房颤防治的新证据与新指南

http://www.100md.com 2006年8月24日 《中国医学论坛报》 2006年第32期

     美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)近期联合发布了2006版房颤指南。上一版指南是5年前(2001年)公布的。这两版指南之间关于房颤防治的最重要进展和临床试验的新证据主要体现在下列两个方面:①以AFFIRM试验为代表的研究,评价了复律与控制心室率两个策略对慢性房颤患者预后的影响;②对根治房颤的射频消融的进一步探索。结合我国房颤防治的实际,2006年ACC/AHA/ESC新指南的以下内容特别值得关注:高度重视房颤患者的脑卒中预防

    导致房颤患者致残致死的最主要原因是脑卒中。房颤为脑卒中最重要的独立危险因素之一。房颤患者不但脑卒中的发病危险显著增高,而且一旦发生脑卒中,其致残致死后果更为严重。因此,无论选择复律还是控制心室率,都应高度重视患者的血栓栓塞危险,认真做好血栓栓塞并发症尤其是脑卒中的预防。

    新版指南指出,除非孤立性房颤或存在禁忌证,所有的房颤(阵发性、持续性或永久性)均应抗凝治疗。脑卒中的中高危患者(危险分层见上文)应选择华法林,并维持其国际化标准比值(INR)为2.0~3.0。低危患者可选择阿司匹林(81~325 mg/d)。房扑的血栓栓塞预防策略与房颤一致。

    我国的房颤患病率为0.77%,患者数约500万,但接受华法林抗凝治疗者不足5%,在三级甲等或大学附属医院住院的房颤患者接受华法林治疗者不足10%。

    控制心室率是房颤治疗的基本措施

    洋地黄类药物仅能控制静息或睡眠中的心室率,可用于有心衰或静息生活方式的老年房颤患者。指南不推荐洋地黄类药物单独用于阵发性房颤患者的心室率控制。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫 )为控制心室率的有效药物。当其他药物无效或禁忌时,经静脉应用胺碘酮有助于心室率控制。

    心室率控制目标为静息时60~80次/分,日常活动中90~115次/分。活动中有症状的患者需经运动心电图试验评价心室率控制情况,并调整药物与剂量。

    我国急诊室与内科在控制房颤心室率时首选使用的药物仍为洋地黄类药物,急诊时用毛花苷C(西地兰),之后用地高辛,并缺乏对心室率控制目标的评估。这是迫切需要改变的一种用药传统。洋地黄类药物可加重房颤患者夜间的长间歇,而不能满意控制白天活动和工作中的心室率。

    客观评价射频消融治疗房颤的地位

     经导管射频消融根治房颤的探索已有10多年,近5年来取得了巨大进步,为药物和电复律治疗效果不满意、临床症状明显或引起/加重心衰的患者提供了治疗前景,适应证选择合理的患者可能从中获益。但新指南指出,现有证据仍然有限。已有的关于导管定位和治疗绝对成功率的证据尚不能令人信服。故指南强调,对于节律控制,药物仍为一线治疗,射频消融为二线治疗。控制心室率也应首选药物。消融房室结并置入永久起搏器虽能明显改善症状,但长期的右心室起搏可能带来不良影响。, 百拇医药

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