和谐交流 共享成果——第四届心房颤动国际论坛召开
日前，第四届心房颤动国际论坛(CAFS)在大连召开。来自美国、法国、德国、瑞典、澳大利亚、日本和韩国等国著名专家学者与我国心房颤动(以下简称房颤)领域的学者及研究人员共600多人参加了论坛。专家们就房颤临床和基础研究的课题进行了讨论和交流。
论坛内容包括房颤发频幕⊙芯俊⒎坎牧餍胁⊙А⒁┪镏瘟啤⒌脊?br>消融治疗、外科治疗等方面。另外，针对我国房颤治疗中，导管消融治疗技术水平参差不齐的现状，此次论坛还安排了“心房颤动的导管消融治疗强化教程”，由国内知名专家就导管消融的方法学问题进行系统讲授和病例示教。论坛还进行了导管消融和外科治疗房颤的手术演示，集中展示了目前国际上成熟的消融方法。
此次论坛由中华医学会心电生理和起搏分会、中国生物医学工程学会心律分会主办，大连医科大学附属第一医院承办。它的召开，使我国学者及时了解国际和国内有关房颤研究的基础和临床进展，对于加强与国际同行之间的交流，进一步推动我国心房颤动的整体治疗和研究水平都大有裨益。
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■应更适宜地应用房颤新技术
在论坛召开之际，记者采访了此次论坛主席、中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组组长、武汉大学人民医院黄从新教授(以下简称黄)。
问：国内近年来在房颤的基础和临床方面开展了比较广泛的研究，这些研究对探究房颤的机制和临床治疗有何指导意义？
黄：在有关房颤发生机制以及射频消融治疗房颤的基础与临床研究方面，国内与国外几乎是在同步进行。研究成果进一步证实房颤的发生、发展与毗邻心脏的大血管关系非常密切。而且我国学者去年首次比较系统地论证了源于大静脉的兴奋灶触发房颤的全过程，并将这一基础研究的成果引入治疗中，即采取大静脉隔离的手段治疗房颤，获得了很好的效果。这种思路与国际接轨，也被大量的后续临床研究所证实。
问：目前，在房颤治疗中，国内越来越多的医院引进三维导航系统，甚至在一些电生理技术较薄弱的医院也试图应用三维导航系统率先开展房颤的消融，你认为如何提高这些医院应用该技术的水平？
, 百拇医药
黄：我认为在三维标测指导下的射频消融治疗房颤这一技术目前本身是比较成熟的。说它比较成熟，是因为该技术对阵发性房颤治疗的成功率达95%以上，对持续性房颤和永久性房颤的治疗成功率也在85%左右。它的围手术期并发症的发生率现在已经降至2%左右。国内一些大的临床中心已经非常好地掌握了这一技术。中华医学会成立了一个房颤工作组，该工作组正在采取全国巡回演讲方式将房颤从发病机制到临床治疗，包括心房颤动指南等相关知识分专题进行介绍。目前我们已经在7个省进行了推广，目的是通过这一方式与国内致力于该项研究的同道们交流经验，进行一些关键技术的介绍，进而推动这项工作的发展。从目前的情况来看，国内一些中心有的正准备开展，有的刚刚起步。我想这项工作尽管亟待规范，也需要经验的积累，是否大规模开展在学术界还存在争议，但为了方便患者就医，如果在一些大中心专家的指导下，国内其它地区也可以开展这项工作。
问：目前在房颤消融中手段多样，如射频、超声、微波等多种手段已应用于消融技术，请您比较一下这些手段的优缺点？
, 百拇医药
黄：从今年国内的有关资料来看，国内主流的房颤消融手段还是射频，只有少量的病例是采用冷冻。而对于其他手段，原来国内曾经使用过超声能源，但该技术的临床应用目前很局限，一个重要原因是超声导管系统有待改进，国内最近5年的研究资料表明已没有医院在使用超声能源；微波现在还处于基础研究阶段，因此目前真正广泛用于治疗的还是射频。国内外的临床资料证实，使用射频消融成功率高，并发症相对较少。
问：国内目前在房颤治疗标测系统中引进了磁导航系统，您如何评价这种最新技术？
黄：磁导航是一个新的影像标测系统，具有它自身的优势，其中最大的优势就是通过磁力的作用来引导导管在血管或心腔内运行。这样，医生不需要直接暴露在射线下，对医生有很好的保护作用。由于磁导航是通过磁力来引导导管的运行，从理论上来讲它的精确度要比人工操作高得多。目前国内引入了两台磁导航系统，一台在江苏省人民医院，一台在北京安贞医院。但由于磁导航所使用的专用导管还没有被我国政府批准进入我国市场，目前还没有一例使用磁导航系统进行治疗房颤的病例。
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问：对于房颤治疗的前景，您认为应侧重哪些方面的研究？
黄：我想还是应当继续关注基础研究，要进一步探究房颤的发生机制。目前大部分房颤是由于临近心脏的大血管触发灶引起的，这一事实没有什么争议。但是还有少部分房颤，它的病因究竟是什么？还需要进一步研究。除此之外，每一个人都有临近心脏的大血管，为何有的人发生房颤而有的人不发生，这就说明房颤的发生、发展和维持需要一个特定的条件。其中有一些目前已经有论述了，还有一些仍需要深入研究。另外到目前为止，所有治疗房颤的药物都有其局限性，不太理想，急需寻找一类不但有效、不良反应少，同时还能改善患者生存质量，能够使窦性心率得以恢复并维持的抗心律失常药物。第三个方面是导管消融治疗房颤还需要进一步完善，应尽量使医生暴露在放射线中的时间缩短，操作更加简便。最后，目前的治疗房颤标测系统固然有它的优越性，但耗时太长，还需要进一步寻找一种更为科学的标测技术。
■我国尚不宜大规模开展导管射频消融
, 百拇医药
目前我国在房颤治疗中，导管射频消融在全国许多医院已“如火如荼”地?br>展，对于这种快速普及方式，我国著名的心血管病专家、北京大学人民医院胡大一教授表示了不同的看法。
他指出，在我国目前的医疗技术水平下，短期内导管射频消融治疗房颤还不宜大规模地开展。目前，导管射频消融治疗房颤取得飞速的进展，但疗效较好的报道多来自技术掌握程度较好、经验比较丰富的医院或医疗中心，不同的医疗中心成功率不同。能够开展射频治疗房颤的医院或医疗中心比较少。其主要原因与技术掌握较为困难、用于射频消融的仪器昂贵、操作复杂等因素有关。另外，对于房颤的机制和射频消融治疗房颤的适应证、技术、并发症方面还需进一步研究。目前，导管射频消融治疗房颤还应当限于少数几个技术有保证的医疗中心。在患者选择方面，该技术应针对发作频繁、药物治疗无效且症状明显的阵发性房颤患者。
目前我国的房颤患者应该获得什么样的基本治疗呢？胡大一教授表示，在我国，房颤的基本治疗应是在控制心室率基础上进行抗凝治疗预防血栓并发症发生为主。以往通过药物或电转复房颤并应用抗心律失常药物，维持窦性心律是治疗房颤的目标，以期减轻症状、降低脑卒中的危险并能改善预后。近年来几项比较心律控制和心室率控制对房颤治疗效果的国际研究结果一致表明，这两种治疗策略对于患者的长期死亡率、生活质量和症状改善、血栓栓塞事件等的影响是相同的，而节律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者。但这并不是指房颤本身和窦性心律对患者没有影响，而是尽管经过反复的电转复和试用多种抗心律失常药物后，患者长期维持窦性心律仍很困难。最近有研究表明，对持续性房颤患者若采用节律控制的方法，患者两年后的窦性心律维持率仅40%左右。现阶段的治疗效果决定了治疗方法的选择。综合最近的临床试验，在临床实践中，医生们在更多情况下应该将心室率控制加抗凝治疗作为首选治疗方法。在非药物治疗房颤方面，目前最有效的手段是消融房室结并植入起搏器。
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■房颤治疗亟待研发新抗凝剂
国际房颤治疗的最新进展是与会人员共同关心的话题。会上，大连医科大学附属第一医院李真教授介绍了一些相关情况。
▲房颤的并发症危害严重
李真表示，随着人口老龄化以及医疗技术的不断提高和药物的研发，更多的老龄患者从心血管疾病的“袭击”中存活下来，未来人群中房颤的发病率将会不断升高，其治疗也将面临着巨大挑战。目前，房颤患者的住院率在不断上升，它将是21世纪心血管内科医生要面临的最普遍、也是最具挑战性的疾病之一。
他指出，房颤本身产生的直接危害并不显著，但房颤所引发的潜在血栓栓塞风险和心力衰竭(简称心衰)却严重威胁着患者的生活质量。最新调查表明，房颤患者的生活质量不仅显著低于无房颤的对照组患者，而且与冠心病患者相比亦显著降低。即无论在健康状况、生理功能、社会功能以及心理健康方面，房颤患者均较心绞痛、心肌梗死患者差。房颤患者每年发生脑卒中的机会是窦性心律患者的5倍。我国18家医院病例对照研究显示，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%。
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▲亟待研发新的抗凝制剂
李真表示，国际上5个临床试验的荟萃分析显示，华法林能够有效降低缺血性脑卒中的发生率和病死率。与未抗凝治疗组比较，抗凝组脑卒中的发生率降低约2/3，病死率下降约1/3。然而由于这一药物治疗谱窄，存在着潜在的出血风险，且易受许多因素影响，比如患者依从性、反复的抗凝指标监测、其他药物的影响、需要戒酒、较恒定的食谱，使其临床应用受到很大限制。而且，应用华发林并不能完全确保一定能够避免严重栓塞并发症的发生。
因此，研发新的抗凝制剂及制定抗凝治疗新策略迫在眉睫。目前在欧洲一些地区已经开始应用一种直接凝血酶抑制剂Ximelagatran来降低术后血栓栓塞的发生，但却未能获得批准用于房颤的治疗。目前几乎所有国际大医药公司都有意于这类药物的研发，也许在不久的将来医生们能够获得一种能有效降低栓塞风险，而又无明显副作用、且易于患者应用的抗凝药物。
■房颤导管消融工具与策略将不断整合
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房颤导管消融在房颤治疗手段中一直是一个学者们关注的焦点。在此次论坛上，北京安贞医院龙德勇教授介绍了在房颤导管消融治疗手段方面的已取得的进展和其新趋势。
▲消融工具更注重安全性
龙德勇表示，消融工具的发展主要体现在消融手段的研究及标测工具的开发。尽管目前可以应用于临床的消融手段有射频、冷冻、激光、红外等，但是真正普遍应用于临床的也只有射频及冷冻。尤其是射频，其治疗地位仍然无可替代。
他介绍说，目前应用于临床的标测工具主要是CARTO及ESI系统，两者均通过三维重建心脏解剖来显示空间位置及消融导管的移动方向，术中起到很好的导航作用。但这种方法所显示的心脏解剖为非实时性，术中呼吸、移位均可能导致假腔形成，常需要不断修订来去伪存真。尽管如此，在未来相当长时间内，这两种标测系统仍将在房颤治疗中扮演主导角色。而磁导航系统的问世进一步提升了三维标测系统在临床的应用价值，因为该系统实现了机械遥控、三维标测系统及心脏三维影像及平面影像系统的整合，使临床操作进一步简化、安全性提高。
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▲房颤消融的机制还存在争议
龙德勇指出，标测工具的不断更新及发展，使房颤治疗研究呈现出与其他医学研究不同的特点——机制研究与临床研究并进。一个世纪以来，围绕房颤发病及维持的“折返”或“局灶”机制的争论从来就没有停止过。国际最新芯拷峁?br>显示，肺静脉及其周围心房组织与房颤的发病及维持有密切关系，这一区域蕴藏了“折返”或“局灶”机制形成的所有条件。房颤发作时，这一区域成为主导频峰的分布部位。
他介绍说，正是房颤发作与维持的这一解剖机制定位，促使学术界提出了“局灶驱动”及“颤动样传导”理论。该理论认为，肺静脉及其周围的左心房后壁的局灶性因素驱动房颤，这些驱动性因素可以是任何快速激动如局部触发或折返，当快速激动向周围传导时由于组织的不应期及传导不均一不能形成1∶1的激动即导致颤动样传导。
▲各种手段整合出现新策略
, http://www.100md.com 只有机制了解清楚才能科学治疗，这一原则也适用于房颤治疗。龙德勇指出，房颤发病机制研究使学术界认识到单纯肺静脉电隔离治疗房颤的效果并不理想的原因，也让学者们发现只有同时对肺静脉开口外的肺静脉前庭进行电学隔离才能取得较高成功率。但也有另外一些学者并不以隔离肺静脉或肺静脉前庭作为操作终点，而是通过频谱分析寻找心房碎裂电位消融，结果发现其也能取得较高成功率。近年的研究结果显示心脏迷走神经结与房颤发病有密切关系，在神经节位点消融实现去神经化后能终止和治愈房颤。
龙德勇认为，事实上无论是环肺静脉前庭消融，还是碎裂电位及神经节消融，各种消融策略之间既有不同，又有部分重叠、交叉。因为在环肺静脉前庭消融时，也可能同时实现去神经化及碎裂电位消融；而碎裂电位及神经节消融也往往隔离了肺静脉。对于某一特定房颤，可能涉及到上述所有发病机制，而目前一些主流消融技术均是对房颤发病机制的某一方面进行了干预。依据这点他指出，未来不同消融策略整合的结果可能是新消融策略形成的基础。尤其是慢性持续性房颤，所涉及到的发病及维持机制更为广泛，对肺静脉、肺静脉前庭及其之外的组织同时进行干预可能是提高成功率的关键。
, 百拇医药
他总结说，在目前房颤机制没有完全阐明的情况下，消融工具的改进有助于揭示房颤发病或维持的内在机制；而发病机制的阐明又有助于开发新的消融工具。在未来，工具开发和机制研究二者的发展将会不断出现房颤射频消融治疗的新手段。
■大会撷英
◆3项方法有望纳入国际房颤治疗新指南
大连医科大学附属第一医院董颖雪介绍了在今后发布的国际房颤治疗指南将可能列入的3种方法。
她表示，以往的国际房颤指南曾强调卒中高危患者复律后仍需口服抗凝药。近年来随着房颤消融治疗的成功率提高，消融治疗也已由最后的治疗手段而逐渐升级，2006年新指南讨论稿中已将其提到二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。其次，房颤患者左心耳(LAA)的囊状结构极易形成血栓。目前去除引发血栓形成的解剖因素——经静脉血管内送入堵闭器堵闭LAA目前已成功应用于临床。这项进展将也可能被列入今后的国际房颤治疗指南。第三，直接凝血酶抑制剂Ximelagatran是目前惟一经过大规模前瞻性研究证实的可替代华法林的药物，国际上对其进行的一系列研究证实了其有效性和安全性，但在长期应用中其对患者肝酶的影响还不清楚，因此该药目前还处在等待欧洲临床注册的观察结果的阶段，有望列入新的抗栓治疗指南。
, 百拇医药
◆消融并非适用于所有房颤患者
此次参会的美国费城宾夕法尼亚大学心脏中心David Callans教授，介绍了他在对患者进行房颤消融手术的两点体会，他认为消融并不适用于所有房颤患者。
他表示，因为房颤的药物治疗有效率很难获得医生和患者的认可，而导管消融治疗的有效率明显高于各种药物治疗，因此他会首先对患者选择消融治疗。但会区别患者情况：年龄轻、症状重、发作频的房颤患者应该进行消融手术，而老年无症状房颤患者应该选择药物治疗。同时，他认为在超声指导下进行房颤消融更加精确，因为在超声下可以观察到导管和心脏的活动情况和真实的解剖部位，而三维标测指导消融系统构建患者心房结构是静止的，可能会在消融过程中对医生产生误导。, 百拇医药(应洪舒)
论坛内容包括房颤发频幕⊙芯俊⒎坎牧餍胁⊙А⒁┪镏瘟啤⒌脊?br>消融治疗、外科治疗等方面。另外，针对我国房颤治疗中，导管消融治疗技术水平参差不齐的现状，此次论坛还安排了“心房颤动的导管消融治疗强化教程”，由国内知名专家就导管消融的方法学问题进行系统讲授和病例示教。论坛还进行了导管消融和外科治疗房颤的手术演示，集中展示了目前国际上成熟的消融方法。
此次论坛由中华医学会心电生理和起搏分会、中国生物医学工程学会心律分会主办，大连医科大学附属第一医院承办。它的召开，使我国学者及时了解国际和国内有关房颤研究的基础和临床进展，对于加强与国际同行之间的交流，进一步推动我国心房颤动的整体治疗和研究水平都大有裨益。
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■应更适宜地应用房颤新技术
在论坛召开之际，记者采访了此次论坛主席、中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组组长、武汉大学人民医院黄从新教授(以下简称黄)。
问：国内近年来在房颤的基础和临床方面开展了比较广泛的研究，这些研究对探究房颤的机制和临床治疗有何指导意义？
黄：在有关房颤发生机制以及射频消融治疗房颤的基础与临床研究方面，国内与国外几乎是在同步进行。研究成果进一步证实房颤的发生、发展与毗邻心脏的大血管关系非常密切。而且我国学者去年首次比较系统地论证了源于大静脉的兴奋灶触发房颤的全过程，并将这一基础研究的成果引入治疗中，即采取大静脉隔离的手段治疗房颤，获得了很好的效果。这种思路与国际接轨，也被大量的后续临床研究所证实。
问：目前，在房颤治疗中，国内越来越多的医院引进三维导航系统，甚至在一些电生理技术较薄弱的医院也试图应用三维导航系统率先开展房颤的消融，你认为如何提高这些医院应用该技术的水平？
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黄：我认为在三维标测指导下的射频消融治疗房颤这一技术目前本身是比较成熟的。说它比较成熟，是因为该技术对阵发性房颤治疗的成功率达95%以上，对持续性房颤和永久性房颤的治疗成功率也在85%左右。它的围手术期并发症的发生率现在已经降至2%左右。国内一些大的临床中心已经非常好地掌握了这一技术。中华医学会成立了一个房颤工作组，该工作组正在采取全国巡回演讲方式将房颤从发病机制到临床治疗，包括心房颤动指南等相关知识分专题进行介绍。目前我们已经在7个省进行了推广，目的是通过这一方式与国内致力于该项研究的同道们交流经验，进行一些关键技术的介绍，进而推动这项工作的发展。从目前的情况来看，国内一些中心有的正准备开展，有的刚刚起步。我想这项工作尽管亟待规范，也需要经验的积累，是否大规模开展在学术界还存在争议，但为了方便患者就医，如果在一些大中心专家的指导下，国内其它地区也可以开展这项工作。
问：目前在房颤消融中手段多样，如射频、超声、微波等多种手段已应用于消融技术，请您比较一下这些手段的优缺点？
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黄：从今年国内的有关资料来看，国内主流的房颤消融手段还是射频，只有少量的病例是采用冷冻。而对于其他手段，原来国内曾经使用过超声能源，但该技术的临床应用目前很局限，一个重要原因是超声导管系统有待改进，国内最近5年的研究资料表明已没有医院在使用超声能源；微波现在还处于基础研究阶段，因此目前真正广泛用于治疗的还是射频。国内外的临床资料证实，使用射频消融成功率高，并发症相对较少。
问：国内目前在房颤治疗标测系统中引进了磁导航系统，您如何评价这种最新技术？
黄：磁导航是一个新的影像标测系统，具有它自身的优势，其中最大的优势就是通过磁力的作用来引导导管在血管或心腔内运行。这样，医生不需要直接暴露在射线下，对医生有很好的保护作用。由于磁导航是通过磁力来引导导管的运行，从理论上来讲它的精确度要比人工操作高得多。目前国内引入了两台磁导航系统，一台在江苏省人民医院，一台在北京安贞医院。但由于磁导航所使用的专用导管还没有被我国政府批准进入我国市场，目前还没有一例使用磁导航系统进行治疗房颤的病例。
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问：对于房颤治疗的前景，您认为应侧重哪些方面的研究？
黄：我想还是应当继续关注基础研究，要进一步探究房颤的发生机制。目前大部分房颤是由于临近心脏的大血管触发灶引起的，这一事实没有什么争议。但是还有少部分房颤，它的病因究竟是什么？还需要进一步研究。除此之外，每一个人都有临近心脏的大血管，为何有的人发生房颤而有的人不发生，这就说明房颤的发生、发展和维持需要一个特定的条件。其中有一些目前已经有论述了，还有一些仍需要深入研究。另外到目前为止，所有治疗房颤的药物都有其局限性，不太理想，急需寻找一类不但有效、不良反应少，同时还能改善患者生存质量，能够使窦性心率得以恢复并维持的抗心律失常药物。第三个方面是导管消融治疗房颤还需要进一步完善，应尽量使医生暴露在放射线中的时间缩短，操作更加简便。最后，目前的治疗房颤标测系统固然有它的优越性，但耗时太长，还需要进一步寻找一种更为科学的标测技术。
■我国尚不宜大规模开展导管射频消融
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目前我国在房颤治疗中，导管射频消融在全国许多医院已“如火如荼”地?br>展，对于这种快速普及方式，我国著名的心血管病专家、北京大学人民医院胡大一教授表示了不同的看法。
他指出，在我国目前的医疗技术水平下，短期内导管射频消融治疗房颤还不宜大规模地开展。目前，导管射频消融治疗房颤取得飞速的进展，但疗效较好的报道多来自技术掌握程度较好、经验比较丰富的医院或医疗中心，不同的医疗中心成功率不同。能够开展射频治疗房颤的医院或医疗中心比较少。其主要原因与技术掌握较为困难、用于射频消融的仪器昂贵、操作复杂等因素有关。另外，对于房颤的机制和射频消融治疗房颤的适应证、技术、并发症方面还需进一步研究。目前，导管射频消融治疗房颤还应当限于少数几个技术有保证的医疗中心。在患者选择方面，该技术应针对发作频繁、药物治疗无效且症状明显的阵发性房颤患者。
目前我国的房颤患者应该获得什么样的基本治疗呢？胡大一教授表示，在我国，房颤的基本治疗应是在控制心室率基础上进行抗凝治疗预防血栓并发症发生为主。以往通过药物或电转复房颤并应用抗心律失常药物，维持窦性心律是治疗房颤的目标，以期减轻症状、降低脑卒中的危险并能改善预后。近年来几项比较心律控制和心室率控制对房颤治疗效果的国际研究结果一致表明，这两种治疗策略对于患者的长期死亡率、生活质量和症状改善、血栓栓塞事件等的影响是相同的，而节律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者。但这并不是指房颤本身和窦性心律对患者没有影响，而是尽管经过反复的电转复和试用多种抗心律失常药物后，患者长期维持窦性心律仍很困难。最近有研究表明，对持续性房颤患者若采用节律控制的方法，患者两年后的窦性心律维持率仅40%左右。现阶段的治疗效果决定了治疗方法的选择。综合最近的临床试验，在临床实践中，医生们在更多情况下应该将心室率控制加抗凝治疗作为首选治疗方法。在非药物治疗房颤方面，目前最有效的手段是消融房室结并植入起搏器。
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■房颤治疗亟待研发新抗凝剂
国际房颤治疗的最新进展是与会人员共同关心的话题。会上，大连医科大学附属第一医院李真教授介绍了一些相关情况。
▲房颤的并发症危害严重
李真表示，随着人口老龄化以及医疗技术的不断提高和药物的研发，更多的老龄患者从心血管疾病的“袭击”中存活下来，未来人群中房颤的发病率将会不断升高，其治疗也将面临着巨大挑战。目前，房颤患者的住院率在不断上升，它将是21世纪心血管内科医生要面临的最普遍、也是最具挑战性的疾病之一。
他指出，房颤本身产生的直接危害并不显著，但房颤所引发的潜在血栓栓塞风险和心力衰竭(简称心衰)却严重威胁着患者的生活质量。最新调查表明，房颤患者的生活质量不仅显著低于无房颤的对照组患者，而且与冠心病患者相比亦显著降低。即无论在健康状况、生理功能、社会功能以及心理健康方面，房颤患者均较心绞痛、心肌梗死患者差。房颤患者每年发生脑卒中的机会是窦性心律患者的5倍。我国18家医院病例对照研究显示，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%。
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▲亟待研发新的抗凝制剂
李真表示，国际上5个临床试验的荟萃分析显示，华法林能够有效降低缺血性脑卒中的发生率和病死率。与未抗凝治疗组比较，抗凝组脑卒中的发生率降低约2/3，病死率下降约1/3。然而由于这一药物治疗谱窄，存在着潜在的出血风险，且易受许多因素影响，比如患者依从性、反复的抗凝指标监测、其他药物的影响、需要戒酒、较恒定的食谱，使其临床应用受到很大限制。而且，应用华发林并不能完全确保一定能够避免严重栓塞并发症的发生。
因此，研发新的抗凝制剂及制定抗凝治疗新策略迫在眉睫。目前在欧洲一些地区已经开始应用一种直接凝血酶抑制剂Ximelagatran来降低术后血栓栓塞的发生，但却未能获得批准用于房颤的治疗。目前几乎所有国际大医药公司都有意于这类药物的研发，也许在不久的将来医生们能够获得一种能有效降低栓塞风险，而又无明显副作用、且易于患者应用的抗凝药物。
■房颤导管消融工具与策略将不断整合
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房颤导管消融在房颤治疗手段中一直是一个学者们关注的焦点。在此次论坛上，北京安贞医院龙德勇教授介绍了在房颤导管消融治疗手段方面的已取得的进展和其新趋势。
▲消融工具更注重安全性
龙德勇表示，消融工具的发展主要体现在消融手段的研究及标测工具的开发。尽管目前可以应用于临床的消融手段有射频、冷冻、激光、红外等，但是真正普遍应用于临床的也只有射频及冷冻。尤其是射频，其治疗地位仍然无可替代。
他介绍说，目前应用于临床的标测工具主要是CARTO及ESI系统，两者均通过三维重建心脏解剖来显示空间位置及消融导管的移动方向，术中起到很好的导航作用。但这种方法所显示的心脏解剖为非实时性，术中呼吸、移位均可能导致假腔形成，常需要不断修订来去伪存真。尽管如此，在未来相当长时间内，这两种标测系统仍将在房颤治疗中扮演主导角色。而磁导航系统的问世进一步提升了三维标测系统在临床的应用价值，因为该系统实现了机械遥控、三维标测系统及心脏三维影像及平面影像系统的整合，使临床操作进一步简化、安全性提高。
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▲房颤消融的机制还存在争议
龙德勇指出，标测工具的不断更新及发展，使房颤治疗研究呈现出与其他医学研究不同的特点——机制研究与临床研究并进。一个世纪以来，围绕房颤发病及维持的“折返”或“局灶”机制的争论从来就没有停止过。国际最新芯拷峁?br>显示，肺静脉及其周围心房组织与房颤的发病及维持有密切关系，这一区域蕴藏了“折返”或“局灶”机制形成的所有条件。房颤发作时，这一区域成为主导频峰的分布部位。
他介绍说，正是房颤发作与维持的这一解剖机制定位，促使学术界提出了“局灶驱动”及“颤动样传导”理论。该理论认为，肺静脉及其周围的左心房后壁的局灶性因素驱动房颤，这些驱动性因素可以是任何快速激动如局部触发或折返，当快速激动向周围传导时由于组织的不应期及传导不均一不能形成1∶1的激动即导致颤动样传导。
▲各种手段整合出现新策略
, http://www.100md.com 只有机制了解清楚才能科学治疗，这一原则也适用于房颤治疗。龙德勇指出，房颤发病机制研究使学术界认识到单纯肺静脉电隔离治疗房颤的效果并不理想的原因，也让学者们发现只有同时对肺静脉开口外的肺静脉前庭进行电学隔离才能取得较高成功率。但也有另外一些学者并不以隔离肺静脉或肺静脉前庭作为操作终点，而是通过频谱分析寻找心房碎裂电位消融，结果发现其也能取得较高成功率。近年的研究结果显示心脏迷走神经结与房颤发病有密切关系，在神经节位点消融实现去神经化后能终止和治愈房颤。
龙德勇认为，事实上无论是环肺静脉前庭消融，还是碎裂电位及神经节消融，各种消融策略之间既有不同，又有部分重叠、交叉。因为在环肺静脉前庭消融时，也可能同时实现去神经化及碎裂电位消融；而碎裂电位及神经节消融也往往隔离了肺静脉。对于某一特定房颤，可能涉及到上述所有发病机制，而目前一些主流消融技术均是对房颤发病机制的某一方面进行了干预。依据这点他指出，未来不同消融策略整合的结果可能是新消融策略形成的基础。尤其是慢性持续性房颤，所涉及到的发病及维持机制更为广泛，对肺静脉、肺静脉前庭及其之外的组织同时进行干预可能是提高成功率的关键。
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他总结说，在目前房颤机制没有完全阐明的情况下，消融工具的改进有助于揭示房颤发病或维持的内在机制；而发病机制的阐明又有助于开发新的消融工具。在未来，工具开发和机制研究二者的发展将会不断出现房颤射频消融治疗的新手段。
■大会撷英
◆3项方法有望纳入国际房颤治疗新指南
大连医科大学附属第一医院董颖雪介绍了在今后发布的国际房颤治疗指南将可能列入的3种方法。
她表示，以往的国际房颤指南曾强调卒中高危患者复律后仍需口服抗凝药。近年来随着房颤消融治疗的成功率提高，消融治疗也已由最后的治疗手段而逐渐升级，2006年新指南讨论稿中已将其提到二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。其次，房颤患者左心耳(LAA)的囊状结构极易形成血栓。目前去除引发血栓形成的解剖因素——经静脉血管内送入堵闭器堵闭LAA目前已成功应用于临床。这项进展将也可能被列入今后的国际房颤治疗指南。第三，直接凝血酶抑制剂Ximelagatran是目前惟一经过大规模前瞻性研究证实的可替代华法林的药物，国际上对其进行的一系列研究证实了其有效性和安全性，但在长期应用中其对患者肝酶的影响还不清楚，因此该药目前还处在等待欧洲临床注册的观察结果的阶段，有望列入新的抗栓治疗指南。
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◆消融并非适用于所有房颤患者
此次参会的美国费城宾夕法尼亚大学心脏中心David Callans教授，介绍了他在对患者进行房颤消融手术的两点体会，他认为消融并不适用于所有房颤患者。
他表示，因为房颤的药物治疗有效率很难获得医生和患者的认可，而导管消融治疗的有效率明显高于各种药物治疗，因此他会首先对患者选择消融治疗。但会区别患者情况：年龄轻、症状重、发作频的房颤患者应该进行消融手术，而老年无症状房颤患者应该选择药物治疗。同时，他认为在超声指导下进行房颤消融更加精确，因为在超声下可以观察到导管和心脏的活动情况和真实的解剖部位，而三维标测指导消融系统构建患者心房结构是静止的，可能会在消融过程中对医生产生误导。, 百拇医药(应洪舒)