四妙丸加味治疗外阴瘙痒的体会
《妇女外阴瘙痒病因分析》(《中国中医药报》2006年7月12日第四版)一文，唤醒了在案头上沉睡了几年的十数个外阴瘙痒的病案。外阴瘙痒对妇女身心健康伤害极大，影响夫妻关系、家庭和睦。外阴瘙痒患者大多先就诊于妇科或者皮肤科，在疗效不显、反复发作及难以承受西药的副作用的情况下，方就诊于中医。笔者曾在临床诊治数例，现将其中较为完整的典型的案例整理成文，希望为外阴瘙痒症的辨治提供一点思路和方法。
一、四妙丸加四物汤
1.陈某某，女，52岁。2004年4月4日初诊。
诉二阴瘙痒伴胃脘闷疼、嘈杂、咽中有异物感约5年。约5年前突发二阴瘙痒，继之又觉咽中有异物感，自认为与初期服药不对症有关。5年来经中西医交叉或结合医疗，主诉症非但不见有减，反而新的症状相继发生。现除主诉症外，尚胸闷，呃逆，肩胛骨下方疼，腰疼，鼻中不适，略咳，大便难。但纳可。脉沉细，舌暗，苔白。此证属湿热下注，脾虚肺郁。治宜清利湿热，养血解郁。方投四妙丸加四物汤、半夏厚朴汤等：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，法夏10g，厚朴10g，苏叶6g，茯苓12g，生姜3片，苦参10g，川椒8g，蛇床子10g，砂仁6g，七剂。每日一剂，分三服，药渣加水500ml，煮10分钟，洗二阴，早晚各一次。
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4月13日复诊。瘙痒大减，咽中异物感已去约七成。咳止便畅，鼻中舒适。余与上大同。脉细，舌红，偏暗，苔白，守上方加艾叶10g，七剂。依上法。
4月22日三诊。后阴瘙痒除，前阴略痒。呃逆除，胃脘舒，胸闷不明显，脉细，舌红，苔薄白。守上方去半夏厚朴汤，加百部10g，丹参20g。七剂。仍依上法。
5月2日四诊。诉一切正常，惟有肩胛骨下方略不适，腰偶疼。守上方加杜仲15g。七剂。
按：此案湿热多与血虚而脾失健运，肺郁而失于宣肃相关。故用四妙清利湿热治其标，四物养血运脾以除湿热，半夏厚朴汤宣肺解郁理气以降湿热。所加余味多为清热燥湿而来。
2.彭某某，女，39岁。2004年2月9日初诊。
诉外阴瘙痒红肿、流水已两天，同房后出血。平素白带多而黄。脉细数，舌淡，苔白。证属湿火下注，血虚脾困。治宣泻火利湿，养血运脾。方投四妙丸合四物汤加味：苍术10g，黄柏15g，怀牛膝10g，苡仁20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，双花15g，连翘10g，蒲公英15g，土茯苓10g，枸杞15g。七剂。禁辛辣、房事。
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2月17日复诊。诉外阴红肿已消，流水亦止，惟偶尔略痒，脉细，舌淡，苔白。守上方去双花、连翘，蒲公英、蛇床子、川椒，黄柏减至10g。七剂，以尽驱病邪。
按：本案乃急症，且火热重，故黄柏用15g，且加双花、连翘等；其交媾出血多在月经前后尤其是经后，系血虚使然，虽为急症，仍标本兼调。
二、四妙丸加一贯煎
何某某，女，33岁。2005年7月9日初诊。
诉1995年患急性黄疸型肝炎经住院治疗，肝功能恢复正常。但总胆红素一直波动在30~40个单位之间，就诊时为36.8个单位。自认为习以为常，无大碍。近10天前阴瘙痒，白带多，犹如豆腐渣。每次月经前颈、腰、乳及太阳穴附近均疼，或头晕。脉细，略数，舌红，苔少。证属湿热下注，肝肾阴虚。治宣清利湿热，滋养肝肾。方投四妙丸合一贯煎加味：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞15g，苏叶6g，桑叶10g，黄芩10g，玄胡10g,白术10g。七剂。
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7月17日复诊。诉阴痒已除。脉舌同上。守上方加茵陈20g，丹皮20g。七剂。以退其总胆红素。
按：患者经前诸症及脉、舌、苔，俱证明肝肾阴虚，故正邪兼顾，药尽痒除。
三、四妙丸加六味地黄丸
骆某某，女，22岁。2002年12月17日初诊。
诉腰部发胀伴小腹胀疼喜按约半年。白带多而黄，外阴瘙痒、发红、略肿月余，被西医确诊为霉菌性阴道炎。头痛，睡眠差，大便干，纳差，口干思饮。自认为性格内向。脉细略数，舌红，尖尤甚，苔薄白。证属下焦湿热，肾阴亏虚。治宜清利湿热，补益肾阴。方投四妙丸合六味地黄丸加味：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，生地24g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓10g，山药12g，山茱萸12g，双花15g，连翘10g，蒲公英15g，败酱草20g，制香附10g。十剂。
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12月27日复诊。诉阴痒大减，仍略红肿，余症多减。但依口干，便干，小腹略疼。脉舌同上。守上方加百部15g，苦参10g，乌药6g。十剂。
2003年1月16日三诊。诉上药服毕月经来潮，停药近十天。现外阴已不红肿，仅略痒。小腹略胀，睡眠欠深。脉细，舌红，苔薄白。守初诊方去双花、连翘、蒲公英、败酱草，加桃仁10g、乌药6g，艾叶12g，白芍10g。十剂。
按：患者结婚八个月，自以为房事过频导致肾虚。脉症与其所言相符。其下焦呈现虚实夹杂之象，故邪正兼顾，月余而愈。由此看来，肾虚并非中老年人的专利。
四、妙丸加玉女煎
王某某，女，38岁。2003年11月15日初诊。
诉外阴瘙痒伴水疱五天。11月10日突感外阴瘙痒，11日下午就诊时，西医皮肤科医生发现外阴有散在小水疱。经抗菌消炎治疗，瘙痒略有减轻，但不思饮食，平时胃脘嘈杂，易饥。故请中医治疗。诉左少腹疼，腿软，嗜睡，梦多，头昏，记忆力下降，血压偏低(80/58mmHg)。面部雀斑较多。脉沉细，舌暗，苔少，根部白厚。证属下焦湿热(湿重于热)，胃阴不足。治宜清利湿热，滋养胃阴。方投四妙丸加玉女煎化裁：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝20g，苡仁20g，熟地15g，生石膏15g，知母10g，麦冬10g，玄胡10g，蛇床子10g，川楝子10g，败酱草20g，制香附10g，乌药6g。七剂。
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11月23日复诊。药至第三剂，水疱消失，第六剂服毕，瘙痒全失，且头昏减，左少腹疼痛基本消失，纳佳。脉细，舌红，苔薄白。守上方去川楝、败酱草、乌药、制香附；加山药10g，白术10g，益母草10g。五剂，以善其后。
按：患者平常胃脘嘈杂，易饥，意味胃阴虚而热，久而久之，传病于肾，致下焦湿热而生瘙痒。其头昏、梦多、嗜睡乃子(胃)病累母(心)之征。
又按：前阴乃肾窍之一，其瘙痒除责之本脏外，尚责之肝，故加四物汤、一贯煎；责之肺，故加半夏厚朴汤(案1)；责之脾胃，故加玉女煎。因此可以这样讲：“五脏六腑皆令人痒，非独心也”。此其一；其二，腰以下之瘙痒，一般不宜发散，上述彭某某及骆某某因热邪极盛致外阴红、肿，故破例用双花、连翘，但红褪肿消即去之。, http://www.100md.com(陈国权 湖北中医学院)
一、四妙丸加四物汤
1.陈某某，女，52岁。2004年4月4日初诊。
诉二阴瘙痒伴胃脘闷疼、嘈杂、咽中有异物感约5年。约5年前突发二阴瘙痒，继之又觉咽中有异物感，自认为与初期服药不对症有关。5年来经中西医交叉或结合医疗，主诉症非但不见有减，反而新的症状相继发生。现除主诉症外，尚胸闷，呃逆，肩胛骨下方疼，腰疼，鼻中不适，略咳，大便难。但纳可。脉沉细，舌暗，苔白。此证属湿热下注，脾虚肺郁。治宜清利湿热，养血解郁。方投四妙丸加四物汤、半夏厚朴汤等：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，法夏10g，厚朴10g，苏叶6g，茯苓12g，生姜3片，苦参10g，川椒8g，蛇床子10g，砂仁6g，七剂。每日一剂，分三服，药渣加水500ml，煮10分钟，洗二阴，早晚各一次。
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4月13日复诊。瘙痒大减，咽中异物感已去约七成。咳止便畅，鼻中舒适。余与上大同。脉细，舌红，偏暗，苔白，守上方加艾叶10g，七剂。依上法。
4月22日三诊。后阴瘙痒除，前阴略痒。呃逆除，胃脘舒，胸闷不明显，脉细，舌红，苔薄白。守上方去半夏厚朴汤，加百部10g，丹参20g。七剂。仍依上法。
5月2日四诊。诉一切正常，惟有肩胛骨下方略不适，腰偶疼。守上方加杜仲15g。七剂。
按：此案湿热多与血虚而脾失健运，肺郁而失于宣肃相关。故用四妙清利湿热治其标，四物养血运脾以除湿热，半夏厚朴汤宣肺解郁理气以降湿热。所加余味多为清热燥湿而来。
2.彭某某，女，39岁。2004年2月9日初诊。
诉外阴瘙痒红肿、流水已两天，同房后出血。平素白带多而黄。脉细数，舌淡，苔白。证属湿火下注，血虚脾困。治宣泻火利湿，养血运脾。方投四妙丸合四物汤加味：苍术10g，黄柏15g，怀牛膝10g，苡仁20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，双花15g，连翘10g，蒲公英15g，土茯苓10g，枸杞15g。七剂。禁辛辣、房事。
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2月17日复诊。诉外阴红肿已消，流水亦止，惟偶尔略痒，脉细，舌淡，苔白。守上方去双花、连翘，蒲公英、蛇床子、川椒，黄柏减至10g。七剂，以尽驱病邪。
按：本案乃急症，且火热重，故黄柏用15g，且加双花、连翘等；其交媾出血多在月经前后尤其是经后，系血虚使然，虽为急症，仍标本兼调。
二、四妙丸加一贯煎
何某某，女，33岁。2005年7月9日初诊。
诉1995年患急性黄疸型肝炎经住院治疗，肝功能恢复正常。但总胆红素一直波动在30~40个单位之间，就诊时为36.8个单位。自认为习以为常，无大碍。近10天前阴瘙痒，白带多，犹如豆腐渣。每次月经前颈、腰、乳及太阳穴附近均疼，或头晕。脉细，略数，舌红，苔少。证属湿热下注，肝肾阴虚。治宣清利湿热，滋养肝肾。方投四妙丸合一贯煎加味：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞15g，苏叶6g，桑叶10g，黄芩10g，玄胡10g,白术10g。七剂。
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7月17日复诊。诉阴痒已除。脉舌同上。守上方加茵陈20g，丹皮20g。七剂。以退其总胆红素。
按：患者经前诸症及脉、舌、苔，俱证明肝肾阴虚，故正邪兼顾，药尽痒除。
三、四妙丸加六味地黄丸
骆某某，女，22岁。2002年12月17日初诊。
诉腰部发胀伴小腹胀疼喜按约半年。白带多而黄，外阴瘙痒、发红、略肿月余，被西医确诊为霉菌性阴道炎。头痛，睡眠差，大便干，纳差，口干思饮。自认为性格内向。脉细略数，舌红，尖尤甚，苔薄白。证属下焦湿热，肾阴亏虚。治宜清利湿热，补益肾阴。方投四妙丸合六味地黄丸加味：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，生地24g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓10g，山药12g，山茱萸12g，双花15g，连翘10g，蒲公英15g，败酱草20g，制香附10g。十剂。
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王某某，女，38岁。2003年11月15日初诊。
诉外阴瘙痒伴水疱五天。11月10日突感外阴瘙痒，11日下午就诊时，西医皮肤科医生发现外阴有散在小水疱。经抗菌消炎治疗，瘙痒略有减轻，但不思饮食，平时胃脘嘈杂，易饥。故请中医治疗。诉左少腹疼，腿软，嗜睡，梦多，头昏，记忆力下降，血压偏低(80/58mmHg)。面部雀斑较多。脉沉细，舌暗，苔少，根部白厚。证属下焦湿热(湿重于热)，胃阴不足。治宜清利湿热，滋养胃阴。方投四妙丸加玉女煎化裁：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝20g，苡仁20g，熟地15g，生石膏15g，知母10g，麦冬10g，玄胡10g，蛇床子10g，川楝子10g，败酱草20g，制香附10g，乌药6g。七剂。
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11月23日复诊。药至第三剂，水疱消失，第六剂服毕，瘙痒全失，且头昏减，左少腹疼痛基本消失，纳佳。脉细，舌红，苔薄白。守上方去川楝、败酱草、乌药、制香附；加山药10g，白术10g，益母草10g。五剂，以善其后。
按：患者平常胃脘嘈杂，易饥，意味胃阴虚而热，久而久之，传病于肾，致下焦湿热而生瘙痒。其头昏、梦多、嗜睡乃子(胃)病累母(心)之征。
又按：前阴乃肾窍之一，其瘙痒除责之本脏外，尚责之肝，故加四物汤、一贯煎；责之肺，故加半夏厚朴汤(案1)；责之脾胃，故加玉女煎。因此可以这样讲：“五脏六腑皆令人痒，非独心也”。此其一；其二，腰以下之瘙痒，一般不宜发散，上述彭某某及骆某某因热邪极盛致外阴红、肿，故破例用双花、连翘，但红褪肿消即去之。, http://www.100md.com(陈国权 湖北中医学院)
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