切口脂肪液化的防治体会
近年来，由于高频电刀的广泛应用和肥胖人群的增加，术后发生脂肪液化的病例增多，切口脂肪液化是外科医生经常遇到的问题，处理不好，不仅增加病人的痛苦，而且会延长住院天数及增加经济负担。现就我科关于手术切口发生脂肪液化的防治体会简述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例均为我科1996年9月～2004年8月切口脂肪液化病例。其中男18例，女24例，年龄17～78岁，平均50.7岁。腹部切口35例 (83.33%)，四肢切口4例(9.52%)，乳房切口2例(4.76%)，会阴部切口1例(2.38%)。各术中测得切口内脂肪层厚2.5～8.0cm，平均5.0cm；手术中切口暴露时间0.5～6h，平均1.9h。切口脂肪液化形成于术后第3～8天，平均4.2天。
1.2 临床表现 多见于脂肪肥厚的切口。常发生于术后4～7天，往往在检查切口或换药时发现敷料上有黄色渗液，渗液中可见漂浮的脂肪滴，按压切口边缘可发现皮下有较多渗液，切口愈合不良，皮下组织游离，但无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死现象。病员体温及局部皮温正常。分开切口常有渗出液和漂浮的脂肪滴，培养无细菌生长。
1.3 切口脂肪液化的处理[1] 应根据手术切口愈合的情况和渗液多少采用不同的治疗方法进行处理：(1)切口渗液较少，仅少部分愈合不良，只需拆除1～2针缝线，内置橡皮片或盐水纱布引流，通过换药即可使切口顺利愈合；(2)如渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，盐水纱布湿敷，充分引流。待新生肉芽组织生长后，给予二期缝合，或以蝶形胶布拉紧切口两侧使切口愈合；(3)如脂肪液化渗液多，伴有细菌感染，可加用庆大霉素盐水纱布湿敷及全身抗生素的应用；(4)如切口液化，伴有糖尿病者，应同时治疗糖尿病，使血糖控制在一定水平，有利于切口的愈合。
1.4 结果 4例切口并发感染，积极引流抗感染治疗二期愈合。38例切口一期愈合。愈合时间7～28天，平均10天；放置引流时间2～16天，平均4天。
2 讨论
2.1 病理生理 术后切口脂肪液化的病理生理机制目前无统一结论。其在肥胖患者尤其是腹壁脂肪厚的切口中较多见。笔者认为：切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，造成术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，缝合不当形成死腔，在机械作用如挤压、钳夹、渗液等刺激下，很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。
2.2 切口脂肪液化的预防[2～4] 治疗固然重要，关键是预防其发生。笔者认为针对切口脂肪液化的原因，采取以下措施有利于减少术后脂肪液化的发生：(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，将电场及热损伤降到最低，尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割，减少脂肪组织破坏。不应用电刀切开皮肤。少量渗血应采用压迫止血，活动性出血点不用电刀直接止血，而应该仅钳夹出血点，间接电凝。术中拉钩动作轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩，尽量减少对组织的压榨伤。(2)缝合皮下脂肪层前用生理盐水冲洗切口，将已脱落、坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。(3)缝合、打结动作轻柔，减少脂肪组织割伤。打结松紧以切口对拢为原则，过松皮下容易积液，过紧影响局部血运。(4)如创面容易渗血，手术结束立即用手掌压迫切口周围3～5min，避免皮下渗血，可减轻皮下积液。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片或半胶管于皮下引流坏死物和渗液，24～48h后拔除。也可于缝合时皮下深部予留置硅胶负压引流管，术后3～7天拔除。[注：我科于近2年来对47例皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，采用皮下深部留置直径约0.6cm硅胶管，前端根据切口长度留置2～5个侧孔不等，于切口旁引出，外接负压吸引球(使用一次性负压吸引装置)，术后3～7天拔除引流管，无一例发生脂肪液化。值得借鉴]。(5)对于肥胖病人，术后可用红外线灯进行照射，更换敷料应稍勤，以帮助渗液较快吸收，使伤口始终保持干燥，有利于预防切口脂肪液化的形成。(6)术后换药时仔细检查切口皮下有无分离、空虚、波动感及积液。可早期发现脂肪液化，以便早期予以处理。
【参考文献】
1 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民卫生出版社，1993，219.
2 苏明宝，王一平，王旭飞.切口脂肪液化20例诊治体会.中国实用外科杂志，1999，19(3)：144.
3 王陆林.普通外科手术意外与并发症.郑州：郑州大学出版社，2002，10：30-31.
4 单梅，王艳波.切口脂肪液化32例临床分析.中华医药杂志，2005，5(4)：386.
作者单位： 226231 江苏启东，启东市第五人民医院外科
(编辑：李 木), 百拇医药(袁旭松，龚晓红)
1 临床资料
1.1 一般资料 42例均为我科1996年9月～2004年8月切口脂肪液化病例。其中男18例，女24例，年龄17～78岁，平均50.7岁。腹部切口35例 (83.33%)，四肢切口4例(9.52%)，乳房切口2例(4.76%)，会阴部切口1例(2.38%)。各术中测得切口内脂肪层厚2.5～8.0cm，平均5.0cm；手术中切口暴露时间0.5～6h，平均1.9h。切口脂肪液化形成于术后第3～8天，平均4.2天。
1.2 临床表现 多见于脂肪肥厚的切口。常发生于术后4～7天，往往在检查切口或换药时发现敷料上有黄色渗液，渗液中可见漂浮的脂肪滴，按压切口边缘可发现皮下有较多渗液，切口愈合不良，皮下组织游离，但无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死现象。病员体温及局部皮温正常。分开切口常有渗出液和漂浮的脂肪滴，培养无细菌生长。
1.3 切口脂肪液化的处理[1] 应根据手术切口愈合的情况和渗液多少采用不同的治疗方法进行处理：(1)切口渗液较少，仅少部分愈合不良，只需拆除1～2针缝线，内置橡皮片或盐水纱布引流，通过换药即可使切口顺利愈合；(2)如渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，盐水纱布湿敷，充分引流。待新生肉芽组织生长后，给予二期缝合，或以蝶形胶布拉紧切口两侧使切口愈合；(3)如脂肪液化渗液多，伴有细菌感染，可加用庆大霉素盐水纱布湿敷及全身抗生素的应用；(4)如切口液化，伴有糖尿病者，应同时治疗糖尿病，使血糖控制在一定水平，有利于切口的愈合。
1.4 结果 4例切口并发感染，积极引流抗感染治疗二期愈合。38例切口一期愈合。愈合时间7～28天，平均10天；放置引流时间2～16天，平均4天。
2 讨论
2.1 病理生理 术后切口脂肪液化的病理生理机制目前无统一结论。其在肥胖患者尤其是腹壁脂肪厚的切口中较多见。笔者认为：切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，造成术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，缝合不当形成死腔，在机械作用如挤压、钳夹、渗液等刺激下，很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。
2.2 切口脂肪液化的预防[2～4] 治疗固然重要，关键是预防其发生。笔者认为针对切口脂肪液化的原因，采取以下措施有利于减少术后脂肪液化的发生：(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，将电场及热损伤降到最低，尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割，减少脂肪组织破坏。不应用电刀切开皮肤。少量渗血应采用压迫止血，活动性出血点不用电刀直接止血，而应该仅钳夹出血点，间接电凝。术中拉钩动作轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩，尽量减少对组织的压榨伤。(2)缝合皮下脂肪层前用生理盐水冲洗切口，将已脱落、坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。(3)缝合、打结动作轻柔，减少脂肪组织割伤。打结松紧以切口对拢为原则，过松皮下容易积液，过紧影响局部血运。(4)如创面容易渗血，手术结束立即用手掌压迫切口周围3～5min，避免皮下渗血，可减轻皮下积液。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片或半胶管于皮下引流坏死物和渗液，24～48h后拔除。也可于缝合时皮下深部予留置硅胶负压引流管，术后3～7天拔除。[注：我科于近2年来对47例皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，采用皮下深部留置直径约0.6cm硅胶管，前端根据切口长度留置2～5个侧孔不等，于切口旁引出，外接负压吸引球(使用一次性负压吸引装置)，术后3～7天拔除引流管，无一例发生脂肪液化。值得借鉴]。(5)对于肥胖病人，术后可用红外线灯进行照射，更换敷料应稍勤，以帮助渗液较快吸收，使伤口始终保持干燥，有利于预防切口脂肪液化的形成。(6)术后换药时仔细检查切口皮下有无分离、空虚、波动感及积液。可早期发现脂肪液化，以便早期予以处理。
【参考文献】
1 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民卫生出版社，1993，219.
2 苏明宝，王一平，王旭飞.切口脂肪液化20例诊治体会.中国实用外科杂志，1999，19(3)：144.
3 王陆林.普通外科手术意外与并发症.郑州：郑州大学出版社，2002，10：30-31.
4 单梅，王艳波.切口脂肪液化32例临床分析.中华医药杂志，2005，5(4)：386.
作者单位： 226231 江苏启东，启东市第五人民医院外科
(编辑：李 木), 百拇医药(袁旭松，龚晓红)