活血化瘀法在2型糖尿病中的应用
中国中医科学院广安门医院糖尿病研究室 刘喜明
中华中医药学会继续教育部 王 奕
血瘀存在于2型糖尿病(T2DM)的全过程已得到公认，现代研究对T2DM血瘀也提供了佐证，活血化瘀法作为治疗T2DM并发症的重要法则之一已经得到广泛的应用。
现代研究对T2DM血瘀提供的佐证
微循环功能的改变：①微血管痉挛；②微血管畸形；③微血管内血流缓慢、淤滞；④微血管内血栓或栓塞形成；⑤微血管周围有液体渗出；⑥微血管血管壁受损。
血液组分异常：①血脂紊乱：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低；②糖化血红蛋白、糖化血清蛋白等异常，糖基化终末产物在血中与周围组织沉积过多；③纤维蛋白原等含量增加。
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血液流变学异常：①血液处于高黏、高凝、高吸附、高聚集状态，全血黏度与还原黏度升高；②血小板易于激活，聚集性增高，功能异常；③红细胞变形能力与变形指数下降，带氧能力减弱，在血管内流动缓慢。
血管调节因子失常：①血栓素A2与6-酮前列环素的比值失调；②血小板a颗粒膜蛋白140(GMP-140)增高；③纤溶系统活性降低。
血管或心脏超声：①下肢动脉或足背动脉明显狭窄(70%以上)，有斑块附着血管壁，血流速度增块；②颈动脉狭窄，有斑块形成;③心脏有附壁血栓形成。
眼底荧光造影：眼底有微血管瘤形成，有出血点、出血斑，甚至大面积出血，残留有血凝块。
心血管造影：心脏冠状动脉多支病变，狭窄，甚至堵塞。
活血化瘀在T2DM血瘀证中的应用
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适应症：①首先必须具有血瘀证的临床表现：尤其是疼痛(刺痛、烧灼样痛、刀割样痛，或对痛觉过敏等)、出血(眼底视网膜出血等)、面色(面色暗或暗红)、口渴(但欲漱水不欲咽)、梗塞(中风或肢体麻木、心肌梗死、下肢动脉硬化性闭塞症或下肢血栓形成)、皮肤颜色(下肢肢端青紫、色暗，或兼见皮肤、外阴瘙痒，皮肤增厚、脱屑)、舌质(舌质紫暗、瘀点或瘀斑，舌系带下青紫)。②有血管超声与眼底荧光造影等血瘀的证据；③微循环功能的改变与血液流变学异常作为参照，但不作为依据。
禁忌症：①气血阴阳亏虚，不可单独应用活血化瘀；②没有血瘀证的临床表现；③以实验室检查作为依据。
治疗原则：T2DM血瘀当辨明致瘀之因，治病求本。气虚血瘀者当补气活血行血；气滞血瘀者当理气活血祛瘀；痰瘀互结者当化痰活血散结；阴虚血瘀者当养阴活血祛瘀；寒凝血瘀者当温经散寒、活血化瘀；痰瘀生毒者当化痰活血，清热解毒。血瘀在上者宜散，在中者宜消，在下者宜攻，在脉者宜通，在络者宜收。“定其气血，各守其乡”，“血实宜决之，气虚宜掣引之。”《景岳全书·杂证谟·血证》指出“血有蓄而结之，宜破之逐之，以桃仁、红花、苏木、玄胡……大黄、芒硝之属。”“血有涩者，宜利之，以牛膝……之属。”“血有虚而滞者，宜补之活之，以当归、牛膝、川芎、熟地、醇酒之属。”并认为“补血行血无如当归”，“行血散血无如川芎。”“因血必因气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先”。可谓治疗血瘀证的通用法则。
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活血化瘀类药物有：①平性活血药物：丹参、桃仁、红花、三七、益母草、泽兰、刘寄奴、苏木、松节；②凉性活血药物：大黄、丹皮、赤芍、生地、玄参、牛膝、生蒲黄，旱莲草、茜草；③温性活血药物：当归、川芎、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石，④理气止痛：乳香、没药、香附子、元胡。⑤其他：三棱、莪术。
应用方法：血瘀无明显的寒热征象，用桃红四物汤，瘀甚加血竭粉、琥珀粉、三七粉；血瘀偏热者用桃红四物汤将熟地改为生地，白芍改为赤芍，加玄参；血瘀偏寒者用桃红四物汤加桂枝或肉桂、细辛；气虚血瘀用补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤加桃仁、红花，或桃红四物汤加黄芪；阴虚血瘀用六味地黄汤加丹参、桃仁、红花；气滞血瘀用血府逐瘀汤；痰瘀互结用二陈汤合桃红四物汤加栝楼、枳实、姜汁、山楂、丹参、僵蚕等。根据血瘀的部位，在头面者选用通窍活血汤，在少腹选用少腹逐瘀汤等，血瘀而下焦有热、大便干结者选用桃核承气汤。血瘀血虚者用大黄虫丸，缓中补虚。
血瘀易发生在血脉、络脉。如血瘀在心脉，形成胸痹者可以用血府逐瘀汤和丹参饮；血瘀在下肢，下肢疼痛青紫者用桃红四物汤加土鳖虫、牛膝、地龙、木瓜、桂枝；血瘀在脑，中风者用补阳还五汤加全虫、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇。瘀在络脉主要出现在四肢末梢与眼底出血。在四肢末梢表现为四肢麻木刺痛、发凉，可以用活血化瘀药物加土鳖虫、地龙、炮山甲、水蛭、桂枝，疼痛严重者加乳香、没药；眼底出血活动期，凉血止血活血，用二至丸加茜草、大黄炭、三七粉、白茅根，或云南白药；非活动期者，在滋阴补肝的基础上加活血消瘀药物，如丹参、三七、蒲黄等。
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虫类药物的应用：血瘀日久，凝聚不散，或血瘀入于络脉，即“久病入络”，用常规活血化瘀药物不效者或效果不理想时，均需加入虫类药物药物以收剔经络，因为虫类药物能入于络脉，具有较好的破血消瘀作用。一般瘀在四肢末梢者，加全虫、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、僵蚕。上肢加地龙，下肢加土鳖虫，关节加炮山甲、鳖甲。去恶血可用全虫、蜈蚣，《别录》指出蜈蚣能“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血。”《玉楸药解》指出全虫能“穿透筋骨”，故去恶血留于经脉非全虫、蜈蚣莫属。血瘀痼结不散用水蛭，张锡纯说“破血药多伤气血，惟水蛭味咸，破血而不伤气，专入血分，又因为水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙。”《神农本草经》谓水蛭“主逐恶、瘀血、月闭、破癥瘕、积聚、无子，利水道。”水蛭一般研末装胶囊服用，每日3克。余曾用水蛭粉装胶囊治疗多例糖尿病合并严重的下肢动脉硬化性闭塞症的患者，足背动脉搏动几乎完全消失，服用半年后明显改善，最长的已经服用三年，未见明显的毒副作用和出血倾向，说明比较安全，但不可直接用末冲服，否则，因水蛭腥味过重会引起病人恶心及胃部不适，入煎剂则疗效较差。, 百拇医药
中华中医药学会继续教育部 王 奕
血瘀存在于2型糖尿病(T2DM)的全过程已得到公认，现代研究对T2DM血瘀也提供了佐证，活血化瘀法作为治疗T2DM并发症的重要法则之一已经得到广泛的应用。
现代研究对T2DM血瘀提供的佐证
微循环功能的改变：①微血管痉挛；②微血管畸形；③微血管内血流缓慢、淤滞；④微血管内血栓或栓塞形成；⑤微血管周围有液体渗出；⑥微血管血管壁受损。
血液组分异常：①血脂紊乱：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低；②糖化血红蛋白、糖化血清蛋白等异常，糖基化终末产物在血中与周围组织沉积过多；③纤维蛋白原等含量增加。
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血液流变学异常：①血液处于高黏、高凝、高吸附、高聚集状态，全血黏度与还原黏度升高；②血小板易于激活，聚集性增高，功能异常；③红细胞变形能力与变形指数下降，带氧能力减弱，在血管内流动缓慢。
血管调节因子失常：①血栓素A2与6-酮前列环素的比值失调；②血小板a颗粒膜蛋白140(GMP-140)增高；③纤溶系统活性降低。
血管或心脏超声：①下肢动脉或足背动脉明显狭窄(70%以上)，有斑块附着血管壁，血流速度增块；②颈动脉狭窄，有斑块形成;③心脏有附壁血栓形成。
眼底荧光造影：眼底有微血管瘤形成，有出血点、出血斑，甚至大面积出血，残留有血凝块。
心血管造影：心脏冠状动脉多支病变，狭窄，甚至堵塞。
活血化瘀在T2DM血瘀证中的应用
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适应症：①首先必须具有血瘀证的临床表现：尤其是疼痛(刺痛、烧灼样痛、刀割样痛，或对痛觉过敏等)、出血(眼底视网膜出血等)、面色(面色暗或暗红)、口渴(但欲漱水不欲咽)、梗塞(中风或肢体麻木、心肌梗死、下肢动脉硬化性闭塞症或下肢血栓形成)、皮肤颜色(下肢肢端青紫、色暗，或兼见皮肤、外阴瘙痒，皮肤增厚、脱屑)、舌质(舌质紫暗、瘀点或瘀斑，舌系带下青紫)。②有血管超声与眼底荧光造影等血瘀的证据；③微循环功能的改变与血液流变学异常作为参照，但不作为依据。
禁忌症：①气血阴阳亏虚，不可单独应用活血化瘀；②没有血瘀证的临床表现；③以实验室检查作为依据。
治疗原则：T2DM血瘀当辨明致瘀之因，治病求本。气虚血瘀者当补气活血行血；气滞血瘀者当理气活血祛瘀；痰瘀互结者当化痰活血散结；阴虚血瘀者当养阴活血祛瘀；寒凝血瘀者当温经散寒、活血化瘀；痰瘀生毒者当化痰活血，清热解毒。血瘀在上者宜散，在中者宜消，在下者宜攻，在脉者宜通，在络者宜收。“定其气血，各守其乡”，“血实宜决之，气虚宜掣引之。”《景岳全书·杂证谟·血证》指出“血有蓄而结之，宜破之逐之，以桃仁、红花、苏木、玄胡……大黄、芒硝之属。”“血有涩者，宜利之，以牛膝……之属。”“血有虚而滞者，宜补之活之，以当归、牛膝、川芎、熟地、醇酒之属。”并认为“补血行血无如当归”，“行血散血无如川芎。”“因血必因气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先”。可谓治疗血瘀证的通用法则。
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活血化瘀类药物有：①平性活血药物：丹参、桃仁、红花、三七、益母草、泽兰、刘寄奴、苏木、松节；②凉性活血药物：大黄、丹皮、赤芍、生地、玄参、牛膝、生蒲黄，旱莲草、茜草；③温性活血药物：当归、川芎、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石，④理气止痛：乳香、没药、香附子、元胡。⑤其他：三棱、莪术。
应用方法：血瘀无明显的寒热征象，用桃红四物汤，瘀甚加血竭粉、琥珀粉、三七粉；血瘀偏热者用桃红四物汤将熟地改为生地，白芍改为赤芍，加玄参；血瘀偏寒者用桃红四物汤加桂枝或肉桂、细辛；气虚血瘀用补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤加桃仁、红花，或桃红四物汤加黄芪；阴虚血瘀用六味地黄汤加丹参、桃仁、红花；气滞血瘀用血府逐瘀汤；痰瘀互结用二陈汤合桃红四物汤加栝楼、枳实、姜汁、山楂、丹参、僵蚕等。根据血瘀的部位，在头面者选用通窍活血汤，在少腹选用少腹逐瘀汤等，血瘀而下焦有热、大便干结者选用桃核承气汤。血瘀血虚者用大黄虫丸，缓中补虚。
血瘀易发生在血脉、络脉。如血瘀在心脉，形成胸痹者可以用血府逐瘀汤和丹参饮；血瘀在下肢，下肢疼痛青紫者用桃红四物汤加土鳖虫、牛膝、地龙、木瓜、桂枝；血瘀在脑，中风者用补阳还五汤加全虫、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇。瘀在络脉主要出现在四肢末梢与眼底出血。在四肢末梢表现为四肢麻木刺痛、发凉，可以用活血化瘀药物加土鳖虫、地龙、炮山甲、水蛭、桂枝，疼痛严重者加乳香、没药；眼底出血活动期，凉血止血活血，用二至丸加茜草、大黄炭、三七粉、白茅根，或云南白药；非活动期者，在滋阴补肝的基础上加活血消瘀药物，如丹参、三七、蒲黄等。
, 百拇医药
虫类药物的应用：血瘀日久，凝聚不散，或血瘀入于络脉，即“久病入络”，用常规活血化瘀药物不效者或效果不理想时，均需加入虫类药物药物以收剔经络，因为虫类药物能入于络脉，具有较好的破血消瘀作用。一般瘀在四肢末梢者，加全虫、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、僵蚕。上肢加地龙，下肢加土鳖虫，关节加炮山甲、鳖甲。去恶血可用全虫、蜈蚣，《别录》指出蜈蚣能“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血。”《玉楸药解》指出全虫能“穿透筋骨”，故去恶血留于经脉非全虫、蜈蚣莫属。血瘀痼结不散用水蛭，张锡纯说“破血药多伤气血，惟水蛭味咸，破血而不伤气，专入血分，又因为水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙。”《神农本草经》谓水蛭“主逐恶、瘀血、月闭、破癥瘕、积聚、无子，利水道。”水蛭一般研末装胶囊服用，每日3克。余曾用水蛭粉装胶囊治疗多例糖尿病合并严重的下肢动脉硬化性闭塞症的患者，足背动脉搏动几乎完全消失，服用半年后明显改善，最长的已经服用三年，未见明显的毒副作用和出血倾向，说明比较安全，但不可直接用末冲服，否则，因水蛭腥味过重会引起病人恶心及胃部不适，入煎剂则疗效较差。, 百拇医药