双水平无创正压通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种临床常见的慢性呼吸道疾病，流行病学研究发现，其发病率近年来呈上升趋势。随着病程迁延，COPD多合并呼吸衰竭，并且反复发作。作为一线临床面临的难题，自1989年美国首次应用无创正压通气治疗呼吸衰竭以来，无创通气日趋受到重视。我院2003年1月～2006年1月经面罩双水平气道正压通气(BiPAP)治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭52例，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2006年1月收治的52例患者均符合COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]。其中男38例，女14例，年龄52～89岁，平均76.6岁。病程8～40年，平均(18.3±5.0)年。
1.2 方法 在积极抗感染、平喘、化痰、扩张支气管、纠正电解质紊乱及营养支持治疗的基础上，均应用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机给予无创通气治疗。采用ZSMZA(B)型随氧式口鼻面罩。设置参数如下：通气模式S/T；备用呼吸频率16～20次/min；吸气压力(IPAP)自8cmH2O始逐渐增加，如患者无不适，每5min上调2cmH2O，在30min内升至14～24cmH2O；呼气压(EPAP)2～6cmH2O，FiO2以维持SaO2在90%左右为合适的FiO2，多数情况下<0.4。重症患者开始可持续通气，若病情好转，可逐渐减少呼吸支持时间，疗程视病情而定，1天～2周不等；若病情无好转或恶化，建议插管行有创通气。
1.3 结果 治疗前PaCO2(89.3±16.2)mmHg；治疗后PaCO2(53.1±8.9)mmHg(P<0.01)；治疗前PaO2(42.2±8.6)mmHg；治疗后PaO2(65±6.2)mmHg(P<0.01)；治疗前pH 7.24±0.12；治疗后pH 7.35±0.06(P<0.01)。平均住院天数20.50天。
1.4 转归 本组经BiPAP通气治疗后，临床症状缓解。PaO2往往在数分钟内即可取得效果；PaCO2改善较慢，一般在几小时内才能见效，个别可达4～5天，主要与气道痉挛有关。同时患者呼吸费力、紫绀等症状好转，精神状况、食欲均有改善。本组抢救成功47例，5例失效者中2例经气管插管、辅助通气重获成功，3例因家属放弃治疗自动出院。将47例抢救成功患者血气分析资料行统计学分析，结果见表1。
表1 47例抢救成功患者动脉血气变化情况 (略)
注：通气前后血气指标差异经统计学分析，P<0.01，差异有显著性
2 讨论
COPD病人气道阻力较高，经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)可提供一定的压力支持，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，同时也能改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量。在呼气时BiPAP又能给病人一个较低的呼气末气道正压(EPAP)，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善弥散功能，从而达到提高PaCO2的目的。有学者[2]认为压力支持通气不仅同步性能好,患者感觉舒服,呼吸肌做功减轻,而且同时可改善缺氧,减慢呼吸频率及心率,改善PaCO2、SaO2，血压、心功能也达到改善,这是一般的吸氧方法无法达到的效果。
本组病人采用面罩机械通气抢救成功率高达90.40%。病人呼吸困难改善显著。住院时间短，治疗前后动脉血气进行比较，血pH、PaCO2、PaO2均有明显改善，二者比较，差异有非常显著性(P<0.01)。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病情往往较危重，以往在常规治疗无效果后，只能进行气管插管或气管切开建立人工气道行机械通气，并发症多，耗费的人力、物力、财力较多，病人难以接受，有可能延误患者早期进行通气治疗。而BiPAP呼吸机具有无创、简单、患者容易接受等优点，适合早期、中期呼吸衰竭患者使用，可以减少肺性脑病等晚期呼吸衰竭并发症的发生率，缩短住院时间。目前无创通气在治疗COPD合并慢性COPD方面已取得了较肯定的疗效[3]。为进一步提高无创通气的治疗效果，笔者体会：对COPD合并呼吸衰竭的患者应尽早上机，耐心解释说明其必要性与重要性，争取达到使患者配合的目的。治疗中应仔细观察，及时解决诸如口干、罩漏气、排痰不畅、腹胀等问题，使无创通气治疗收到预期效果。
[参考文献]
1 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺部疾病学组.慢性阻塞性肺部疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
2 段篮铀，王洪武，李国宜，等.BiPAP鼻罩式机械通气和气管内插管机械通气在治疗呼吸衰竭中的作用.中华结核和呼吸杂志，1995，23.
3 刘又宁.正确认识有创和无创机械通气的区别.中华结核和呼吸杂志，2002，25：129.
(编辑：萧 凝)
作者单位： 262400 山东昌乐，昌乐县人民医院保健科, 百拇医药(李桂香)
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2006年1月收治的52例患者均符合COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]。其中男38例，女14例，年龄52～89岁，平均76.6岁。病程8～40年，平均(18.3±5.0)年。
1.2 方法 在积极抗感染、平喘、化痰、扩张支气管、纠正电解质紊乱及营养支持治疗的基础上，均应用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机给予无创通气治疗。采用ZSMZA(B)型随氧式口鼻面罩。设置参数如下：通气模式S/T；备用呼吸频率16～20次/min；吸气压力(IPAP)自8cmH2O始逐渐增加，如患者无不适，每5min上调2cmH2O，在30min内升至14～24cmH2O；呼气压(EPAP)2～6cmH2O，FiO2以维持SaO2在90%左右为合适的FiO2，多数情况下<0.4。重症患者开始可持续通气，若病情好转，可逐渐减少呼吸支持时间，疗程视病情而定，1天～2周不等；若病情无好转或恶化，建议插管行有创通气。
1.3 结果 治疗前PaCO2(89.3±16.2)mmHg；治疗后PaCO2(53.1±8.9)mmHg(P<0.01)；治疗前PaO2(42.2±8.6)mmHg；治疗后PaO2(65±6.2)mmHg(P<0.01)；治疗前pH 7.24±0.12；治疗后pH 7.35±0.06(P<0.01)。平均住院天数20.50天。
1.4 转归 本组经BiPAP通气治疗后，临床症状缓解。PaO2往往在数分钟内即可取得效果；PaCO2改善较慢，一般在几小时内才能见效，个别可达4～5天，主要与气道痉挛有关。同时患者呼吸费力、紫绀等症状好转，精神状况、食欲均有改善。本组抢救成功47例，5例失效者中2例经气管插管、辅助通气重获成功，3例因家属放弃治疗自动出院。将47例抢救成功患者血气分析资料行统计学分析，结果见表1。
表1 47例抢救成功患者动脉血气变化情况 (略)
注：通气前后血气指标差异经统计学分析，P<0.01，差异有显著性
2 讨论
COPD病人气道阻力较高，经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)可提供一定的压力支持，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，同时也能改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量。在呼气时BiPAP又能给病人一个较低的呼气末气道正压(EPAP)，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善弥散功能，从而达到提高PaCO2的目的。有学者[2]认为压力支持通气不仅同步性能好,患者感觉舒服,呼吸肌做功减轻,而且同时可改善缺氧,减慢呼吸频率及心率,改善PaCO2、SaO2，血压、心功能也达到改善,这是一般的吸氧方法无法达到的效果。
本组病人采用面罩机械通气抢救成功率高达90.40%。病人呼吸困难改善显著。住院时间短，治疗前后动脉血气进行比较，血pH、PaCO2、PaO2均有明显改善，二者比较，差异有非常显著性(P<0.01)。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病情往往较危重，以往在常规治疗无效果后，只能进行气管插管或气管切开建立人工气道行机械通气，并发症多，耗费的人力、物力、财力较多，病人难以接受，有可能延误患者早期进行通气治疗。而BiPAP呼吸机具有无创、简单、患者容易接受等优点，适合早期、中期呼吸衰竭患者使用，可以减少肺性脑病等晚期呼吸衰竭并发症的发生率，缩短住院时间。目前无创通气在治疗COPD合并慢性COPD方面已取得了较肯定的疗效[3]。为进一步提高无创通气的治疗效果，笔者体会：对COPD合并呼吸衰竭的患者应尽早上机，耐心解释说明其必要性与重要性，争取达到使患者配合的目的。治疗中应仔细观察，及时解决诸如口干、罩漏气、排痰不畅、腹胀等问题，使无创通气治疗收到预期效果。
[参考文献]
1 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺部疾病学组.慢性阻塞性肺部疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
2 段篮铀，王洪武，李国宜，等.BiPAP鼻罩式机械通气和气管内插管机械通气在治疗呼吸衰竭中的作用.中华结核和呼吸杂志，1995，23.
3 刘又宁.正确认识有创和无创机械通气的区别.中华结核和呼吸杂志，2002，25：129.
(编辑：萧 凝)
作者单位： 262400 山东昌乐，昌乐县人民医院保健科, 百拇医药(李桂香)
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