β受体阻滞剂可否仍为一线降压药 如何评价英国新版《成人高血压管理指南》
2006年6月28日,英国临床优化研究所(NICE)、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会(BHS)联合发布了新的《成人高血压管理指南》。
新指南的主要建议
新指南根据最新的荟萃分析结果,提出如下建议:
1. 55岁及以上的高血压患者、任何年龄的黑人(指非洲和加勒比海黑人后裔)患者初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。
2. 55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受ACEI时选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
3. 如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降压药物,则应加用ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB);如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。
4. 如果需要三药联合,应该是ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB)加用CCB及噻嗪类利尿剂。
5. 如果三种药物已足量使用而血压仍未控制,应考虑加用第4种降压药物和(或)寻求专家建议。
6. 如果需要第4种降压药物,应考虑如下建议之一: 加大噻嗪类利尿剂剂量,或加用另一种利尿剂(建议严密地监测),或β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂。
7. 如果四种药物足量使用血压仍未控制,应尽快寻求专家建议。
8. β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱动增加证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用β受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。
9. 对于已采用β受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。
10. 对于方案中已采用β受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代β受体阻滞剂。
11. β受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有β受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用β受体阻滞剂。
新指南制定的背景
NICE作为英国的官方机构,其制定的临床指南证据分级系统极具国际影响。欧美许多国家医疗指南都引入了NICE分级。早在2004年,NICE制定了高血压治疗建议。该建议借鉴了美国JNC-7,主张将噻嗪类利尿剂作为高血压的一线用药。需要二线(联合)用药且患者新发糖尿病危险小时,加用β受体阻滞剂。如果属于糖尿病高危人群则加用ACEI或ARB。如果仍需进一步治疗,则再加用CCB。在此基础上,血压仍未控制,则加用其他药物或寻求专家帮助。
而同年公布的BHS第六版《高血压治疗指南》,则提出了高血压治疗的ABCD法则,即根据年龄分层,55岁以下或非黑人首选ACEI或ARB(A)或β受体阻滞剂(B);而55岁及以上或黑人则首选CCB (C)或噻嗪类利尿剂(D)。需要两药联用时,采用A或B加C或D。需要三药联合时,采用A或B加C加D。
总体而言,NICE的指南和BHS的指南对于简化高血压的治疗,便捷临床实践操作都作出了积极的贡献。在世界范围内产生了较大影响,对于包括我国在内的其他国家制定或修订本国的高血压指南具有借鉴意义。
然而,两部指南在细节上的不一致,给英国高血压的临床实践带来了不小的混乱。为此英国国内展开了广泛的争论。实际上,NICE指南主要面向初级保健,类似于我国的社区医疗,因而以简便为首要考虑,同时兼顾了经济投入成本。如果合并冠心病、糖尿病等其他临床情况时,还应参考相应的NICE指南。而BHS指南则强调专业水准的治疗,与NICE有重叠,但在具体的靶目标等方面又与之不同,比如合并糖尿病时应将血压降到130/80 mmHg以下。
2004年以后,随着时间的推进,陆续有一系列的抗高血压药物随机对照临床研究结束,其中如VALUE、ASCOT-BPLA等试验结果的公布在心血管领域产生了巨大的影响,尤其是ASCOT-BPLA试验结果。在这种背景下,基于整合证据、消除分歧的考虑,NICE和BHS联手推进了高血压指南的修订工作。
国际高血压领域专家评论
英国新的《成人高血压管理指南》公布之后,在全球范围内又一次引发关注。素以保守著称的英国人,这一次却走在了前列。尤其是将β受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。心血管界对此褒贬不一。
BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的 Poulter教授在评论中认为:“NICE对于近期数项临床试验(尤其是ASCOT)的结果反应迅速,的确令人振奋。通过整合其中的关键信息修订指南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。
英国著名的高血压专家Williams教授称,β受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。
在美国,该指南也不乏众多的支持者。著名的高血压专家 Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,β受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药物,在同等降压的情况下,β受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。另外,β受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。他认为,类似的推荐也应当写入美国的指南,至少在一线用药时不推荐β受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。
Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。
Cushman教授也同意不将β受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,β受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。
当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。β受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一线用药。同时具有α阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。此外,他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻滞剂的应用。
关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,笔者认为,首先应该明确一个很重要的前提,β受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。对于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用β受体阻滞剂的强适应证。在冠心病心肌梗死二级预防中,β受体阻滞剂的地位毋庸置疑,但其在冠心病一级预防方面证据不足。在具体的临床实践中,已经使用β受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;在已经使用而且需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不良影响。另外,β受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。笔者非常赞同Williams教授的观点,这类药物仍应应用于其他需要β受体阻滞的情况(比如高交感张力等)、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。这一点非常重要,因为采用β受体阻滞剂降低血压与不做任何治疗相比,还可以有效降低心血管事件的危险。
争论仍将继续,正确与否有待进一步的临床试验和临床实践的检验。然而,纵观2006年英国《成人高血压管理指南》,仍有许多方面值得借鉴。特别是我国未来心血管疾病防控重心由以医院为中心向以社区为基础的慢病管理模式转变的过程中,全科医师、社区医生的作用将越来越重要,亟需像新版《成人高血压管理指南》这样简单而便于操作的流程来指导社区医学的临床实践,以利于提高我国高血压病的整体防控水平。, http://www.100md.com
新指南的主要建议
新指南根据最新的荟萃分析结果,提出如下建议:
1. 55岁及以上的高血压患者、任何年龄的黑人(指非洲和加勒比海黑人后裔)患者初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。
2. 55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受ACEI时选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
3. 如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降压药物,则应加用ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB);如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。
4. 如果需要三药联合,应该是ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB)加用CCB及噻嗪类利尿剂。
5. 如果三种药物已足量使用而血压仍未控制,应考虑加用第4种降压药物和(或)寻求专家建议。
6. 如果需要第4种降压药物,应考虑如下建议之一: 加大噻嗪类利尿剂剂量,或加用另一种利尿剂(建议严密地监测),或β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂。
7. 如果四种药物足量使用血压仍未控制,应尽快寻求专家建议。
8. β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱动增加证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用β受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。
9. 对于已采用β受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。
10. 对于方案中已采用β受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代β受体阻滞剂。
11. β受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有β受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用β受体阻滞剂。
新指南制定的背景
NICE作为英国的官方机构,其制定的临床指南证据分级系统极具国际影响。欧美许多国家医疗指南都引入了NICE分级。早在2004年,NICE制定了高血压治疗建议。该建议借鉴了美国JNC-7,主张将噻嗪类利尿剂作为高血压的一线用药。需要二线(联合)用药且患者新发糖尿病危险小时,加用β受体阻滞剂。如果属于糖尿病高危人群则加用ACEI或ARB。如果仍需进一步治疗,则再加用CCB。在此基础上,血压仍未控制,则加用其他药物或寻求专家帮助。
而同年公布的BHS第六版《高血压治疗指南》,则提出了高血压治疗的ABCD法则,即根据年龄分层,55岁以下或非黑人首选ACEI或ARB(A)或β受体阻滞剂(B);而55岁及以上或黑人则首选CCB (C)或噻嗪类利尿剂(D)。需要两药联用时,采用A或B加C或D。需要三药联合时,采用A或B加C加D。
总体而言,NICE的指南和BHS的指南对于简化高血压的治疗,便捷临床实践操作都作出了积极的贡献。在世界范围内产生了较大影响,对于包括我国在内的其他国家制定或修订本国的高血压指南具有借鉴意义。
然而,两部指南在细节上的不一致,给英国高血压的临床实践带来了不小的混乱。为此英国国内展开了广泛的争论。实际上,NICE指南主要面向初级保健,类似于我国的社区医疗,因而以简便为首要考虑,同时兼顾了经济投入成本。如果合并冠心病、糖尿病等其他临床情况时,还应参考相应的NICE指南。而BHS指南则强调专业水准的治疗,与NICE有重叠,但在具体的靶目标等方面又与之不同,比如合并糖尿病时应将血压降到130/80 mmHg以下。
2004年以后,随着时间的推进,陆续有一系列的抗高血压药物随机对照临床研究结束,其中如VALUE、ASCOT-BPLA等试验结果的公布在心血管领域产生了巨大的影响,尤其是ASCOT-BPLA试验结果。在这种背景下,基于整合证据、消除分歧的考虑,NICE和BHS联手推进了高血压指南的修订工作。
国际高血压领域专家评论
英国新的《成人高血压管理指南》公布之后,在全球范围内又一次引发关注。素以保守著称的英国人,这一次却走在了前列。尤其是将β受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。心血管界对此褒贬不一。
BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的 Poulter教授在评论中认为:“NICE对于近期数项临床试验(尤其是ASCOT)的结果反应迅速,的确令人振奋。通过整合其中的关键信息修订指南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。
英国著名的高血压专家Williams教授称,β受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。
在美国,该指南也不乏众多的支持者。著名的高血压专家 Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,β受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药物,在同等降压的情况下,β受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。另外,β受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。他认为,类似的推荐也应当写入美国的指南,至少在一线用药时不推荐β受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。
Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。
Cushman教授也同意不将β受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,β受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。
当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。β受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一线用药。同时具有α阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。此外,他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻滞剂的应用。
关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,笔者认为,首先应该明确一个很重要的前提,β受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。对于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用β受体阻滞剂的强适应证。在冠心病心肌梗死二级预防中,β受体阻滞剂的地位毋庸置疑,但其在冠心病一级预防方面证据不足。在具体的临床实践中,已经使用β受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;在已经使用而且需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不良影响。另外,β受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。笔者非常赞同Williams教授的观点,这类药物仍应应用于其他需要β受体阻滞的情况(比如高交感张力等)、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。这一点非常重要,因为采用β受体阻滞剂降低血压与不做任何治疗相比,还可以有效降低心血管事件的危险。
争论仍将继续,正确与否有待进一步的临床试验和临床实践的检验。然而,纵观2006年英国《成人高血压管理指南》,仍有许多方面值得借鉴。特别是我国未来心血管疾病防控重心由以医院为中心向以社区为基础的慢病管理模式转变的过程中,全科医师、社区医生的作用将越来越重要,亟需像新版《成人高血压管理指南》这样简单而便于操作的流程来指导社区医学的临床实践,以利于提高我国高血压病的整体防控水平。, http://www.100md.com