AF系统治疗胸腰椎骨折分析
【摘要】 目的 综合评价AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的疗效。方法 回顾性的分析23例胸腰椎骨折患者应用AF钉棒系统内固定治疗手术前后临床体征、X线片和CT。结果 本组23例均获得了6个月～2年的随访，Cobb’s角由术前平均21.4°恢复至术后2.7°。椎体前缘由术前47%恢复至95%，椎体后缘高度由66%恢复至98%，6个月后椎体高度平均丢失约2mm。神经系统症状均有所恢复。结论 AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折具有复位准确，固定牢靠，操作简单等优点，特别适合胸腰椎骨折后路减压和复位固定。
【关键词】 胸腰椎骨折;内固定
AF系统(atlas fixator)是在RF系统的基础上进一步研制成功的椎弓根螺丝钉内固定系统，它具有三维多重矫正力的作用，结构简单，调节方便，复位准确有效，使植入手术大为简化。本院自2001年以来，采用AF系统治疗胸腰椎骨折23例，临床效果满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共23例，男19例，女4例；年龄23～58岁，平均30.3岁。损伤部位:T11 5例,T12 11例,L1 7例。致伤原因:暴力及重物砸伤10例,车祸伤7例,坠落伤6例。伴脊髓神经根损伤17例，按Frankel[1]神经功能分类法A级3例，B级5例，C级6例，D级2例，E级1例。放射学检查：术前、术后均摄正侧位X线片，测量伤椎前后高度和Cobb’s角。CT检查确定有无骨块突入椎管、脊髓受压程度。本组均在伤后4h～7天内手术。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，以伤椎为中心后正中入路，显露伤椎和上、下邻椎和棘突、椎板、关节突和横突。按解剖结构确定进针点，对于腰椎，进针点位于横突上下缘中点与上关节突关节外缘的交点；胸椎进针点则位于小关节面中点外3mm处垂线与横突基底上方1/3处水平线交点[2]。分别于伤椎上下椎进针处按矢壮角(SSA角)0°及横切面角(TSA角)5°～15°钻入探针到椎体，C臂透视证实定位满意后，攻丝，依次植入合适长度的椎弓根螺钉，安装左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，根据伤椎损失高度两边交替对称纵轴撑开(若Chance骨折则相反操作)，调整合适后安装拧紧保险螺帽。根据术前CT检查，椎管变窄受压及有神经症状者，常规切除椎板减压，探查脊髓受压情况，将骨折块复位或清除，见椎管通畅后，将切除的椎板咬成颗粒状，行双侧横突间植骨，安装横连杆。术后常规负压引流48h。
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2 结果
本组23例均获得了6个月～2年的随访，Cobb’s角由术前平均21.4°恢复至术后2.7°。椎体前缘由术前47%恢复至95%，椎体后缘高度由66%恢复至98%，6个月后椎体高度平均丢失2mm。神经功能恢复：A级3例截瘫平面下降1～2平面；B级5例2例恢复到C级，1例恢复到D级，C级6例，2例恢复到D级；4例恢复到E级；D级2例均恢复到E级。17例均一期伤口愈合，术后8个月1例发生隐匿性感染，去除内固定后愈合，11例在12～18个月去除内固定，术中见椎体愈合牢靠。
3 讨论
(1)胸腰椎是人体的中枢支柱,胸腰椎交界处活动较多,直接或间接暴力容易造成其骨折脱位,常造成脊髓和神经根的损伤。矫正畸形恢复伤椎高度，重建脊椎的稳定性，增加椎管容积，彻底减压促进神经功能恢复，坚强的内固定是其治疗的目的。按Denis的三柱理论[1]，脊椎可分为前、中、后三柱，如中后柱同时损伤后，脊柱即失去了稳定性。脊柱还具在三维空间、6个自由度运动的特点，故胸腰椎骨折脱位造成椎体移位破坏也是三维的，简单的在一个平面进行矫形和固定往往难以解决其复杂的移位及其对神经系统造成的综合影响，因此，应具有在三维方向上矫正畸形和固定脊柱的功能。AF系统是在RF系统的基础上进一步研制成功的椎弓根螺丝钉内固定系统，它由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺丝钉及横连杆组成。如以套筒连接两端角度螺栓组成Y轴，则该轴上的正反力矩，可产生Y轴上的两相对力(撑开力、加压力)。其长度可由40mm变为100mm。位于套筒内的螺栓远端的开口，可穿过自锁螺钉使其位于Z轴，并在X-Z轴上做360°旋转，从正或反向重新回到Z轴。故可适应任何平面椎弓根TSA角(transverasl screw angle水平面螺丝钉角度)调节自锁螺钉尾端的螺帽，可使其穿过螺栓孔后，在Z-Y轴平面上做45°的扇面运动，并最后定位于角度螺栓所规定的角度，重建准确而坚固的生理弯曲。它具有三维多重矫正力的作用，结构简单，调节方便，复位准确有效使植入手术大为简化。
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(2)正确植入椎弓根螺钉是AF系统手术的关键,术前C臂透视确定伤椎并划线标志,术中充分显露伤椎和上、下邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。按Weinstein解剖定位法确定椎弓根进钉点,掌握好每一平面的TSA角及SSA角(sagittal screw angle 矢状面螺丝钉角),深度应过椎弓根长轴及椎体的2/3,但不能超出椎体前壁,椎弓根螺钉的直径要合适,且植入后一定要再次C臂透视确定无误后,才能安装连接杆。本组有3例在术中出现连接杆安装困难，考虑为术前Cobb’s角过大引起，均在台下辅以牵引后顺利安装。然后根据伤椎损失高度两边交替对称纵轴撑开(若Chance骨折则相反操作)，调整合适后安装拧紧保险螺帽及横连杆。本组术后随访均有不同程度的椎体高度丢失，考虑为术中过度纵轴撑开，伤椎又未植骨所致。
(3)根据术前CT检查，椎管变窄受压及有神经症状者，常规切除半椎板或全椎板减压，探查脊髓及神经根受压情况，将骨折块复位或清除，见椎管通畅后，将切除的椎板咬成颗粒状，行双侧横突间植骨，本组17例伴有脊髓神经根损伤者术后神经系统症状均有所恢复。笔者认为AF系统固定后应同时行后路植骨融合术，这样可有效阻止AF钉固定后节段椎体间的活动，保证术后椎体远期稳定性，降低断钉率。
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总之，AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折具有复位准确，固定牢靠，操作简单等优点，特别适合胸腰椎骨折后路减压和复位固定。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社,1999，633-634；601-602.
2 饶书诚.脊柱外科学.北京:人民卫生出版社,1993，218-219.
(编辑：黄 杰)
作者单位：553505 贵州盘县，盘县人民医院骨科, 百拇医药(罗家红，毛贤智，马显华，王兴盘)
【关键词】 胸腰椎骨折;内固定
AF系统(atlas fixator)是在RF系统的基础上进一步研制成功的椎弓根螺丝钉内固定系统，它具有三维多重矫正力的作用，结构简单，调节方便，复位准确有效，使植入手术大为简化。本院自2001年以来，采用AF系统治疗胸腰椎骨折23例，临床效果满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共23例，男19例，女4例；年龄23～58岁，平均30.3岁。损伤部位:T11 5例,T12 11例,L1 7例。致伤原因:暴力及重物砸伤10例,车祸伤7例,坠落伤6例。伴脊髓神经根损伤17例，按Frankel[1]神经功能分类法A级3例，B级5例，C级6例，D级2例，E级1例。放射学检查：术前、术后均摄正侧位X线片，测量伤椎前后高度和Cobb’s角。CT检查确定有无骨块突入椎管、脊髓受压程度。本组均在伤后4h～7天内手术。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，以伤椎为中心后正中入路，显露伤椎和上、下邻椎和棘突、椎板、关节突和横突。按解剖结构确定进针点，对于腰椎，进针点位于横突上下缘中点与上关节突关节外缘的交点；胸椎进针点则位于小关节面中点外3mm处垂线与横突基底上方1/3处水平线交点[2]。分别于伤椎上下椎进针处按矢壮角(SSA角)0°及横切面角(TSA角)5°～15°钻入探针到椎体，C臂透视证实定位满意后，攻丝，依次植入合适长度的椎弓根螺钉，安装左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，根据伤椎损失高度两边交替对称纵轴撑开(若Chance骨折则相反操作)，调整合适后安装拧紧保险螺帽。根据术前CT检查，椎管变窄受压及有神经症状者，常规切除椎板减压，探查脊髓受压情况，将骨折块复位或清除，见椎管通畅后，将切除的椎板咬成颗粒状，行双侧横突间植骨，安装横连杆。术后常规负压引流48h。
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2 结果
本组23例均获得了6个月～2年的随访，Cobb’s角由术前平均21.4°恢复至术后2.7°。椎体前缘由术前47%恢复至95%，椎体后缘高度由66%恢复至98%，6个月后椎体高度平均丢失2mm。神经功能恢复：A级3例截瘫平面下降1～2平面；B级5例2例恢复到C级，1例恢复到D级，C级6例，2例恢复到D级；4例恢复到E级；D级2例均恢复到E级。17例均一期伤口愈合，术后8个月1例发生隐匿性感染，去除内固定后愈合，11例在12～18个月去除内固定，术中见椎体愈合牢靠。
3 讨论
(1)胸腰椎是人体的中枢支柱,胸腰椎交界处活动较多,直接或间接暴力容易造成其骨折脱位,常造成脊髓和神经根的损伤。矫正畸形恢复伤椎高度，重建脊椎的稳定性，增加椎管容积，彻底减压促进神经功能恢复，坚强的内固定是其治疗的目的。按Denis的三柱理论[1]，脊椎可分为前、中、后三柱，如中后柱同时损伤后，脊柱即失去了稳定性。脊柱还具在三维空间、6个自由度运动的特点，故胸腰椎骨折脱位造成椎体移位破坏也是三维的，简单的在一个平面进行矫形和固定往往难以解决其复杂的移位及其对神经系统造成的综合影响，因此，应具有在三维方向上矫正畸形和固定脊柱的功能。AF系统是在RF系统的基础上进一步研制成功的椎弓根螺丝钉内固定系统，它由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺丝钉及横连杆组成。如以套筒连接两端角度螺栓组成Y轴，则该轴上的正反力矩，可产生Y轴上的两相对力(撑开力、加压力)。其长度可由40mm变为100mm。位于套筒内的螺栓远端的开口，可穿过自锁螺钉使其位于Z轴，并在X-Z轴上做360°旋转，从正或反向重新回到Z轴。故可适应任何平面椎弓根TSA角(transverasl screw angle水平面螺丝钉角度)调节自锁螺钉尾端的螺帽，可使其穿过螺栓孔后，在Z-Y轴平面上做45°的扇面运动，并最后定位于角度螺栓所规定的角度，重建准确而坚固的生理弯曲。它具有三维多重矫正力的作用，结构简单，调节方便，复位准确有效使植入手术大为简化。
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(2)正确植入椎弓根螺钉是AF系统手术的关键,术前C臂透视确定伤椎并划线标志,术中充分显露伤椎和上、下邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。按Weinstein解剖定位法确定椎弓根进钉点,掌握好每一平面的TSA角及SSA角(sagittal screw angle 矢状面螺丝钉角),深度应过椎弓根长轴及椎体的2/3,但不能超出椎体前壁,椎弓根螺钉的直径要合适,且植入后一定要再次C臂透视确定无误后,才能安装连接杆。本组有3例在术中出现连接杆安装困难，考虑为术前Cobb’s角过大引起，均在台下辅以牵引后顺利安装。然后根据伤椎损失高度两边交替对称纵轴撑开(若Chance骨折则相反操作)，调整合适后安装拧紧保险螺帽及横连杆。本组术后随访均有不同程度的椎体高度丢失，考虑为术中过度纵轴撑开，伤椎又未植骨所致。
(3)根据术前CT检查，椎管变窄受压及有神经症状者，常规切除半椎板或全椎板减压，探查脊髓及神经根受压情况，将骨折块复位或清除，见椎管通畅后，将切除的椎板咬成颗粒状，行双侧横突间植骨，本组17例伴有脊髓神经根损伤者术后神经系统症状均有所恢复。笔者认为AF系统固定后应同时行后路植骨融合术，这样可有效阻止AF钉固定后节段椎体间的活动，保证术后椎体远期稳定性，降低断钉率。
, 百拇医药
总之，AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折具有复位准确，固定牢靠，操作简单等优点，特别适合胸腰椎骨折后路减压和复位固定。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社,1999，633-634；601-602.
2 饶书诚.脊柱外科学.北京:人民卫生出版社,1993，218-219.
(编辑：黄 杰)
作者单位：553505 贵州盘县，盘县人民医院骨科, 百拇医药(罗家红，毛贤智，马显华，王兴盘)