医生自我保护的“非常规”透视
随着医患关系日趋紧张，医生在工作中的自我保护意识也日益加强，提高医疗技术、加强与病人沟通、学习法律知识等自我保护的常规方法，很多医生对此已非常明了。但医疗纠纷仍然防不胜防，一些医生提出的“非常规”观点因而受到同行热捧。
这些 “非常规”观点真能起到自我保护的作用吗？在法律界定及实际工作中是否行得通？是否同时会侵害病人的权益？卫生法学专家、医生等业内人士对此都有话要说。
主持人：张永超
嘉宾：
王岳：北京大学医学部卫生法学教研室主任
夏宝华：中南大学湘雅医学院附属海口医院投诉处工作人员
魏崴：上海华东医院耳鼻喉科医生
, 百拇医药 “非常规”之一：
医生将数码录音笔放在衣兜里，在需要时悄然开启。万一发生医疗纠纷，利于医方的举证责任倒置。
魏崴：完全合理
我认为，医生的这种取证方式是完全合理的，而且这样做的病人可能比这样做的医生要多得多，医生用这种方法多半是向病人学的结果——现实中多次听说病人采用隐蔽的，甚至公开录音、录像的方式取证。而因为举证责任倒置，医生在医疗纠纷中的举证责任重于病人，当然也可以充分利用现代技术保留证据。
夏宝华：适用于医疗纠纷发生后
医生提高证据意识是有必要的，但我认为身上带录音笔录音保存证据的方法还是不可取。虽然现在医疗纠纷呈上升趋势，但所占病人总数的比例还是比较少的，这种方法无疑是投资大收效小。但是在纠纷发生后的处理过程中，这种保存证据的方法，个人认为是可取的，包括进行录像等，这对处理医疗纠纷的人员来说也是一种保护。
, 百拇医药
王岳：存有疑点的视听资料不能作为证据
医患法律关系的形成多数都是源于患者对医生的委托授权。如果要建立和谐、稳定的医患法律关系，避免不必要的医疗纠纷，我认为关键并不在于医生的自我保护，而在于重塑医患委托授权的基石——信任。西方流传着这样的一句法律谚语：“无信任即无委托”。如果两个之间没有了信任，又怎么会形成委托授权关系呢？即使勉强形成了委托授权关系，这种委托授权关系也是“脆性”很强的，非常容易产生分歧并破裂。
目前，医务人员如果想减少医疗纠纷，就应当处处真正以患者为中心，我相信一位能够真正取得患者信任的医生是不会被医疗纠纷困扰的。相反，我实在不敢想象如果医生都带着数码录音笔会是一种怎样的情景。面临着医疗纠纷的风险，医务人员应当不断提高自身医疗技术，用自己对患者的爱心取得维系医患法律关系最为重要的“粘合剂”——信任。切不可通过类似带数码录音笔的这种方式“武装到牙齿”，这样的医生是不可能成为一名好医生的，也不可能减少医疗纠纷。
, http://www.100md.com
而且，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第69条和第70条的规定，存有疑点的视听资料(例如录音内容不完整或无法鉴定是否截取过的数字录音)不能单独作为认定案件事实的依据。一方当事人提出的视听资料证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院才能确认其证明力。确认视听资料的证明力，还要求有其他证据佐证，而视听资料必须是以合法手段取得的，无疑点。
“非常规”之二：
勿向患者及家属过多解释病情，每次和患者谈话，都要有选择地讲，有些实话是不能说的。同时该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字。
魏崴：医生话要说“七分”
与病人及其家属需要合理沟通，该交待清楚的，一点都不能少；该隐瞒的情况，一点都不要多说。《菜根谭》说：“逢人且说三分话，未可全抛一片心。”古人常人尚且如此，何况高职业风险的医生？不过个人觉得，考虑到病人的知情权，医生说“三分”话嫌少，说“七分”应该足够了。让病人签字只不过是一种无奈而消极的免责方式——没让病人签字总是医生的过错；让病人签字医生也未必免责；病人或家属拒绝签字，医生也不可能强按指印，可能只有求助于数码录音笔等手段证明医方已尽到合理告知的义务了。
, 百拇医药
夏宝华：注意对恶意的病人进行谈话筛选
和患者及其家属的谈话要有选择地讲，这是一个医生自我保护的表现，也可以说目前的形势所逼。医生与医生之间，由于经验和阅历存在一定的差异，所说的话难免有不同，甚至出现矛盾的地方，这势必会造成患者的顾虑，也有可能你的一句话可能会给别的医生带来麻烦。因此要特别注意对一些挑剔的、恶意的病人进行谈话筛选，因为他们可能就是潜在原告。
解释病情方面，在跟患者及其家属讲清疾病的名称和病情危重程度的基础上，可以适当地打一些比方，让他们更容易接受一些。对病人的治疗和手术，可以有选择地交代，这也是形势所逼、医患之间的信任度下降所导致的，患方毕竟对医疗的了解甚少，对同样一个医疗行为的理解会和医生存在很大差距，有时甚至相反。医生这样做可以减少一些不必要的麻烦。
王岳：隐瞒病情侵犯患者知情同意权
知情同意权，是目前世界医学界普遍接受的一项患者基本权利。病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患方在实施病人自主权的基础上，向医方进行医疗服务授权委托的行为。我认为，医生应当充分履行告知义务，以获取患者的有效同意和授权。在知情同意方面，医生要做到“三个三”：
, 百拇医药
第一个“三”，知情同意权有3个要素：告知、理解和同意，即医生必须要用通俗易懂的语言告知，患者在理解的基础上做出的同意方为有效同意。
第二个“三”，医生的告知要涉及3方面内容：病人的病情、目前可以采取的所有治疗方案，以及每一种治疗方案的利弊分析和建议。
第三个“三”，医生的利弊分析和建议，必须是在现代医学模式理论下的分析与建议，简言之医生必须从生理、心理、社会三维角度对疾病和治疗的预后进行分析评价。
隐瞒病情是对患者的欺骗，是一种侵犯患者知情同意权的行为。当然，在履行告知过程中也一定要讲究语言技巧和告知的方式、方法。
“非常规”之三：
学会识别各种各样的病人，以区别对待。对于下岗职工等经济条件差的病人，最好推给别的医院；对于那些混混型的人一定要倍加小心；对于有权有势的病人，最好让领导诊治。
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魏崴：学会巧妙地“推”病人
“对所有病人平等看待”一点没错，但不得不承认，在现实社会中医生不可能对于病人一视同仁。病人的职业、学历、经济状况等非医学因素深深地影响着医学决策，举证责任倒置也容易使检查相对过度，治疗相对不足。另一方面，势利的病人并不少见，对于大医院、大教授当然会产生权威崇拜，医学、行政权威自然应该也有能力承担更重的责任，所以学会合理而巧妙地“推”病人在一些医生眼中就成了必修课。
王岳：“看人下菜” 不配做医生
医生在面对患者时不应当“看人下菜”，将患者分出三六九等。存有这种思想的人是不配做医生的。无论是家庭妇女、年老病人、国营企业职工、下岗职工还是农民、领导，医生都必须一视同仁。“平等医疗保健权”是中华人民共和国公民的一项基本人权，是人人均应平等享有的基本权利。所以在医生面前，患者是无贵贱之分的，就如同法律面前人人平等。医疗服务面前，医生的诊疗态度也必须人人平等，更不可推卸责任。
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夏宝华：对病人应一视同仁
在对待病人的态度上，医生不应该区别对待，而必须一视同仁。而且推病号不是解决问题的办法。对于一些有权有势的病人，为了表示重视，可以请示科主任或院领导看看；但为了保护自己，而把病号推给别的医生领导或别的医院是不道德的。
“非常规”之四：
医生管好自己的病人，规定时间内禁止他人管理，同时也别随便帮其他医生熟人的忙，你和他虽熟，但患者和你并不熟。
王岳：医生不该对生命冷漠
在法律上，我们强调权利人与责任人应当是一致的。所以，一般来说，医生管好自己的患者是本职工作。但是，如果遇到其他患者的病情危急，医生也有义务进行紧急救护，切不可有“事不关己，高高挂起”的心态。尊重生命，尊重患者是医生的天职，切不可对患者的生命和健康表现得如此冷漠和麻木。
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夏宝华：按章办事不可掉以轻心
熟人纠纷在目前的纠纷中也占据着较大的比例，而且在举证方面比较被动，往往会造成败诉。至于如何防范，我认为可以从自身做起，按章办事，切不可掉以轻心，包括病历的书写、必要的检查等。
思考
“非常规”缘何成了“常规”？
这一话题缘于网上很多医学论坛的医生讨论。对于这几大“非常规”手段，很多医生在网上发贴表示赞同，而且理由也都很充分。一位三甲医院的医生就对记者说，理性的人处于非常规的环境，渐渐地也学会了以非常规的手段对峙非常规的环境，使非常规反倒成为“常规”。
而专家则指出，医生如果要从根本上保护自己，减少不必要的纠纷，做到三点是最重要的：有一颗热爱医学事业的心，有一颗爱患者的心，有一颗慈悲大度的心，要以悬壶济世、救死扶伤作为终生追求的人生理想和最高价值目标；不断学习、不断提高自身的诊疗水平和技术；换位思考，从患者利益出发的同时，又要充分尊重患者权利，做到“到位不越位”。一些医院管理者还提到，医生在工作中态度要友善，必须注意和患方沟通，病历书写等规章制度注意不走过场等等，这些对于医生的自我保护都是非常重要的。
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医生这些自我保护的原则无可争议，但现在很多医生热捧的“非常规”之法却似乎有悖这些基本原则。记者在采访中最直接的感觉是：医生对病人确实缺少信任，对病人有着很强的防范意识。有的医生对记者说，医生保护自我关键要做到“七好”：学好专业，读好法律，干好工作，做好沟通，防好病人，留好证据，谋好生计。这种对患方过于戒备的心理显然不利于构建和谐的医患关系。
然而，很多医生在采访中都显得很无奈：形势所逼，现在的医疗环境确实不尽如人意，医生所承受的压力太大了。一位医生的看法颇具代表性：尽管赞同这些“非常规”手段，但以患者利益为中心、救死扶伤的价值观是不会变的，只是在处理一些细节时多了一些功利性、实际性而已，而绝不会去做见死不救或惟利是图的“黑心医生”。从内心来说，不是万般无奈，没有一个医生愿意用这些非常规方法来保护自己。这不仅有违自己从医的初衷，而且这些非常规方法如果运用时把握不好的话，也是很危险的事情。
话又说回来，既然有不少医生赞同这些看似荒谬的“非常规”办法，就自然有其存在合理性以及深层原因，这一现象，值得业内人士及社会各界来反思。(冬虎)
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药
这些 “非常规”观点真能起到自我保护的作用吗？在法律界定及实际工作中是否行得通？是否同时会侵害病人的权益？卫生法学专家、医生等业内人士对此都有话要说。
主持人：张永超
嘉宾：
王岳：北京大学医学部卫生法学教研室主任
夏宝华：中南大学湘雅医学院附属海口医院投诉处工作人员
魏崴：上海华东医院耳鼻喉科医生
, 百拇医药 “非常规”之一：
医生将数码录音笔放在衣兜里，在需要时悄然开启。万一发生医疗纠纷，利于医方的举证责任倒置。
魏崴：完全合理
我认为，医生的这种取证方式是完全合理的，而且这样做的病人可能比这样做的医生要多得多，医生用这种方法多半是向病人学的结果——现实中多次听说病人采用隐蔽的，甚至公开录音、录像的方式取证。而因为举证责任倒置，医生在医疗纠纷中的举证责任重于病人，当然也可以充分利用现代技术保留证据。
夏宝华：适用于医疗纠纷发生后
医生提高证据意识是有必要的，但我认为身上带录音笔录音保存证据的方法还是不可取。虽然现在医疗纠纷呈上升趋势，但所占病人总数的比例还是比较少的，这种方法无疑是投资大收效小。但是在纠纷发生后的处理过程中，这种保存证据的方法，个人认为是可取的，包括进行录像等，这对处理医疗纠纷的人员来说也是一种保护。
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王岳：存有疑点的视听资料不能作为证据
医患法律关系的形成多数都是源于患者对医生的委托授权。如果要建立和谐、稳定的医患法律关系，避免不必要的医疗纠纷，我认为关键并不在于医生的自我保护，而在于重塑医患委托授权的基石——信任。西方流传着这样的一句法律谚语：“无信任即无委托”。如果两个之间没有了信任，又怎么会形成委托授权关系呢？即使勉强形成了委托授权关系，这种委托授权关系也是“脆性”很强的，非常容易产生分歧并破裂。
目前，医务人员如果想减少医疗纠纷，就应当处处真正以患者为中心，我相信一位能够真正取得患者信任的医生是不会被医疗纠纷困扰的。相反，我实在不敢想象如果医生都带着数码录音笔会是一种怎样的情景。面临着医疗纠纷的风险，医务人员应当不断提高自身医疗技术，用自己对患者的爱心取得维系医患法律关系最为重要的“粘合剂”——信任。切不可通过类似带数码录音笔的这种方式“武装到牙齿”，这样的医生是不可能成为一名好医生的，也不可能减少医疗纠纷。
, http://www.100md.com
而且，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第69条和第70条的规定，存有疑点的视听资料(例如录音内容不完整或无法鉴定是否截取过的数字录音)不能单独作为认定案件事实的依据。一方当事人提出的视听资料证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院才能确认其证明力。确认视听资料的证明力，还要求有其他证据佐证，而视听资料必须是以合法手段取得的，无疑点。
“非常规”之二：
勿向患者及家属过多解释病情，每次和患者谈话，都要有选择地讲，有些实话是不能说的。同时该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字。
魏崴：医生话要说“七分”
与病人及其家属需要合理沟通，该交待清楚的，一点都不能少；该隐瞒的情况，一点都不要多说。《菜根谭》说：“逢人且说三分话，未可全抛一片心。”古人常人尚且如此，何况高职业风险的医生？不过个人觉得，考虑到病人的知情权，医生说“三分”话嫌少，说“七分”应该足够了。让病人签字只不过是一种无奈而消极的免责方式——没让病人签字总是医生的过错；让病人签字医生也未必免责；病人或家属拒绝签字，医生也不可能强按指印，可能只有求助于数码录音笔等手段证明医方已尽到合理告知的义务了。
, 百拇医药
夏宝华：注意对恶意的病人进行谈话筛选
和患者及其家属的谈话要有选择地讲，这是一个医生自我保护的表现，也可以说目前的形势所逼。医生与医生之间，由于经验和阅历存在一定的差异，所说的话难免有不同，甚至出现矛盾的地方，这势必会造成患者的顾虑，也有可能你的一句话可能会给别的医生带来麻烦。因此要特别注意对一些挑剔的、恶意的病人进行谈话筛选，因为他们可能就是潜在原告。
解释病情方面，在跟患者及其家属讲清疾病的名称和病情危重程度的基础上，可以适当地打一些比方，让他们更容易接受一些。对病人的治疗和手术，可以有选择地交代，这也是形势所逼、医患之间的信任度下降所导致的，患方毕竟对医疗的了解甚少，对同样一个医疗行为的理解会和医生存在很大差距，有时甚至相反。医生这样做可以减少一些不必要的麻烦。
王岳：隐瞒病情侵犯患者知情同意权
知情同意权，是目前世界医学界普遍接受的一项患者基本权利。病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患方在实施病人自主权的基础上，向医方进行医疗服务授权委托的行为。我认为，医生应当充分履行告知义务，以获取患者的有效同意和授权。在知情同意方面，医生要做到“三个三”：
, 百拇医药
第一个“三”，知情同意权有3个要素：告知、理解和同意，即医生必须要用通俗易懂的语言告知，患者在理解的基础上做出的同意方为有效同意。
第二个“三”，医生的告知要涉及3方面内容：病人的病情、目前可以采取的所有治疗方案，以及每一种治疗方案的利弊分析和建议。
第三个“三”，医生的利弊分析和建议，必须是在现代医学模式理论下的分析与建议，简言之医生必须从生理、心理、社会三维角度对疾病和治疗的预后进行分析评价。
隐瞒病情是对患者的欺骗，是一种侵犯患者知情同意权的行为。当然，在履行告知过程中也一定要讲究语言技巧和告知的方式、方法。
“非常规”之三：
学会识别各种各样的病人，以区别对待。对于下岗职工等经济条件差的病人，最好推给别的医院；对于那些混混型的人一定要倍加小心；对于有权有势的病人，最好让领导诊治。
, http://www.100md.com
魏崴：学会巧妙地“推”病人
“对所有病人平等看待”一点没错，但不得不承认，在现实社会中医生不可能对于病人一视同仁。病人的职业、学历、经济状况等非医学因素深深地影响着医学决策，举证责任倒置也容易使检查相对过度，治疗相对不足。另一方面，势利的病人并不少见，对于大医院、大教授当然会产生权威崇拜，医学、行政权威自然应该也有能力承担更重的责任，所以学会合理而巧妙地“推”病人在一些医生眼中就成了必修课。
王岳：“看人下菜” 不配做医生
医生在面对患者时不应当“看人下菜”，将患者分出三六九等。存有这种思想的人是不配做医生的。无论是家庭妇女、年老病人、国营企业职工、下岗职工还是农民、领导，医生都必须一视同仁。“平等医疗保健权”是中华人民共和国公民的一项基本人权，是人人均应平等享有的基本权利。所以在医生面前，患者是无贵贱之分的，就如同法律面前人人平等。医疗服务面前，医生的诊疗态度也必须人人平等，更不可推卸责任。
, 百拇医药
夏宝华：对病人应一视同仁
在对待病人的态度上，医生不应该区别对待，而必须一视同仁。而且推病号不是解决问题的办法。对于一些有权有势的病人，为了表示重视，可以请示科主任或院领导看看；但为了保护自己，而把病号推给别的医生领导或别的医院是不道德的。
“非常规”之四：
医生管好自己的病人，规定时间内禁止他人管理，同时也别随便帮其他医生熟人的忙，你和他虽熟，但患者和你并不熟。
王岳：医生不该对生命冷漠
在法律上，我们强调权利人与责任人应当是一致的。所以，一般来说，医生管好自己的患者是本职工作。但是，如果遇到其他患者的病情危急，医生也有义务进行紧急救护，切不可有“事不关己，高高挂起”的心态。尊重生命，尊重患者是医生的天职，切不可对患者的生命和健康表现得如此冷漠和麻木。
, 百拇医药
夏宝华：按章办事不可掉以轻心
熟人纠纷在目前的纠纷中也占据着较大的比例，而且在举证方面比较被动，往往会造成败诉。至于如何防范，我认为可以从自身做起，按章办事，切不可掉以轻心，包括病历的书写、必要的检查等。
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“非常规”缘何成了“常规”？
这一话题缘于网上很多医学论坛的医生讨论。对于这几大“非常规”手段，很多医生在网上发贴表示赞同，而且理由也都很充分。一位三甲医院的医生就对记者说，理性的人处于非常规的环境，渐渐地也学会了以非常规的手段对峙非常规的环境，使非常规反倒成为“常规”。
而专家则指出，医生如果要从根本上保护自己，减少不必要的纠纷，做到三点是最重要的：有一颗热爱医学事业的心，有一颗爱患者的心，有一颗慈悲大度的心，要以悬壶济世、救死扶伤作为终生追求的人生理想和最高价值目标；不断学习、不断提高自身的诊疗水平和技术；换位思考，从患者利益出发的同时，又要充分尊重患者权利，做到“到位不越位”。一些医院管理者还提到，医生在工作中态度要友善，必须注意和患方沟通，病历书写等规章制度注意不走过场等等，这些对于医生的自我保护都是非常重要的。
, http://www.100md.com
医生这些自我保护的原则无可争议，但现在很多医生热捧的“非常规”之法却似乎有悖这些基本原则。记者在采访中最直接的感觉是：医生对病人确实缺少信任，对病人有着很强的防范意识。有的医生对记者说，医生保护自我关键要做到“七好”：学好专业，读好法律，干好工作，做好沟通，防好病人，留好证据，谋好生计。这种对患方过于戒备的心理显然不利于构建和谐的医患关系。
然而，很多医生在采访中都显得很无奈：形势所逼，现在的医疗环境确实不尽如人意，医生所承受的压力太大了。一位医生的看法颇具代表性：尽管赞同这些“非常规”手段，但以患者利益为中心、救死扶伤的价值观是不会变的，只是在处理一些细节时多了一些功利性、实际性而已，而绝不会去做见死不救或惟利是图的“黑心医生”。从内心来说，不是万般无奈，没有一个医生愿意用这些非常规方法来保护自己。这不仅有违自己从医的初衷，而且这些非常规方法如果运用时把握不好的话，也是很危险的事情。
话又说回来，既然有不少医生赞同这些看似荒谬的“非常规”办法，就自然有其存在合理性以及深层原因，这一现象，值得业内人士及社会各界来反思。(冬虎)
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药