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赵继宗:微创神经外科的状态
http://www.100md.com 2006年8月19日
赵继宗:微创神经外科的状态

     赵继宗:各位领导、各位同仁大家好!下面我介绍一下关于微创神经外科的状态。

    2002年卫生部有一个计划,科研成果向西部推动,我们也参加了这项工作,目前开展的微创神经外科已经遍布了全国决大多数地区,上个月我到黑龙江省年会也讲了这方面的内容,也听了他们的报告,我觉得是出乎我的预料,因为9月份在北京要开第六届神经外科年会,就这个课题我也做了一些准备,也是受黑龙江的启发。因为我所讲的内容在黑龙江省的报告他们都有报告,这是我始料未及的。

    在国内开发的微创神经的单位,现在有500家医院都能开展,仅仅也就是4、5年的时间,应该说发展还是很快的。下面介绍一下关于胃肠神经外科,应该说微创神经外科是在上世纪80年代开始在外国建立起来的,像其他的科室是相一致的,相对其他科室学科来讲我们是发展比较慢的,为什么呢?因为脑外科的发展是需要一些设备和调整的,下面我还会具体讲话讲到。这个发展有两个基础,进入上世纪80年代以后对脑功能不断的深入,这样就有机会了解关于神经功能的信息。第二非常关键的技术就是导航技术,其他科讲的大多数都是内径,他们是以径字为主,但神经外科我会说到不是以镜为主,所工作的范围很狭小。导航确实开拓了一个新的局面。但是在我国存在两个问题,一个是这些设备都非常贵,第二个问题,单纯用导航来定位缺损还很高,所以我们就会进一步在这个基础上推进神经外科的发展,比如说我们对脑认识,比如说这是个功能磁共振,左侧我们叫布鲁卡区,这是 我们的语言中枢,这是100年前认识到这个区,但发展到今天我们发现这个区还有更细的分工,比如说圆圈的红的是英文和中文的翻译中枢,这个方块的是英文和西班牙语言德国翻译中枢,我们得到了新的信息,使得神经外科在手术过程中有更多的保障。

    为了保证病人的功能,现在有非常强有力的设备作为支持,这个磁共振叫手术磁共振,我们知道做磁共振的时候病人推进去做检查通过片的来诊断,但是手术磁共振不是一个单纯的诊断技术,这个医生在机器底下做手术,坐到那儿可以随时随地在磁共振中检查,使之有一个保障。另外这有大量的设备,这是射精外科的一个手术,这是来掌握射精内镜的一个支架,这个支架的价钱就是40万美元。为什么说我国开展这个是有困难呢?因为它需要大量的设备,这个目前这个设备在全球只有4台,德国、美国、日本、英国各有一台,中国还没有引入。

    这是德国发明或者他们的一个新手术空间,脑子的单元,实际上是以磁共振为基础,电视墙可以把脑子神经系统的疾病通过这个系统展示出来,而且在这个环境下做手术和复查,这是德国在2003年发明的这么一个设备,目前也是只有德国在用。

    我们的开展工作在国内已经有五年左右的时间,99年到现在为止,5、6年的时间,2004年总结了我国的经验,出版了一本书叫做《微创神经外科学》,下面我从四个方面了解一下微创射精预科。

    先介绍一个技术平台,首先我们应该知道理念是要变化的,微创主要包括内科系统,但主要是外科系统,微创现在并没有一个明确的定义。作为神经外科有三个定义,原来是一个定义,一级保护主要是不要动哪个地方,比如说脑干不能动,视差神经不能动,只是一个解剖结构的保护。现在有二级、三级保护,保护病人的神经功能。三级保护,就是人性化的,要考虑到病人的容貌。

    从过去单纯的切除病灶第一到现在保留恢复功能第一,比如一个肿瘤病人是能够走进医院做手术,出院把病人做成了一个植物人,抬着担架出去,作为病人很痛苦,病人和家属相当不满意;但是因为没有死,所以医生很自豪,认为我做了多少神经手术没有一例死亡。这是一个根本理念的改变,是从上个世纪50年代以前到现在为止一个经典的改变,到保留恢复病人的功能。神经外科的病人来只是耳鸣,做完手术不仅耳聋了还毁容了。

    这是80年代的时候做的手术,这个一点也不夸张,一直都是这样做的。这是80年代做的颅骨下去了,现在做的手术完成后已经看不出来了。

    这是经典神经外科,这是拍自2000年的照片,我们把这种开切口叫做“二郎神切口”,这在欧洲早以不存在了,而我国80年代那时候是普遍存在的手术形式。

    神经功能的平台一个是脑电图,一个是皮层诱发电,一个是视神经通路。定位的有神经内径,有超声波还有术中的照映。如果在整个通路上做手术的话,我们用视神经的检测就能保证手术后病人视力不受到损失。这是超声波更好的定位病灶,大家知道脑子是圆的,如果深部病变脑子表面后看不见,经典的就是把一些部位切了,而现在用超声波技术来做这种手术。这个情况在80年代之前都是这样,甚至写入到报告之中,比如把1/3小脑切除。但是如果现在还这样的话,那就是犯错误了。

    术中导航,导航中最大的缺点是漂移,开刀的过程中由于切的不是实际的影象,解决这个问题超声波能够解决这个问题。这是沈部的血管瘤,你可以利用超声波切一个很小的口把这个切除。

    手术中的DSA,过去做完手术后一周以后做复查造影,问题是如果没有做好过了几年以后还要做手术,造成了病人的负担,现在的技术可以使之一次完成。计算机三维成型颅骨修补手术,过去用有机玻璃,后来用钛钢板,但是由于很硬,很难使之跟脑子的形状相符合,目前的方法先做个CT,先建模,就冲出一个钛钢板,跟缺损的形状完成一致,术中很一致的固定在头颅上,术后效果很好。

    下面说一下开颅,一般群众对开颅有畏惧的感觉,这也是正常的,大家知道传说三国曹操中风很严重,华佗说我得给你把脑袋打开,为了这个曹操把华佗害死了。直到今天为止人们对开颅都有恐惧,微创手术改变了开颅的方法,主要有三个方面。一点入路,现在的开颅是从眉骨开始做,看图片这是做以前这是做以后。

    这是以后我们开两的一点入路,做完以后刊布出来了。中国有一切非常大的陋习,就是剃头。在国外是用哪剃哪,但是在我国包括我们医院全部都是找一理发师把头发剃干净,全成和尚、尼姑了。这是不符合外观要求,另外从无菌的角度也是不符合的。大家知道90年代以前有一句话“开脑袋的不如卖茶蛋的”,这就是从外科传出来的。剃头的他根本不知道什么卫生不卫生,剃破了怎么办?即使没有破,第二天新长出的的头发茬也比在手术室里现剃的细菌要多得多。国外常规是这样剃头,我们做的工作近五年才有个别这样做。

    中国有一种随众的思维,所以从病人方面推广也比较难,比如前一天跟一位女同志说好了不给你全剃掉,她也同意,而且也美观。而第二天他看到手术室中全部都是剃光了的病人,她说不行也要全剃了。

    再一个个体化的微骨窗入路,现在是哪有病开哪,现在却不是,病在这儿就开一个轻微口。

    这个病人也是,19岁一位女性,做个直接口,这也是完成了。

    每个病人他的病不一样,位置不一样,根据他的情况,而不是说统统就这么做。

    另外,过去一切在额就把额部切了,脑干就把小脑切了,过去就一点不敢切,中央区不敢切;而现在是通过脑沟入路,确定不同的功能位置,把这个沟突出暴露出瘤。

    通过这个录像可以看到切开这个沟报出病变,大家可以看出除了沟有变成,脑部没有改变。

    这个病人是我们一个重要电台播音员,在播音的过程中突然间断几秒钟,他自己不知道,做了检查受了领导的批评,但他后来开车总是往左边的路边撞,发现不对劲,后来他做了检查查到了有病态,但他要求医院说手术也可以,但我还要恢复播音的功能,这个要求可就大了。通过我们的手术到现在已经三年了,现在还很好。

    神经内镜下的手术,刀口是你医生给病人的签字,好了记你一辈子,这个口子是哪哪个医院哪个大夫做的,不好了也给你做的记录,这个手术就是哪哪个医院哪哪个大夫做的,所以这不是像我们有些医生的不就是口子大点小点的问题嘛。对于神经外科来说,为什么有些病人之前没有抽风没有癫痫,但是术后有了这些症状?就是手术的切口太大,造成了术后的癫痫。下面介绍一下神经外科内镜,它和腹部外科跟妇产科的内镜没法比,也就是说他的工作领域很小,因为腹腔镜做手术的时候受到是把腹腔充气打起来,两个镜子操作,可以做结扎、缝合、止血全可以。而在脑子中这是不可实现的,单独能干的事情没有多少,单独用神经内镜做手术没有多少,现在德国的一个大夫开始试着用内镜夹内径瘤,到现在为止也是只有个案。

    这是看到的导水管,可以看到视间孔,可以看到中板,这都是他的长处。但是它能做到的却不多。

    这是在这儿做了一个动脉瘤,这个造影看到的动脉瘤很小,我们也仅仅做了三例,因为这个难度实在是太大了,不是很容易掌握的。

    下面说一下导航,我国有导航的单位有40家医院,因为这个东西很贵,要购置很困难,还有一个很大的问题,就是不准收费,这个东西买100多万美元,然后让医院不准收费,这也限制了他的发展。应用的原理就是把磁共振项输进去,重新建立个立体的图象,就是把两维变成三维的,这样可以根据割缺点手术路入,和手术进展到哪。

    同时它还可以做臂助垂体瘤,导航下可以检测操作的工具到什么地方了,做这个最大的威胁就是两侧有颈侧动脉,一旦碰到就很危险,C型比最大的问题在这儿,导航就可以确定位置,使得工具不偏离。

    还有就是可以用在脊髓脊柱上,导航现在在骨科应用应该说目前还没有开始,但导航的设计是为骨科设计的,现在骨科用的椎板、钉子很多,打钉子的时候如果轧到,就麻烦了。。国外骨科大夫100%全部都用,但是我们国家到现在还没有用,认为经验比技术有用。

    这是我们做的神经外科用导航做的位置,然后是环针畸形做的一个导航。

    下面给大家介绍一下,这是一个新的东西,就是目前国际上领先的,就是功能定位影像引导。脑子长瘤子也好,有病灶也好,在切的过程中,如果造成纤维的损害,同样有偏瘫。我们在导航下把纤维的成像和瘤子的影像在一起,避免这个损害。

    目前我们和中国科学院生物力所来研究语言和视觉功能定位,实际上中国人的语言中枢具体在什么地方可能还需要探讨。所以我们做这方面的研究,比如说(如图)红色的是语言功能,蓝色的是手指的功能,黄色的是舌头的功能。在做手术的时候,就是方块代表语言,三角代表舌头,切除的时候,范围尽量缩小,不要损伤功能区。半年以后检查,功能没有什么损害。

    我们现在的这些特殊设备(如图),最大的问题就是费用太贵了,这些设备都是去磁的,包括静脉针,包括输液架的,这个费用是我国还无法承担的。到目前为止,微创手术完全了2000多例,也获得了北京市的科技进步一等奖。

    今天我给大家解说的就是这么几个内容,一个是微创神经外科平台,第二个微骨窗,第三个是创新的东西,就是术中的磁共振,来保障不损害病人的功能区。谢谢大家!

    孙革新:赵教授给我们讲了微创神经外科学的现在和未来,据我们了解现在全国各个医院都在开展,但是开展的还是不够,我们想尽量减少病人的伤害。让我们再一次感谢赵老师给我们带来很好的演讲,谢谢!