机械通气在严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征中的治疗
摘要：目的：探讨严重胸外伤合并呼吸窘迫综合征的机械通气的治疗。方法：回顾性分析18例严重胸外伤合并呼吸窘迫综合征的治疗过程。结果：本组患者ARDS占同期胸外伤(193例)的9.3%。18例均给予机械通气，平均6.2d。死亡率11.1%。结论：早期诊断并尽早行呼吸机治疗可有效降低本病的死亡率。
关键词： 严重胸外伤； 急性呼吸窘迫综合征； 机械通气
Mechanical Ventilation Treatment on Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe Thoracic Trauma
XUE Dong-ming, WANG Wei-lin， HAN Dong
(The First People's Hospital of Xuzhou, Jiangsu Xuzhou 221000, China)
Abstract：Objective：To explore the mechanical ventilation treatment of severe thoracic trauma complicated with acute respiratory distress syndrome.Method：18 cases of severe thoracic trauma complicated by acute respiratory distress syndrome were reviewed.Result：In this group ,ARDS accounted for 9.3% in thoracic injury.All the patients required the mechanical ventilation treatment(mean=6.2days).The mortality was 11.1%.Conclusion：Early diagnosis and mechanical ventilation treatment of ARDS are effective methods to decrease the mortality of ARDS.
Key words： Severe thoracic trauma； Acute respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation
我院自1998年至2005年共收治胸外伤病人193例，其中严重胸外伤28例，同时并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者18例。ARDS患者均采用机械通气，取得了较好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例男16例，女2例，年龄12～67岁，平均年龄43岁。其中车祸伤13例，坠落伤2例，煤矸石砸伤3例，均有多发性肋骨骨折合并单侧或双侧血(气)胸。患者中膈肌破裂2例，其中一例合并脾破裂，脊椎骨折伴截瘫2例，肝破裂1例。18例患者均行单侧或双侧胸腔闭式引流术，于伤后40min至72h予呼吸机辅助呼吸，机械通气时间3～21d。
1.2 诊断标准：根据文献诊断标准[1]，结合患者的临床表现和血气分析，以下几点可考虑为ARDS：①严重的呼吸困难，或伴有血痰、紫绀。②除外心脏、大血管及气管、大支气管损伤后，胸部创伤经处理后给氧5L/min或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难，血气分析示PaO2<8.0kPa，SpO2<90%，氧合指数PaO2/FiO2<26.7kPa。③除外心源性肺水肿，CVP<1.96kPa。④依赖机械通气大于24h。⑤胸部X线片示肺内大片云絮状阴影，肺部听诊一侧或双侧有广泛湿罗音。
1.3 治疗：入院后经确诊为ARDS后立即行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助呼吸，通气模式为SIMV+PEEP，潮气量6～10ml/kg，呼吸频率18～24次/min，I:E为1:1.0～1.5，FiO2 0.40～0.60,使SpO2>90%,PaO2在10kPa以上，PaCO2在5.3kPa以下，并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数。在机械通气的同时积极处理合并伤。本组1例行膈肌破裂修补，1例行膈肌破裂修补加脾切除术，1例行肝破裂修补术。
2 结果
本组患者16例治愈，死亡2例，占11.1%，均死于多脏器功能衰竭，死亡率降低，取得了较为满意的治疗效果。
3 讨论
3.1 严重胸外伤是引起ARDS的常见原因。严重胸外伤时常因合并多发性肋骨骨折及肺挫伤，造成肺组织出血，肺间质水肿，通气功能、氧弥散功能障碍，肺顺应性下降，通气血流比值失调，导致患者呼吸窘迫及顽固性低氧血症，常在24h内发展为ARDS。由于严重胸外伤合并ARDS的病死率高达53.0～73.1%[2]，因此早期诊断、早期正确及时的治疗对患者的预后有极大的影响。由于ARDS的症状常被胸外伤及其合并伤的症状所掩盖而不易被发现，因此必须严密观察病情，持续监测血气及脉搏氧，力争做到早期诊断。
3.2 机械通气是治疗ARDS的极其重要的手段，迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。本组患者在早期主要表现为呼吸窘迫、严重的低氧血症及呼吸频数[3]。在确诊ARDS后立即行气管插管或气管切开后予呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸模式SIMV，FiO20.4～0.6,频数18～24次/min，应用小潮气量(6～8ml/kg.早期可10～12ml/kg，待PaO2改善后再降至6～8ml/kg)，加用适当的呼吸末正压通气(PEEP)，以保持肺的开放，使萎陷的肺泡复原[4]，增加功能残气量，减少肺毛细血管的有效渗透压，有利于肺间质水肿的吸收。同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，增加潮气量，可有效防止胸腔缩小和胸廓畸形。但PEEP不宜过高，应控制在5～15cmH2O，否则会产生气压伤，影响心排量。PEEP应从低值开始，边观察边调整，控制峰气道压<4.5kPa,平均气道压2.4～3.33kPa为宜。应避免长时间给高浓度氧(FiOS2>0.7)及纯氧，以防发生继发性肺损伤。
3.3 在机械通气时应防止呼吸机肺炎的产生。对可能需较长时间利于呼吸机的患者，应尽早行气管切开，建立较理想的气道途径。加强气道湿化、吸痰，严格无菌操作，定期行气管内分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，防止呼吸机相关性肺炎[5](VAP)的发生。
3.4 当患者症状明显改善，自主呼吸好，咳嗽有力，血气及脉搏氧正常并稳定后，应争取早日脱机，以避免产生呼吸机依赖。
参考文献：
[1] 施毅，宋勇，主编.现代呼吸系统急诊医学[M].第1版.北京：人民军医出版社，1998.293-301.
[2] 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.708.
[3] Marin H，Kollef MD，Daniel P，et al.The acute respiratory distress syndrome[J].NEng Med，1995，332(1)：27-37.
[4] Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome[J]. Clinics in Chest Medicine， 1996，17(3)： 555-575.
[5] 潘海燕，张辛.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃，2003，18(10)：549.
(江苏省徐州市第一人民医院胸心外科, 江苏 徐州 221000), 百拇医药(薛东明， 王伟林， 韩冬)
关键词： 严重胸外伤； 急性呼吸窘迫综合征； 机械通气
Mechanical Ventilation Treatment on Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe Thoracic Trauma
XUE Dong-ming, WANG Wei-lin， HAN Dong
(The First People's Hospital of Xuzhou, Jiangsu Xuzhou 221000, China)
Abstract：Objective：To explore the mechanical ventilation treatment of severe thoracic trauma complicated with acute respiratory distress syndrome.Method：18 cases of severe thoracic trauma complicated by acute respiratory distress syndrome were reviewed.Result：In this group ,ARDS accounted for 9.3% in thoracic injury.All the patients required the mechanical ventilation treatment(mean=6.2days).The mortality was 11.1%.Conclusion：Early diagnosis and mechanical ventilation treatment of ARDS are effective methods to decrease the mortality of ARDS.
Key words： Severe thoracic trauma； Acute respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation
我院自1998年至2005年共收治胸外伤病人193例，其中严重胸外伤28例，同时并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者18例。ARDS患者均采用机械通气，取得了较好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例男16例，女2例，年龄12～67岁，平均年龄43岁。其中车祸伤13例，坠落伤2例，煤矸石砸伤3例，均有多发性肋骨骨折合并单侧或双侧血(气)胸。患者中膈肌破裂2例，其中一例合并脾破裂，脊椎骨折伴截瘫2例，肝破裂1例。18例患者均行单侧或双侧胸腔闭式引流术，于伤后40min至72h予呼吸机辅助呼吸，机械通气时间3～21d。
1.2 诊断标准：根据文献诊断标准[1]，结合患者的临床表现和血气分析，以下几点可考虑为ARDS：①严重的呼吸困难，或伴有血痰、紫绀。②除外心脏、大血管及气管、大支气管损伤后，胸部创伤经处理后给氧5L/min或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难，血气分析示PaO2<8.0kPa，SpO2<90%，氧合指数PaO2/FiO2<26.7kPa。③除外心源性肺水肿，CVP<1.96kPa。④依赖机械通气大于24h。⑤胸部X线片示肺内大片云絮状阴影，肺部听诊一侧或双侧有广泛湿罗音。
1.3 治疗：入院后经确诊为ARDS后立即行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助呼吸，通气模式为SIMV+PEEP，潮气量6～10ml/kg，呼吸频率18～24次/min，I:E为1:1.0～1.5，FiO2 0.40～0.60,使SpO2>90%,PaO2在10kPa以上，PaCO2在5.3kPa以下，并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数。在机械通气的同时积极处理合并伤。本组1例行膈肌破裂修补，1例行膈肌破裂修补加脾切除术，1例行肝破裂修补术。
2 结果
本组患者16例治愈，死亡2例，占11.1%，均死于多脏器功能衰竭，死亡率降低，取得了较为满意的治疗效果。
3 讨论
3.1 严重胸外伤是引起ARDS的常见原因。严重胸外伤时常因合并多发性肋骨骨折及肺挫伤，造成肺组织出血，肺间质水肿，通气功能、氧弥散功能障碍，肺顺应性下降，通气血流比值失调，导致患者呼吸窘迫及顽固性低氧血症，常在24h内发展为ARDS。由于严重胸外伤合并ARDS的病死率高达53.0～73.1%[2]，因此早期诊断、早期正确及时的治疗对患者的预后有极大的影响。由于ARDS的症状常被胸外伤及其合并伤的症状所掩盖而不易被发现，因此必须严密观察病情，持续监测血气及脉搏氧，力争做到早期诊断。
3.2 机械通气是治疗ARDS的极其重要的手段，迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。本组患者在早期主要表现为呼吸窘迫、严重的低氧血症及呼吸频数[3]。在确诊ARDS后立即行气管插管或气管切开后予呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸模式SIMV，FiO20.4～0.6,频数18～24次/min，应用小潮气量(6～8ml/kg.早期可10～12ml/kg，待PaO2改善后再降至6～8ml/kg)，加用适当的呼吸末正压通气(PEEP)，以保持肺的开放，使萎陷的肺泡复原[4]，增加功能残气量，减少肺毛细血管的有效渗透压，有利于肺间质水肿的吸收。同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，增加潮气量，可有效防止胸腔缩小和胸廓畸形。但PEEP不宜过高，应控制在5～15cmH2O，否则会产生气压伤，影响心排量。PEEP应从低值开始，边观察边调整，控制峰气道压<4.5kPa,平均气道压2.4～3.33kPa为宜。应避免长时间给高浓度氧(FiOS2>0.7)及纯氧，以防发生继发性肺损伤。
3.3 在机械通气时应防止呼吸机肺炎的产生。对可能需较长时间利于呼吸机的患者，应尽早行气管切开，建立较理想的气道途径。加强气道湿化、吸痰，严格无菌操作，定期行气管内分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，防止呼吸机相关性肺炎[5](VAP)的发生。
3.4 当患者症状明显改善，自主呼吸好，咳嗽有力，血气及脉搏氧正常并稳定后，应争取早日脱机，以避免产生呼吸机依赖。
参考文献：
[1] 施毅，宋勇，主编.现代呼吸系统急诊医学[M].第1版.北京：人民军医出版社，1998.293-301.
[2] 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.708.
[3] Marin H，Kollef MD，Daniel P，et al.The acute respiratory distress syndrome[J].NEng Med，1995，332(1)：27-37.
[4] Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome[J]. Clinics in Chest Medicine， 1996，17(3)： 555-575.
[5] 潘海燕，张辛.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃，2003，18(10)：549.
(江苏省徐州市第一人民医院胸心外科, 江苏 徐州 221000), 百拇医药(薛东明， 王伟林， 韩冬)