缺血性脑卒中急性期血糖与预后关系的探讨
影响缺血性脑卒中患者预后的因素很多。急性脑卒中早期，经常可以见到神经功能缺损进行性恶化的病例，资料显示脑卒中加重发生率约为20%~40%[1]。临床观察发现血糖水平与脑梗死预后密切相关。糖尿病(DM)合并脑卒中，不仅临床表现重，而且预后也差，其病死率明显高于非糖尿病合并脑卒中者。笔者对158例脑梗死患者血糖水平进行分组对照研究。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 158例系2001年3月~2003年12月住院的脑梗死患者，均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经CT或MRI证实，据有无DM史及空腹血糖水平组。(1)高血糖组：有DM史或中风后依据WHO(1985)标准确诊为NIDDM者76例，男39例，女37例，平均年龄(63.8±6.2)岁。空腹血糖升高达6.1~36.32mmol/L,平均7.78~21.37mmol/L。根据血糖水平又分为3组：Ⅰ组(6.1~10.45mmol/L) 39例(51.32%)；Ⅱ组(10.45~20.16mmol/L)27例(35.53%)；Ⅲ组(>20.16mmol/L)10例(13.16%)。(2)血糖正常组：急性期血糖正常、无DM史者82例，男42例，女40例，平均年龄(54.2±9.1)岁。排除标准：有脑疝形成或严重昏迷者；影像学诊断腔隙性脑梗死者；有严重的心、肺、肝、肾疾病者；以及有与高血糖有关的疾病，如甲状腺和肾上腺、垂体疾患。
1.2 血糖检测方法 利用日立7150全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法检测。空腹血糖正常值为3.9~6.1mmol/L，>6.1mmol/L为血糖升高。
1.3 临床观察指标 (1)对检测患者入院当日、1周、2周、3周、4周的空腹血糖进行观察、分析。(2)根据头颅CT病灶直径大小将损害程度分4组。正常：头颅CT未见梗死灶；轻度：梗死灶直径<20mm；中度：梗死灶直径20~30mm;重度：梗死灶直径>30mm。(3)按照全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中临床神经功能缺损评分法分别在入院后第1、2、3、7天进行评定，根据临床表现分为轻、中、重型。且只要其中一次评分与初始评分比较增加>4分视为脑卒中加重。
1.4 统计学处理 数据采用(x±s)表示，采用方差分析、卡方检验、直线相关分析。
2 结果
2.1 血糖水平与脑梗死程度的关系 轻、中、重组分别为71例、39例、48例,血糖水平分别为(7.67±2.87)mmol/L、(11.35±3.72、15)mmol/L、(15.6±4.37)mmol/L。3组的血糖水平比较，差异显著(P<0.01)。表明血糖越高，病情越重。梗死面积糖尿病组较非糖尿病组大，但无统计学意义(P>0.05)。
2.2 血糖水平与脑梗死急性期预后的关系 急性期脑梗死严重程度随血糖升高加重，预后也较差，血糖升高组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)与血糖正常组对比，差异有显著性(P<0.05或<0.01,表1)，表明血糖越高，急性预后越差。
表1 患者血糖水平与脑梗死急性期预后的关系 (略)
注：与血糖正常组比较，*P<0.05,**P<0.01
2.3 血糖水平与脑梗死急性期加重的关系 血糖增高76例，脑卒中加重30例；高血糖组脑卒中加重明显高于非高血糖组，P<0.01,差异有非常显著性;脑梗死组加重者高血糖发生率较非加重者明显增高，P<0.01,差异有非常显著性(表2)。
表2 患者血糖水平与脑梗死急性期加重的关系(略)
注：两组比较，*P<0.01
2.4 临床神经功能缺损程度评分与空腹血糖关系 158例患者临床神经功能缺损程度评分4次内最高值与入院第1天测定值差值为(12±12)分，血糖值为(11.5±6.9)mmol/L。将每例患者的初始空腹血糖值与上述临床神经功能缺损程度评分差值做直线相关分析，r=0.613，两者呈明显正相关关系。
2.5 血糖水平与脑梗死死亡率的关系 血糖正常组82例，死亡3例(3.7%);血糖升高组76例，死亡11例(14.5%)，两者相比差异有非常显著性(P<0.01)。
3 讨论
脑卒中后脑组织水肿引起的占位效应可致中线结构移位，刺激下丘脑-垂体-靶腺轴，引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关的激素水平的异常。此外，脑卒中时，尤其是危重患者，在应激状态下也可诱导使血糖增高的一些激素分泌增加。总之，脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高被认为与如下机制有关：(1)皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加，这些激素的增多会通过多种机制使血糖升高，多项研究已发现脑卒中时患者体内这些激素增加的水平与血糖增高的水平相平行[2]；(2)血清胰岛素浓度下降或末梢器官组织对胰岛素的敏感性下降(出现胰岛素抵抗)，使葡萄糖的代谢利用减少，血糖增高[3]；(3)脑卒中时脑干的糖调节中枢受损或受到影响，糖调节失衡，也可导致血糖增高。本组既往无糖尿病史的病例中有20例为一过性血糖升高，约1周~1个月恢复正常。同时发现病情越重，反应性高血糖数值越高。
糖尿病性脑梗死与非糖尿病性脑梗死的临床类型无特异性差异[4]。但高血糖能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使梗死面积扩大，造成脑卒中加重，病死率、致残程度增高，康复过程延迟[5]。动物不完全性脑缺血模型，人为地升高血糖，能增加缺血动物死亡率及存活动物的神经功能缺损评分，加剧缺血性脑水肿并干扰缺血时局部脑血流的恢复[6]。动物大脑中动脉闭塞模型中[7]，不同血糖浓度下脑组织内乳酸浓度监测时发现，高血糖组明显高于正常血糖假梗死组，证实高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内外酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死。此外，高血糖时老化RBC增多，聚集性增强，脆性增加，较大血管梗死时供血梗死区侧支循环中血流缓慢，RBC淤积、碎裂；同时逆转现象的提前出现，使局部血流更加缓慢，也参与了梗死面积扩大和脑水肿的加剧[8，9]。本研究结果显示，脑卒中加重与高血糖有明显关系，其血糖值与临床神经功能缺损程度评分呈明显正相关关系。脑卒中加重者高血糖发生率明显高于非脑卒中加重者(P<0.01)，说明脑损害愈重，血糖应激反应愈明显，血糖水平愈高；高血糖组脑卒中加重发生率明显高于非高血糖组(P<0.01)，说明脑卒中后高血糖可加重脑组织损伤，使脑卒中病情恶化，导致恶性循环。本组资料血糖升高组与血糖正常组的脑梗死患者死亡率比较有统计学意义(P<0.01)。本组死亡14例中8例血糖水平高于20.16mmol/L。
脑梗死患者早期的应激性高血糖可使病情恶化，晚期血糖越高康复程度越小。因此脑梗死患者的血糖可作为估计病灶范围大小、预后优劣的重要参数之一。临床医生应力争将脑梗死患者的血糖控制在正常范围内，有益于拯救缺血半暗带的脑细胞和缺血区的保护。
[参考文献]
1 Toni D. Prediction of stroke deterioration. Cerebrovasc Dis,1997,7(suppl 5):s10.
2 王维佳，王晓明，李永库.脑梗塞患者血糖增高的内分泌机理及其临床意义.中风与神经疾病杂志，1996，13(5)：292.
3 Kazuyz S, Hiroaki N, Takao S, et al. Role of insulinresistance associated with compensatory hyperinsulinemia in ischemic stroke. Stroke,1996,27:37.
4 宋建平,朱惠琴,袁丽娟,等.糖尿病血糖水平对脑梗塞患者预后的影响.临床神经病学杂志，1999，12(1)：38-39.
5 王振才，张建宏，陈晓红.急性脑血管疾病后血糖升高的意义和机制.国外医学·脑血管疾病分册，1998,5:83.
6 冯美江，吴祖舜，王小冬，等.血糖动态监测及血清糖化蛋白测定在高血压脑出血中的应用价值.脑与神经疾病杂志,1997,5:97.
7 Broderick JP, Hagen T, Brott T, et al. Hyperglycemia and hemorrhagic transformation of cerebral infarcts. Stroke,1995,26:484.
8 史洪润，杨玉庆，孟昭水，等.高血糖时红细胞聚集与急性脑梗塞关系的研究.中风与神经疾病杂志，1999,16:160.
9 Tyson RL, Sutherland GR, Peeling J, et al. 23 Nuclear magnetic resonance spectral changes during and after forebrain ischemia in hypoglycemic, normoglycemic, and hyperglycemic rats. Stroke，1996,27:957.
(编辑：唐 城)
作者单位： 266003 山东青岛，青岛市立医院, 百拇医药(邓昌华，李俊垚)
1 对象与方法
1.1 研究对象 158例系2001年3月~2003年12月住院的脑梗死患者，均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经CT或MRI证实，据有无DM史及空腹血糖水平组。(1)高血糖组：有DM史或中风后依据WHO(1985)标准确诊为NIDDM者76例，男39例，女37例，平均年龄(63.8±6.2)岁。空腹血糖升高达6.1~36.32mmol/L,平均7.78~21.37mmol/L。根据血糖水平又分为3组：Ⅰ组(6.1~10.45mmol/L) 39例(51.32%)；Ⅱ组(10.45~20.16mmol/L)27例(35.53%)；Ⅲ组(>20.16mmol/L)10例(13.16%)。(2)血糖正常组：急性期血糖正常、无DM史者82例，男42例，女40例，平均年龄(54.2±9.1)岁。排除标准：有脑疝形成或严重昏迷者；影像学诊断腔隙性脑梗死者；有严重的心、肺、肝、肾疾病者；以及有与高血糖有关的疾病，如甲状腺和肾上腺、垂体疾患。
1.2 血糖检测方法 利用日立7150全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法检测。空腹血糖正常值为3.9~6.1mmol/L，>6.1mmol/L为血糖升高。
1.3 临床观察指标 (1)对检测患者入院当日、1周、2周、3周、4周的空腹血糖进行观察、分析。(2)根据头颅CT病灶直径大小将损害程度分4组。正常：头颅CT未见梗死灶；轻度：梗死灶直径<20mm；中度：梗死灶直径20~30mm;重度：梗死灶直径>30mm。(3)按照全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中临床神经功能缺损评分法分别在入院后第1、2、3、7天进行评定，根据临床表现分为轻、中、重型。且只要其中一次评分与初始评分比较增加>4分视为脑卒中加重。
1.4 统计学处理 数据采用(x±s)表示，采用方差分析、卡方检验、直线相关分析。
2 结果
2.1 血糖水平与脑梗死程度的关系 轻、中、重组分别为71例、39例、48例,血糖水平分别为(7.67±2.87)mmol/L、(11.35±3.72、15)mmol/L、(15.6±4.37)mmol/L。3组的血糖水平比较，差异显著(P<0.01)。表明血糖越高，病情越重。梗死面积糖尿病组较非糖尿病组大，但无统计学意义(P>0.05)。
2.2 血糖水平与脑梗死急性期预后的关系 急性期脑梗死严重程度随血糖升高加重，预后也较差，血糖升高组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)与血糖正常组对比，差异有显著性(P<0.05或<0.01,表1)，表明血糖越高，急性预后越差。
表1 患者血糖水平与脑梗死急性期预后的关系 (略)
注：与血糖正常组比较，*P<0.05,**P<0.01
2.3 血糖水平与脑梗死急性期加重的关系 血糖增高76例，脑卒中加重30例；高血糖组脑卒中加重明显高于非高血糖组，P<0.01,差异有非常显著性;脑梗死组加重者高血糖发生率较非加重者明显增高，P<0.01,差异有非常显著性(表2)。
表2 患者血糖水平与脑梗死急性期加重的关系(略)
注：两组比较，*P<0.01
2.4 临床神经功能缺损程度评分与空腹血糖关系 158例患者临床神经功能缺损程度评分4次内最高值与入院第1天测定值差值为(12±12)分，血糖值为(11.5±6.9)mmol/L。将每例患者的初始空腹血糖值与上述临床神经功能缺损程度评分差值做直线相关分析，r=0.613，两者呈明显正相关关系。
2.5 血糖水平与脑梗死死亡率的关系 血糖正常组82例，死亡3例(3.7%);血糖升高组76例，死亡11例(14.5%)，两者相比差异有非常显著性(P<0.01)。
3 讨论
脑卒中后脑组织水肿引起的占位效应可致中线结构移位，刺激下丘脑-垂体-靶腺轴，引起交感-肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关的激素水平的异常。此外，脑卒中时，尤其是危重患者，在应激状态下也可诱导使血糖增高的一些激素分泌增加。总之，脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高被认为与如下机制有关：(1)皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加，这些激素的增多会通过多种机制使血糖升高，多项研究已发现脑卒中时患者体内这些激素增加的水平与血糖增高的水平相平行[2]；(2)血清胰岛素浓度下降或末梢器官组织对胰岛素的敏感性下降(出现胰岛素抵抗)，使葡萄糖的代谢利用减少，血糖增高[3]；(3)脑卒中时脑干的糖调节中枢受损或受到影响，糖调节失衡，也可导致血糖增高。本组既往无糖尿病史的病例中有20例为一过性血糖升高，约1周~1个月恢复正常。同时发现病情越重，反应性高血糖数值越高。
糖尿病性脑梗死与非糖尿病性脑梗死的临床类型无特异性差异[4]。但高血糖能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使梗死面积扩大，造成脑卒中加重，病死率、致残程度增高，康复过程延迟[5]。动物不完全性脑缺血模型，人为地升高血糖，能增加缺血动物死亡率及存活动物的神经功能缺损评分，加剧缺血性脑水肿并干扰缺血时局部脑血流的恢复[6]。动物大脑中动脉闭塞模型中[7]，不同血糖浓度下脑组织内乳酸浓度监测时发现，高血糖组明显高于正常血糖假梗死组，证实高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内外酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死。此外，高血糖时老化RBC增多，聚集性增强，脆性增加，较大血管梗死时供血梗死区侧支循环中血流缓慢，RBC淤积、碎裂；同时逆转现象的提前出现，使局部血流更加缓慢，也参与了梗死面积扩大和脑水肿的加剧[8，9]。本研究结果显示，脑卒中加重与高血糖有明显关系，其血糖值与临床神经功能缺损程度评分呈明显正相关关系。脑卒中加重者高血糖发生率明显高于非脑卒中加重者(P<0.01)，说明脑损害愈重，血糖应激反应愈明显，血糖水平愈高；高血糖组脑卒中加重发生率明显高于非高血糖组(P<0.01)，说明脑卒中后高血糖可加重脑组织损伤，使脑卒中病情恶化，导致恶性循环。本组资料血糖升高组与血糖正常组的脑梗死患者死亡率比较有统计学意义(P<0.01)。本组死亡14例中8例血糖水平高于20.16mmol/L。
脑梗死患者早期的应激性高血糖可使病情恶化，晚期血糖越高康复程度越小。因此脑梗死患者的血糖可作为估计病灶范围大小、预后优劣的重要参数之一。临床医生应力争将脑梗死患者的血糖控制在正常范围内，有益于拯救缺血半暗带的脑细胞和缺血区的保护。
[参考文献]
1 Toni D. Prediction of stroke deterioration. Cerebrovasc Dis,1997,7(suppl 5):s10.
2 王维佳，王晓明，李永库.脑梗塞患者血糖增高的内分泌机理及其临床意义.中风与神经疾病杂志，1996，13(5)：292.
3 Kazuyz S, Hiroaki N, Takao S, et al. Role of insulinresistance associated with compensatory hyperinsulinemia in ischemic stroke. Stroke,1996,27:37.
4 宋建平,朱惠琴,袁丽娟,等.糖尿病血糖水平对脑梗塞患者预后的影响.临床神经病学杂志，1999，12(1)：38-39.
5 王振才，张建宏，陈晓红.急性脑血管疾病后血糖升高的意义和机制.国外医学·脑血管疾病分册，1998,5:83.
6 冯美江，吴祖舜，王小冬，等.血糖动态监测及血清糖化蛋白测定在高血压脑出血中的应用价值.脑与神经疾病杂志,1997,5:97.
7 Broderick JP, Hagen T, Brott T, et al. Hyperglycemia and hemorrhagic transformation of cerebral infarcts. Stroke,1995,26:484.
8 史洪润，杨玉庆，孟昭水，等.高血糖时红细胞聚集与急性脑梗塞关系的研究.中风与神经疾病杂志，1999,16:160.
9 Tyson RL, Sutherland GR, Peeling J, et al. 23 Nuclear magnetic resonance spectral changes during and after forebrain ischemia in hypoglycemic, normoglycemic, and hyperglycemic rats. Stroke，1996,27:957.
(编辑：唐 城)
作者单位： 266003 山东青岛，青岛市立医院, 百拇医药(邓昌华，李俊垚)