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感染止于规范管理
http://www.100md.com 2006年8月11日 《医药经济报》 2006年第92期(总第2347期 2006.08.11)
     卫生部新颁布的《医院感染管理办法》(以下简称《办法》)即将于9月1日正式实施,新《办法》与目前指导医院感染管理工作的《医院感染管理规范(试行)》(以下简称《规范》)有何不同?我国医院感染管理工作的质量应该如何进一步提升?本报记者专访了国内著名的医院感染管理专家,为读者一一解读。

    李汉娥副主任医师是山东省青岛市第九人民医院感染科主任。她做了十几年的医院感染管理工作,最近又要大忙起来。在接受记者采访的时候,她是一边回答记者的提问,一边安排工作人员组织一个培训会议。“其实我们正在安排全院职工学习新颁布的《办法》。”李汉娥带着歉意解释。

    新《办法》有五大改变

    “新《办法》的出台,将给医院感染管理工作质量的改进提供比较科学的依据,这是非常大的进步。”

    2003年非典的暴发,考验了中国医疗机构的感染管理能力,也暴露了医疗机构在构建医院感染控制防线中的诸多弊端和问题。早在2004年,卫生部以《规范》来指导医疗机构的医院感染管理工作,这是主管部门专门针对医院感染管理工作制定的比较详尽的管理规范。医院感染管理在医院管理中的重要性开始日渐显现。2005年,在《规范》的基础上,卫生部又起草了《医院感染管理办法(征求意见稿)》,在医院感染管理工作依据原则、组织管理、疾病预防和控制、医疗器械的使用、疫情监控、人员培训以及监督管理方面提出了更加明确的要求。“新《办法》的出台,将给医院感染管理工作质量的改进提供比较科学的依据,这是非常大的进步。”著名医院感染管理专家、北大医院感染管理科副主任李六亿教授这样告诉记者。
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    李汉娥主任也针对新出台的《办法》与已经废止的《规范》作了具体的比较:“我们将把改动较大的内容作为重点在全院职工的培训会上提出来。”

    依据原则更加完善。李汉娥向记者指出,首先,与《规范》相比,新《办法》制定的依据原则更加完善。新《办法》中明确提出“依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办法”。而这3部法律和行政法规都晚于《规范》的出台,尤其是《突发公共卫生事件应急条例》正是在总结非典、禽流感等重大传染病疫情的基础上制定,经历了血的教训,现实意义重大。

    小型医疗机构也参与。其次,成立专门的医院感染管理部门不再只是针对大中型医疗机构的要求。新《办法》规定,“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员”。
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    而《规范》只要求300张或以上的医疗机构需要设立专门的医院感染管理部门。“这意味着,医院感染管理工作并不只是大中型医院的责任,小型医疗机构的参与,其实从疾病预防和控制以及疫情的监控这个角度而言,基本上就形成了一个覆盖三级医疗机构的医院感染管理的监控网络,大家不再各自为战,这是一个重大的改变。”李汉娥强调说。

    规范一次性医疗器械的使用。这是第三个比较重要的改变,“各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用”。

    李汉娥认为,这在过去的管理规范中并没有明确说明,以致于在临床中,从为患者节约住院费用考虑,有些一次性的医疗器械是重复使用的,比如肾透析中的一些导管。“在以后的临床中,就不再允许这样做了,因此临床医生必须清楚这个规定。”

    及时报告医院感染暴发事件。在新《办法》第十八条中还规定,“医疗机构经调查证实发生‘5例以上医院感染暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果’等情形时,应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告”。同时,新《办法》也要求“10例以上的医院感染暴发事件;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染”,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告。医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的,应当按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
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    李六亿教授认为,医疗机构是检测、监控传染病疫情的重要环节,因此,在新《办法》中明确医疗机构和医务人员应该担负起这个职责,也是对医院感染管理工作的一次挑战。“医院感染管理工作的内容不再限于医疗机构的内外感染监控了,同时也要承担起及时发现、报告医院感染病例和医院感染的暴发,分析感染源、感染途径以及积极救治患者的职责!”

    职业卫生防护合情合理又合法。另外,强调医务人员的职业卫生防护也是新《办法》中的一个重要改变,其明确指出要按照《职业病防治法》及其配套的规章、标准执行。李汉娥指出:“一直以来,医务人员在临床诊疗过程中的自我保护意识还是比较强的,但是对于怎样才算是合情、合理又合法的职业卫生防护并不清楚,医院也没有专门针对医务人员的职业暴露性特征制定具体的防护措施。新《办法》明确要求医院管理者将这方面的内容纳入医院感染管理范畴,以规章制度的形式出现,这将从根本上保证医务人员的职业防护。”

    记者了解到,一些大型医疗机构目前已经专门针对医务人员的职业防护制定了相关制度,如职业防护的标准预防措施、防护对象、着装要求等都有比较详尽的规定。
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    CQI模式提升院感管理质量

    要通过不断地评价措施效果并及时提出新的方案,使医院感染管理工作的质量循环上升。

    业内人士一致认为,新《办法》出台势必会给医院感染管理工作开创一个新的局面,但同时也有人指出,“医院感染管理工作毕竟已起步20年,现在应该关注的不是工作有没有做起来,而是应该去研究医院感染管理质量的提升,以及其可持续性发展的管理方案”。李汉娥也承认,新《办法》出台应该是各级医疗机构提升医院感染管理质量的一个契机。

    中华医院感染专业委员会主任委员、著名医院感染管理专家朱士俊教授认为,“医院感染已经成为严重的公共卫生问题,需要引起广泛关注”。而医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分,需要不断地吸收管理学上的先进思想和模式,在已经形成的管理思路上进一步探索其可持续的质量改进。

    为此,朱士俊教授提出应用“持续质量改进(CQI)”管理理念,探索建立医院感染管理CQI途径,提高医院感染管理的整体水平。他从8个方面阐述了医院感染管理CQI模式:
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    建立制度。按照新《办法》等有关法律和行政政策制定医院感染管理方面的规章制度、技术规范和标准,明确组织管理职能,同时组织监督。“这些在医疗机构做起来并不是很难,关键就是组织监督。好的制度,如果没有严格的执行,那也就成了一纸空文。”朱士俊教授说。

    合理布局。根据预防医院感染和卫生学要求,对医院的建筑设计、布局、重点科室建设及改建、扩建的基本标准、基本设施和工作流程提出改进意见;医院建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》,严格掌握人流、物流、水流、气流的流向是否合理,医疗废物及污水处理是否符合有关规定。

    医院感染性疾病检测与报告。落实新《办法》中关于疾病预防和控制的有关要求,针对医院感染性疾病病例、暴发事件、重大疫情监测、调查分析和报告制度,研究并制定医院发生医院感染暴发及出现传染病或特殊病原体感染病例等事件的应急监控和现场处置方案。

    医院感染危险因素监测。以目标检测为主,针对医院感染病例、医院卫生学、消毒、灭菌效果、耐药菌株等医院感染相关危险因素进行改进措施,做好重点部门的空气质量检测和督查(主要是发热门诊、隔离病房、层流病房、层流手术间、负压病房等)。
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    一次性医疗用品的监督。对购入的消毒药械、一次性医疗卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。

    职业安全防护。指导医务人员预防职业暴露、做好职业卫生安全防护、制定职业暴露事件的紧急处置程序及治疗方案、提供心理指导等,最大限度地保护医务人员。

    无菌观念。感染管理人员要对医务人员进行监督和指导,使其严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术等。感染病人与非感染病人分开,特殊病人单独安置。追踪消毒隔离的新技术,及时改进技术方法。

    加强重点科室的监测与控制,推行精细化管理。主要包括感染性疾病科、急诊科、口腔科、输血科、重症监护室、新生儿病房、产房、手术室、消毒供应室、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和营养室、洗衣房等。

    朱士俊教授指出,针对上述的这些科室,基本上都已经有相关的监测与控制规范或规定,关键是要看医院执行、监督、检查、指导和评价的力度了。“因此,要通过不断地评价措施效果并及时提出新的方案,使医院感染管理工作的质量循环上升。”
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    院感管理人才队伍亟待形成

    目前我国医院感染管理工作中管理人员水平的参差不齐也影响了医院感染管理工作的效果,特别是管理人员的政策水平、基础知识都需要提高。

    医疗质量是医疗卫生事业发展的生命线,医院感染管理质量已经成为医疗质量最重要的内涵之一。此次国家出台《办法》,无疑有助医院感染管理质量进一步提升。但是,有专家指出,我国医院感染工作起步于20年前,作为一个新的学科,经验少,是在非典、禽流感疫情暴发以及一些地方医疗机构医院感染事件出现后,才开始迫使业内充分意识到医院感染控制的重要。

    北京大学人民医院武迎宏认为,当前医院感染管理工作最突出的问题就是“管理规范、标准欠完善,管理系统不够科学,管理人员的水平需要提高”。武迎宏称,尽管这些年来我国医院感染管理方面的法规和规章日益健全,但一些针对性的法规规范还是比较欠缺,比如医院建筑方面的感染控制、医院感染专职人才的培养方案与学科体系建设要求等。
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    当前我国医院管理工作体系多半是从经验加规范发展起来的,没有形成自己的管理体系,制度本身的建设缺乏系统性和科学性,经常出现政出多门、条款重叠、内容矛盾、概念模糊等情况,造成实施中的曲解和偏差,增加了管理成本,也浪费了管理资源。

    同时,目前我国医院感染管理工作中管理人员水平的参差不齐也影响了医院感染管理工作的效果,特别是管理人员的政策水平、基础知识都需要提高。“造成这种现象的原因是因为没有相应的政策支持,人才队伍没有形成,无法持续发展。”武迎宏认为。

    记者手记

    “小鸡”终会下“金蛋”

    ■小言

    医院感染管理是需要投入的。有投入就会期待回报。

    一家二级医疗机构的医院感染管理工作负责人面对新颁布的《医院感染管理办法》时,心情并不轻松。新《办法》中明确要求医院要加大对医院感染管理的重视程度,“这是好现象,可是不能简单地从口头上来表达重视,而是需要一定的经济投入”。
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    和医院其他的临床职能科室相比,医院感染科是不能直接创造经济效益的。相反,它除了需要医院管理者的政策支持外,同时也需要经济支持。

    比如要做好医院感染性疾病的监测,除了制定相关的管理政策以外,还需要医院专门建立一个实验室,配备相关的监测仪器,这需要一笔不菲的投入。而在监测过程中,还需要消耗检测试剂和标本,这些都要记入医院的成本核算。而且,监测控制短期内基本上是不会有任何回报的,充其量,反映出来的就是医院感染管理事件几率的降低,这对于一些以经济效益为先的医疗机构而言,无关痛痒。同时,医疗机构成立专门的医院感染管理部门以后,必然还要配备专门的管理人员,这也是需要计算的管理成本。

    讲白了,医院感染管理是“还不会下蛋,但又要吃很多饲料的小鸡”。有医院管理者在接受采访时承认:“由于资金投入少,条件有限,很多监测工作开展不起来,除了强调医务人员自身需要提高院内感染意识外,大多数还只是停留在纸上的规章制度。”
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    对此,一些著名医院感染管理专家“表示忧虑”:医院感染管理确实是一个需要长期投入的学科,但并不是说这种投入就没有回报。其回报形式就是医院医疗质量的提高、医院感染性事件的降低,最终医院所承担的医疗风险也会随之减少,这样的回报“含金量”是相当高的。

    因此,笔者认为,医院管理者应该相信,“小鸡”会长大的,而且会下很多“金蛋”。

    相关链接

    医院感染管理小词典

    (一)医院感染:指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

    (二)医源性感染:指在医学服务中,因病原体传播引起的感染。

    (三)医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

    (四)消毒:指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

    (五)灭菌:杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物,包括致病微生物和非致病微生物,也包括细菌芽胞和真菌孢子。

    医药经济报2006年 医院周刊第30期, 百拇医药(汪言安)