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仲景论厥之证治(1)
http://www.100md.com 2006年7月27日 《中国中医药报》 第2576期
     仲景有关厥的论述,是对《内经》论厥的发扬光大。他虽未曾以厥为名立篇,但在论述中系统地揭示了厥的概念、病因、病机、辨证、立法、选方、预后等内容。笔者据《伤寒论》中关于厥病证治的记载,加以类列分析,希冀就中探求其理法方药和证治规律。

    厥病以四肢不温为主症,常并发于某些疾病中,尤以伤寒邪入三阴和内科下利、寒疝、呕吐等病为多见。治疗原则,在于审证求因,各随其宜。邪热结实者,仲景立有“厥应下之”的法规;虚寒内夺者,设有“诸四逆厥者,不可下”之规律。总之,回阳、清热、安蛔、宣土、利水、补益诸法,只有“各司其属”,方不殆误。

    寒实厥

    1.水寒上逆——赤丸证:《金匮要略·寒疝腹满宿食》16条:“寒气厥逆,赤丸主之。”叙证甚简,当以药窥之。茯苓、半夏、细辛而佐朱砂,温阳化饮可知,故症必呕、悸;更有乌头,且酒饮丸下,意在攻其沉寒,故又可兼见腹痛、便稀、尿清。总因水寒困阳,故以厥逆为审查目标。
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    2.沉寒内积——大乌头煎证:《金匮要略·寒疝腹满宿食》17条:“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。”白汗,《金匮要略方轮》作“白津”。魏念庭《本义》认为“津似汗而非汗”。考《素问·经脉别论》有“厥气留薄,发为白汗”之谓。验诸临床,凡寒实内阻较重者,腹痛居烈,每致冷汗淋漓,其质清淡,不同于湿热蒸迫之汗浊而秽。故白汗之说,不为虚构。沉寒痼冷,困阻阳气,卫阳伤则恶寒,清阳阻则厥逆,寒攻冲则腹痛。脉沉紧为里寒积聚。大乌头温经逐寒,蜜煎以制其毒。使沉寒去则痛厥自蠲。

    3.表里俱寒——乌头桂枝汤证:《金匮要略·寒疝腹满宿食》19条“寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼同,刺灸诸药不能治,抵当乌头桂枝汤。”内寒则寒疝攻痛,腹满不食;外寒则身痛肢痹;阳气闭阻,清阳不布则逆冷。内外皆寒,表里同病。乌头配蜜,散寒止痛,功专主内;合桂枝汤解肌散邪,攻表为上。合而用之,温里解外,两相并顾。
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    虚寒厥

    1.胃虚寒逆——吴茱萸汤证:《伤寒论》309条:“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”胃虚寒聚,浊饮上泛,故呕吐;清气不升故泄利;吐愈剧则阳更伤,故烦躁欲死;寒邪内留,清阳失布,故厥逆。吴萸温中散寒,降逆下气,直趋病所;生姜散寒止呕,配枣尤为胃乐;人参、大枣,补中和缓。暖土合德,使寒得散而虚得补,阴自化而浊自降。

    2.胃阳虚弱——甘草干姜汤证:《伤寒论》29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥……作甘草干姜汤与之,以复其阳。”阳虚液耗之证,理宜阴阳并补,而反解肌发表,阳气愈散,变证蜂起,尤以胃阳最易伤损。方取甘草甘而补中,干姜辛而温守,辛甘化阳,最为适宜。俾中阳得复,则阳气陈布而厥亦自温。

    3.阳虚阴盛——四逆汤证:《伤寒论》353条:“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”352条:“大汗出,热不去,内拘急四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”377条及《金匮要略·呕吐哕下利》14条:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”以上三条,各有侧重。353条偏重阳虚;352条偏重真寒假热;末一条偏重阴盛。总的病机,在于阳虚阴盛。表阳外越故大汗而寒,若为假热则见微热或发热,但热势总不致烙手,自与阳明之热汗蒸腾有别;阴寒内盛则闭敛收引,发为内里拘急,寒下迫而见泄利,寒上逆而见呕恶;阳不敷布,故四肢疼而厥逆;阳虚脉道失充故脉弱。治宜温经回阳,扶危救逆。附子大辛大热,温经散寒,回阳救逆而性走不守,通行十二经而重点在于心肾脾;干姜辛热温中,散寒逐阴,守而不走,直温生气之源,直暖后天之本;甘草甘补炙温,和药相助,使辛甘合以化阳,俾阳回寒去,厥逆得救。
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    4.阴盛格阳:

    (1)格阳于外——通脉四逆汤证:《伤寒论》317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”369条及《金匮要略·呕吐哕下利》45条:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”阴盛于内,所谓“里寒”,故下利、清谷、腹痛、干呕;阳气衰微,故汗出不止,手足厥逆、脉微欲绝或脉不出;格阳欲外,所谓“外热”,故身反不恶寒、面嫩赤、呕逆。一派阴寒内盛、格拒阳气于外之象征。亟当速散内寒,纳阳返回,故取四逆方药。重用附姜,以回阳破阴,冀阳气回内,脉道即复,故名“通脉”。

    (2)格阳于上——白通加猪胆汁汤证:《伤寒论》315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”阴寒内迫,下利不止;阳元衰弱,厥逆无脉;阳为阴拒,虽服通阳方剂白通汤,不仅不能获效,反因热药被阴寒格拒而上迫,故干呕而烦,方选白通汤之姜附回元阳、散阴寒,佐葱白通阳气、破阴凝,再加人尿、猪胆,引阳药直达至阴,通调其格拒之阴阳二气,俟上下协和、阴阳相济而厥温。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)