加强全面质量管理 提高病案监控质量
关键词 病案质量管理；质量监控
病案质量是医疗质量监控的重要内容。可以反映医护人员的医疗水平、个人素质以及医院的整体医疗质量和管理水平。病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量、以及医疗保险和法律证据的质量。目前，我院所采用的病案质量控制体系主要是通过环节病案质量和终末病案质量监控来实现对病案的质量监控。通过对比标准、找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故发生。病案质量控制的整个过程可以使用PDCA循环。即：计划、执行、检查、采取措施。
根据“病案质量控制”流程和“中国病案管理”中关于病案审查评定的要求，结合我院病案质量管理的现状，我们运用了全面质量管理的理论和措施，进一步提高了病案监控质量。
1 制定每月审查主题有计划和针对性地审查病案
根据以往医院病案质控专家对出院病案质量审查总结来看，病案质量存在的问题集中在病程记录书写简单，缺少对医技检查中阳性体征和重要阴性体征的描述、分析；缺上级医生签名；缺三大常规检查等项目，而这些缺陷项目形成了周周通报有缺陷又周周依旧存在的现象，使病案质量通报制度在一定程度上没有起到督促作用。因此，针对这种情况，我们充分运用管理学中的“整分合原理”，整体把握、科学分解，组织综合。在病案终末质量审查的过程中，拟订出每月审查主题，在对病案质量全面审查的同时，有计划地针对病案中的某一缺陷问题进行重点审查，逐一解决病案中存在的问题。
2 定期总结病案质量 加强与科主任的沟通
管理学中有一个重要的原则叫“反馈原则”，通俗地说，就是由控制系统把信息输送出去，把起作用结果返送回来，并对信息的再输出发生影响，起到控制的作用。依照常规，病案质控专家都有各自分管监控的科室。各位专家对分管科室病案质量情况都有深刻的了解，因此，根据“反馈原则”，我们采取每半月对各临床科室病案质量情况做一小结，并将病历中集中出现的缺陷问题反馈科室主任，使科主任能及时的了解到本阶段科室病历质量情况，并为下一步管理决策提供了依据。
3 细化病案审查评分项目 抬高优质病案标准
由于我们一直采用“病案电子病历书写系统书写病历”，病历在大体上不会存在缺少重要记录项目的缺陷，因此，这也同时造成了病案质量得分较高，很少出现90分以下病历的局面。这种现象，一方面是由于我院病案质量整体水平较高，科主任对病历质量把关较严；而另一方面则是由于病案审查评分项目划分较粗，部分病案质量缺少严格推敲。针对这种“表面现象”，我们进一步加大了对病案质量的审查力度，细化病案审查评分项目，在部分易出现缺陷、易造成医疗纠纷和历次大型检查中重点检查的项目上加大分值，并在一定程度上抬高优质病历的标准，使病案质量处于一个更加合理的正态分布曲线上，从整体上推动病案质量的全面提高。
4 加强环节质量监控 定期进行病历网上审查
所谓环节质量管理，就是重视医疗过程中质量管理和监控，环节质量控制在医疗服务中强调抓“三重”，而第一重就是抓病历书写环节。我院一直采用“电子版病历”，可以随时查阅全院所有在科病人的病历。因而，我们定期组织病案审查专家对所有在院病历进行网上审查，以及时发现病历在书写过程中出现的问题，对加强病案环节质量监控，避免某些重大缺陷的发生是十分必要的。
5 实现“病案审查结果录入与自动查询系统”全面应用
传统病案质量审查方式通常将病案审查结果储存在纸上，很容易造成病案质量的审查结果不易保存；信息不易统计和分析的缺陷，使许多珍贵的原始数据流失。“病案审查结果录入与自动查询系统”采用将病案审查结果以数据库的模式进行保存、处理和开发。将病案质量直接在软件设定的表格中进行审查、评定，对所需掌握的病案质量情况进行查询。为医院管理者提供更加全面的病案质量趋势，从而使管理者正确、及时的做出决策。
众所周知，医疗文书是医疗过程的生动记录，加强医疗文书的质量管理是医院管理者保证医疗信息利用的最好途径，随着人们法制观念的增强，作为医疗纠纷判定依据之一的医疗文书也显得尤为重要。要保障医院的合法权益，更好的体现医疗质量，优质的医疗文书是必不可少的。只有正确认识医疗文书质量，加强医疗质量控制，才能更好的促进医院全面建设和发展。
作者单位：①成都军区总医院质量管理科(610083), http://www.100md.com(孙娜 杨人懿 吴庆华 许贲 李运明 黄姝)
病案质量是医疗质量监控的重要内容。可以反映医护人员的医疗水平、个人素质以及医院的整体医疗质量和管理水平。病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量、以及医疗保险和法律证据的质量。目前，我院所采用的病案质量控制体系主要是通过环节病案质量和终末病案质量监控来实现对病案的质量监控。通过对比标准、找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故发生。病案质量控制的整个过程可以使用PDCA循环。即：计划、执行、检查、采取措施。
根据“病案质量控制”流程和“中国病案管理”中关于病案审查评定的要求，结合我院病案质量管理的现状，我们运用了全面质量管理的理论和措施，进一步提高了病案监控质量。
1 制定每月审查主题有计划和针对性地审查病案
根据以往医院病案质控专家对出院病案质量审查总结来看，病案质量存在的问题集中在病程记录书写简单，缺少对医技检查中阳性体征和重要阴性体征的描述、分析；缺上级医生签名；缺三大常规检查等项目，而这些缺陷项目形成了周周通报有缺陷又周周依旧存在的现象，使病案质量通报制度在一定程度上没有起到督促作用。因此，针对这种情况，我们充分运用管理学中的“整分合原理”，整体把握、科学分解，组织综合。在病案终末质量审查的过程中，拟订出每月审查主题，在对病案质量全面审查的同时，有计划地针对病案中的某一缺陷问题进行重点审查，逐一解决病案中存在的问题。
2 定期总结病案质量 加强与科主任的沟通
管理学中有一个重要的原则叫“反馈原则”，通俗地说，就是由控制系统把信息输送出去，把起作用结果返送回来，并对信息的再输出发生影响，起到控制的作用。依照常规，病案质控专家都有各自分管监控的科室。各位专家对分管科室病案质量情况都有深刻的了解，因此，根据“反馈原则”，我们采取每半月对各临床科室病案质量情况做一小结，并将病历中集中出现的缺陷问题反馈科室主任，使科主任能及时的了解到本阶段科室病历质量情况，并为下一步管理决策提供了依据。
3 细化病案审查评分项目 抬高优质病案标准
由于我们一直采用“病案电子病历书写系统书写病历”，病历在大体上不会存在缺少重要记录项目的缺陷，因此，这也同时造成了病案质量得分较高，很少出现90分以下病历的局面。这种现象，一方面是由于我院病案质量整体水平较高，科主任对病历质量把关较严；而另一方面则是由于病案审查评分项目划分较粗，部分病案质量缺少严格推敲。针对这种“表面现象”，我们进一步加大了对病案质量的审查力度，细化病案审查评分项目，在部分易出现缺陷、易造成医疗纠纷和历次大型检查中重点检查的项目上加大分值，并在一定程度上抬高优质病历的标准，使病案质量处于一个更加合理的正态分布曲线上，从整体上推动病案质量的全面提高。
4 加强环节质量监控 定期进行病历网上审查
所谓环节质量管理，就是重视医疗过程中质量管理和监控，环节质量控制在医疗服务中强调抓“三重”，而第一重就是抓病历书写环节。我院一直采用“电子版病历”，可以随时查阅全院所有在科病人的病历。因而，我们定期组织病案审查专家对所有在院病历进行网上审查，以及时发现病历在书写过程中出现的问题，对加强病案环节质量监控，避免某些重大缺陷的发生是十分必要的。
5 实现“病案审查结果录入与自动查询系统”全面应用
传统病案质量审查方式通常将病案审查结果储存在纸上，很容易造成病案质量的审查结果不易保存；信息不易统计和分析的缺陷，使许多珍贵的原始数据流失。“病案审查结果录入与自动查询系统”采用将病案审查结果以数据库的模式进行保存、处理和开发。将病案质量直接在软件设定的表格中进行审查、评定，对所需掌握的病案质量情况进行查询。为医院管理者提供更加全面的病案质量趋势，从而使管理者正确、及时的做出决策。
众所周知，医疗文书是医疗过程的生动记录，加强医疗文书的质量管理是医院管理者保证医疗信息利用的最好途径，随着人们法制观念的增强，作为医疗纠纷判定依据之一的医疗文书也显得尤为重要。要保障医院的合法权益，更好的体现医疗质量，优质的医疗文书是必不可少的。只有正确认识医疗文书质量，加强医疗质量控制，才能更好的促进医院全面建设和发展。
作者单位：①成都军区总医院质量管理科(610083), http://www.100md.com(孙娜 杨人懿 吴庆华 许贲 李运明 黄姝)