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编号:11146853
发热、头痛、眼眶痛、腰痛

     病历摘要

    患者,男,53岁,老挝居民,因间断高热4天就诊。

    患者4天前在疲劳、受凉后出现高热,最高体温40℃,寒战,以夜间最为显著。额顶部及枕部钝痛,咳嗽,咳少量白色黏液痰,伴有眼眶痛、腰痛,尿少(400 ml/d)。无咽痛、流涕、鼻塞,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻。就诊于我院急诊科。查体:BP 80/60 mmHg,心率 90次/分钟,巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈无抵抗。心肺(-)。腹平软,肝脾未及,肝区触痛(+),肾区无叩痛,移动性浊音(-)。下肢无水肿。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。

    诊治经过

    患者急性起病,表现为高热寒战、咳嗽咳痰,伴头痛、眼眶痛、腰痛、低血压、少尿、巩膜黄染。患者受凉后出现发热和上呼吸道症状,病程短,考虑病毒致急性上呼吸道感染,但患者病情较重,上呼吸道感染难以解释疾病全貌。另外,要考虑流行性出血热,流行性出血热是是由鼠类携带和传播的汉坦病毒(Hantaan Virus)引起的乙类传染病,国际上统称为肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS),临床表现为发热、低血压、肾脏损害、出血(醉酒貌等)、三痛(头痛、眼眶痛、腰痛)等。患者存在高热寒战、头痛、眼眶痛、腰痛、低血压、少尿,高度怀疑有流行性出血热的存在,而患者无皮肤、黏膜及其他部位明显出血现象,不支持流行性出血热的诊断。需要追问流行病学史,查特异性流行性出血热抗体以明确。

    患者由老挝至北京学习近2周,老挝当地有流行性出血热、疟疾流行。患者有疟疾病史。1个月前曾在农村居住,当地有老鼠。

    辅助检查:血白细胞(WBC)8.77×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],中性粒细胞(N)84%(正常值50%~70%),血红蛋白(Hb)125 g/L,血小板(Plt)58×109/L[正常值(100~300)×109/L]。血涂片:血片取材不佳,红细胞形态无法辨认;异型淋巴细胞6%,可见大血小板。血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)154 U/L(正常值<40 U/L),总胆红素(TBil)2.83 mg/dl (正常值0.3~1.3 mg/dl),直接胆红素(DTBil)1.77 mg/dl(正常值0.1~0.5 mg/dl),肌酐(Cr)2.51 mg/dl(正常值0.6~1.5 mg/dl),尿素氮(BUN)30.9 mg/dl(正常值3.0~20 mg/dl)。凝血酶原时间正常。尿蛋白 1.0 g/L,尿胆原66 μmol/L,胆红素中量。X线胸片:双下肺纹理模糊,双侧肋膈角欠清。腹部B超:脂肪肝。

    患者出现白细胞不高,血小板减少,异型淋巴细胞增多,肝细胞有损害,尿蛋白阳性,肌酐增高。综合以上情况考虑:①流行性出血热 患者有近期农村居住史(可疑老鼠接触史),当地为流行性出血热流行地区,目前为流行性出血热流行季节,本次起病急骤,存在高热、寒战、三痛、血小板减少,有肾脏损害,考虑流行性出血热可能性大,目前临床分期为发热期、低血压期、少尿期交叉重叠存在,故给予降温、保肝、补液、升压等对症支持治疗;②其他病毒感染 包括EB病毒、巨细胞病毒(CMV)等,可查TORCH(病毒感染的诊断)、EB病毒抗体、CMV-pp65等明确;③疟疾复发 患者既往有疟疾病史,但本次发热无典型的周期性、间歇性发作特点,无贫血、脾肿大,血涂片中未见疟原虫,暂不考虑本病。

    4天来,患者仍每日高热40℃,多为午夜开始发热,给予吲哚美辛栓(消炎痛栓)后体温可降至正常。复查血WBC 5.96×109/L,N 69.9%,Hb 111 g/L,Plt 22×109/L。ALT 135 U/L,TBil 4.4 mg/dl,DBil 3.0 mg/dl,Cr 1.46 mg/dl,BUN 27.2 mg/dl。EB病毒IgA/VCA 0.539(↑),IgG/VCA 0.676(↑),IgM/VCA 0.644(↑)。CMV-pp65(-)。流行性出血热抗体(-)。

    流行性出血热起病后2~3天血清中可测出流行性出血热抗体IgM,7~10天达高峰。而流行性出血热IgG抗体在病后数周出现,可持续多年。因此,IgM抗体阳性可对该疾病进行早期诊断,而检测IgG抗体可用于回顾性诊断及流行病学调查。患者的流行性出血热抗体阴性,可能早期尚未出现阳性结果,应注意复查。此外,需要考虑的疾病如下:

    1. 血小板明显减少,其原因有:①感染性血小板减少 病毒感染是引起血小板减少的常见原因,细菌感染、立克次体及其他病原体感染如疟疾、斑疹伤寒等亦可引起血小板减少,感染所致的血小板减少症出血症状较轻,有的病毒感染如流行性出血热可致血小板明显减少,出血较严重。目前考虑患者流行性出血热引起血小板减少可能性大。血小板较前下降明显,需输注血小板治疗。②其他继发性因素 如药物性、免疫性、脾功能亢进等,目前无确切的临床证据。③骨髓生成障碍 如白血病、骨髓纤维化等,可行骨髓穿刺检查以明确血小板减少原因。

    2. 胆红素较前增高,血小板较前明显降低,说明病情进展。

    3. EB病毒抗体阳性,需除外EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,但患者临床上无淋巴结肿大、咽痛、肝脾肿大,异淋巴细胞<10%,不支持本病。

    4. CMV-pp65阴性,不考虑巨细胞病毒感染。

    患者以“流行性出血热可能性大”收入院。入院后详细追问病史,既往患者发作疟疾3次,当地给予口服抗疟药治疗好转,发作时有隔日发热、黄染、低血压、肝肾功能受损。此次发作与以前不同的是,发热为每日晚间发热,伴头痛,而之前发作无头痛。

    患者有受凉和劳累后疟疾复发病史。典型的疟疾发作特点为间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血,亦可引起肝肾损害。寄生人体的疟原虫有4种,即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫。

    因患者目前流行性出血热抗体(-),又有寒战、高热,为弛张热型,需除外疟疾复发,且考虑为间日疟。间日疟初发时2~5日呈弛张热型,后转为间日发作的间歇热型。临床不支持点为患者无间歇热型,无贫血、脾肿大等表现。血内查到疟原虫是确诊的最可靠依据,一般采用薄血片、厚血片检查方法,厚血片阳性率高,较可靠,鉴定虫种需薄血片。发冷期及发作6小时内,血内疟原虫较多,易于查出,涂厚薄血涂片送检。

    入院后给予丙种球蛋白、琥珀酸氢化考的松治疗3~5天及对症支持治疗。入院3天后,患者仍高热40℃,伴寒战、大汗,之后体温可降至正常。头痛较前无加重,无意识障碍。多巴胺泵每分钟4 μg/kg持续泵入维持血压,减量后则血压降至80/60 mmHg,故持续多巴胺泵入。

    辅助检查:Hb 87~94 g/L,Plt(31~37)×109/L。ALT 79 U/L,TBil 4.7 mg/dl,DBil 2.8 mg/dl,Cr 1.01 mg/dl,BUN 23.4 mg/dl,白蛋白(ALB)2.6 g/dl (正常值3.5~5.5 g/dl)。

    患者已高热7天,虽然给予丙种球蛋白、糖皮质激素及保肝治疗,但疗效不明显,临床治疗遇到困难。考虑是否为疟疾复发?患者既往有疟疾病史,又有寒战、高热及肝肾损害,且患者无出血倾向,短期内血红蛋白下降20 g/L,考虑有大量红细胞破坏,高度怀疑疟疾。可再次联系骨髓室寻找疟原虫,原则上找到疟原虫后再进行抗疟治疗。

    骨髓穿刺回报(图1):骨髓增生活跃,粒系各阶段比例及形态大致正常。红系中幼红细胞比例增高,余各阶段比例及形态大致正常。红细胞轻度大小不等,部分中心淡染区扩大,部分红细胞中可见疟原虫(环状体)。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。全片见巨核细胞22个,其中幼稚巨核2个,颗粒巨核15个,裸核5个,血小板较少。高热时血涂片可见疟原虫(图2)。

    至此,临床确诊:间日疟复发,感染性中毒性休克。

    确诊后给予双氢青蒿素治疗,第1天 120 mg 口服,第2~7 天60 mg qd口服,并隔离、灭蚊。

    患者接受抗疟治疗3天后停用多巴胺,血压维持正常,发热减退。复查血WBC 9.12×109/L,N 39.4%,Hb 84 g/L,Plt 162×109/L。ALT 64 U/L,TBil 0.96 mg/dl,DBil 0.07 mg/dl,Cr 1.01 mg/dl,BUN 0.2 mg/dl,ALB 2.7 g/dl。

    患者接受抗疟治疗后,体温恢复正常,血小板、肝肾功能有所好转,治疗有效。继续给予抗疟治疗及对症支持治疗。

    疟疾中血小板减少多见于恶性疟原虫感染,在本例中能否用间日疟感染解释呢?复习文献发现,在印度、巴西、委内瑞拉、中国等地有报告间日疟合并血小板减少的病例。统计116例间日疟患者中,75例(65%)出现血小板减少,43%为重度血小板减少,抗疟治疗后好转,25%的患者接受抗疟治疗后仍有轻度血小板减少。间日疟和恶性疟感染引起骨髓生成障碍已被除外,有些研究表明,恶性疟原虫抗原引起的免疫复合物导致脾内的巨噬细胞破坏血小板,这种机制在间日疟尚未被证实。间日疟相关的血小板减少免疫机制仍需进一步研究。

    讨 论

    典型的间日疟诊断并不困难,但由于患者多在早期就诊,为疟疾发作早期,疟原虫在体内发育不同步,在不同时间有不同数量的裂殖子侵入红细胞,或者另外混合感染多种疟原虫,使疟疾发作呈不典型性,这给临床诊断带来一定的困难。

    本例患者最初表现为弛张热型,存在肝肾功能受损、头痛、腰痛、眼眶痛等不典型表现,无寒战、高热、大汗、贫血、脾大等疟疾典型表现,临床很难考虑到疟疾的诊断。因此,当治疗效果不明显时,需重新审视诊断是否正确,若有疟疾流行病学史的发热患者,要在发冷期及发作6小时内多次查血涂片,以免误诊误治。

    点 评

    患者入院时的临床表现酷似流行性出血热,这是住院医师在急诊常能见到的传染病,不易漏诊。疟疾在北方很少见,加之临床表现不典型,所以住院医师在诊断过程中感悟颇深。我想再强调的是,对于可疑传染病,流行病学史是非常重要的,随着门户的开放和交通的便捷,临床遇到任何区域性流行病患者都是有可能的。(刘晓红)