，顽固性呃逆1例。
2 讨论
2.1 老年人急性胆囊炎的诊断 由于老年人机体反应能力低下，致使本病的症状和体征程度轻于胆囊的病理变化程度，观察部分病人可无发热和白细胞增高[2]。本组发热及白细胞增高者均不及半数，提示老年人急性胆囊炎的临床表现具有不典型性。老年急性胆囊炎病人并存疾病多(本组有并存疾病者达34.5%)，并存疾病的存在又常给本病的诊断带来困难。B型超声的检查可为本病诊断提供可靠的依据，急性胆囊炎B型超声检查的特征是：胆囊胀大，壁厚，胆囊内有漂浮的絮状小光点。如有结石，可见强光团伴声影。胆囊周围积脓时，可见周围有积液暗区。临床实践中我们体会到，接诊急性右上腹痛且疑为急性胆囊炎的老年病人，应首先行B型超声检查，对迅速明确诊断颇有帮助。
2.2 老年人急性胆囊炎的治疗 本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况的外科治疗目前尚无一致意见。有学者主张早手术治疗[3，4]，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易发展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。也有学者主张待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，以降低手术并发症和病死率。本组除19例急症手术外，余68例中47例(69.1%)对非手术治疗显效，待病人状态好转后再行择期手术治疗，术后均获治愈。21例(30.9%)于非手术治疗开始后2～4天因病情加重而中转手术，皆发生胆囊坏疽或穿孔。本组资料显示：一部分老年人急性胆囊炎是可以用非手术治疗渡过急性炎症阶段的，而一部分则必须手术治疗才能终止胆囊病变的急速发展，只有早期手术才可能使病人免于发生病死率很高的胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎。笔者认为对于胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者。胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者应立即手术。对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升高，复查B超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者亦及时手术。对无明显手术指征的仍保守治疗，待以后再择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加了手术的风险。手术方式应根据患者的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠。避免盲目的探查和复杂手术。手术方式的选择：如全身情况允许，局部解剖清楚者，仍以胆囊切除首选，必要时行胆总管探查。对胆总管暴露不清，胆囊三角粘连、水肿严重，应行逆行胆囊切除为宜，结扎胆囊管，远离胆总管以防误伤胆总管。
随着人们生活水平提高，医疗条件改善及人均寿命的延长，老龄人将增加，老年急性胆囊炎也将增多。正确的治疗能提高老年急性胆囊炎的治愈率，减少病死率。
【参考文献】
1 李先军.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会.临床外科杂志，2005，5(13)：328.
2 谷村弘，齐膝澈.胆道系感染征.Geriat Med，1995,23：170.
3 Glenn F.Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older.Ann Surg，1991,193：56.
4 Kalliafas S,Ziegler DW.Acute acalculous cholecystitis：incidence，risk factors，diagnosis，and outcome.Am Surg，1998,64(5)：471-475.
作者单位： 1 215006 江苏苏州，苏州相城黄埭卫生院
2 215006 江苏苏州，苏州大学附属第一医院普外科
(编辑：夏 琳), http://www.100md.com(熊文，牛坚，钱海鑫)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例中男30例，女57例，年龄65～81岁，全部有胆囊结石、慢性胆囊炎病史。以右上腹疼痛、压痛及局限性腹膜炎体征为表现者48例，有14例腹痛较轻且无腹膜炎体征，手术时见胆囊已化脓。查血常规WBC>10.0×109/L 69例。入院时体温平均37.8℃，有26例体温<37.5℃。
1.2 术中所见及术式选择 胆囊炎性水肿胀大者39例，萎缩性胆囊炎21例，化脓性胆囊炎16例，胆囊部分坏疽9例，胆囊穿孔2例(2.3%)。单纯胆囊切除71例，胆囊造瘘5例，胆囊切除及胆总管切开引流10例，胆囊切除及胆总管十二指肠吻合1例。
1.3 并存疾病 本组有30例合并有各种慢性疾患，依次为慢性支气管炎、肺气肿、高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等，其中合并2种以上共存病者26例。
1.4 结果 本组86例术后治愈出院，治愈率为98.9%，1例因胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒性休克死亡。住院时间10～39天，平均14.5天。术后并发切口感染2例，肺部感染8例，双侧胸腔积液1例，顽固性呃逆1例。
2 讨论
2.1 老年人急性胆囊炎的诊断 由于老年人机体反应能力低下，致使本病的症状和体征程度轻于胆囊的病理变化程度，观察部分病人可无发热和白细胞增高[2]。本组发热及白细胞增高者均不及半数，提示老年人急性胆囊炎的临床表现具有不典型性。老年急性胆囊炎病人并存疾病多(本组有并存疾病者达34.5%)，并存疾病的存在又常给本病的诊断带来困难。B型超声的检查可为本病诊断提供可靠的依据，急性胆囊炎B型超声检查的特征是：胆囊胀大，壁厚，胆囊内有漂浮的絮状小光点。如有结石，可见强光团伴声影。胆囊周围积脓时，可见周围有积液暗区。临床实践中我们体会到，接诊急性右上腹痛且疑为急性胆囊炎的老年病人，应首先行B型超声检查，对迅速明确诊断颇有帮助。
2.2 老年人急性胆囊炎的治疗 本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况的外科治疗目前尚无一致意见。有学者主张早手术治疗[3，4]，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易发展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。也有学者主张待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，以降低手术并发症和病死率。本组除19例急症手术外，余68例中47例(69.1%)对非手术治疗显效，待病人状态好转后再行择期手术治疗，术后均获治愈。21例(30.9%)于非手术治疗开始后2～4天因病情加重而中转手术，皆发生胆囊坏疽或穿孔。本组资料显示：一部分老年人急性胆囊炎是可以用非手术治疗渡过急性炎症阶段的，而一部分则必须手术治疗才能终止胆囊病变的急速发展，只有早期手术才可能使病人免于发生病死率很高的胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎。笔者认为对于胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者。胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者应立即手术。对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升高，复查B超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者亦及时手术。对无明显手术指征的仍保守治疗，待以后再择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加了手术的风险。手术方式应根据患者的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠。避免盲目的探查和复杂手术。手术方式的选择：如全身情况允许，局部解剖清楚者，仍以胆囊切除首选，必要时行胆总管探查。对胆总管暴露不清，胆囊三角粘连、水肿严重，应行逆行胆囊切除为宜，结扎胆囊管，远离胆总管以防误伤胆总管。
随着人们生活水平提高，医疗条件改善及人均寿命的延长，老龄人将增加，老年急性胆囊炎也将增多。正确的治疗能提高老年急性胆囊炎的治愈率，减少病死率。
【参考文献】
1 李先军.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会.临床外科杂志，2005，5(13)：328.
2 谷村弘，齐膝澈.胆道系感染征.Geriat Med，1995,23：170.
3 Glenn F.Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older.Ann Surg，1991,193：56.
4 Kalliafas S,Ziegler DW.Acute acalculous cholecystitis：incidence，risk factors，diagnosis，and outcome.Am Surg，1998,64(5)：471-475.
作者单位： 1 215006 江苏苏州，苏州相城黄埭卫生院
2 215006 江苏苏州，苏州大学附属第一医院普外科
(编辑：夏 琳), http://www.100md.com(熊文，牛坚，钱海鑫)