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再识消渴病
     2型糖尿病(T2DM)约85%的人肥胖或超重,90%伴高血压及/或血脂紊乱,50%以上的人无症状。现今与2型糖尿病相应的中医“消渴病”从病因学、体质学、症状学、起病与发病过程都发生了根本性的变化,据此建议将消渴病分为“显消病”和“隐消病”,治疗提出减肥消脂、补气化痰、活血化瘀、养阴固本四法。

    在临床上无症状或症状不典型的T2DM逐渐增多,而且由于西药降糖药物的广泛和大量使用,“三多一少”症状越来越少,只在T2DM某一阶段才发生,如T2DM在血糖异常增高阶段,或某些应激因素诱发以及治疗过程中停药,血糖突然急剧升高时,才会出现“三多一少”症状,持续时间也相对较短。其次,“三多一少”症状的轻重与血糖高低并不成正比,有些病人血糖很高但没有症状,而又有些病人血糖并不很高,但症状显著,这有待进一步研究。基于上述临床实际,建议将具有“三多一少”的T2DM称为“显消病”,也就是具有显著消渴症状的消渴病;将无症状或症状不典型的T2DM称为“隐消病”,也就是隐匿性的消渴病,扩大中医消渴病的内涵,丰富中医消渴病的内容。

    T2DM是一个渐进、动态、缓慢发展的慢性疾病,可导致大血管、小血管、周围神经、内脏神经等全身多系统的损害。从糖尿病前期、糖尿病期到并发症期为动态演变过程,随着时间的推移会逐步过度或发展。糖尿病各种并发症,涉及极为广泛,为空间、立体、网络形式,先小血管,再大血管,先周围神经,再内脏神经,先轻后重。因此,应用消渴病理念从动态、时空的角度正确认识T2DM,不能简单肤浅地把T2DM分为某几个型,否则,会影响中医对T2DM的理解,制约中医的发展,局限在常规分型的牢笼中不能自拔。

    以往把T2DM参照消渴病的上、中、下三消进行治疗,其核心病机是“阴虚为本,燥热为标”,二者互为因果,按照先上焦、再中焦、最后下焦的发展趋势进行演变,是一个立体模式,能落实到具体的脏腑进行治疗。许多学者按照西医的思路,对糖尿病的辨证分型进行研究,提出阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀水停、湿热困脾、血瘀脉络五型,其中阴虚热盛为早期,一般无并发症;阴阳两虚为后期,一般并发症比较严重;气阴两虚界于二者之间,湿热困脾和血瘀脉络作为两种兼证。尽管此分型方法得到广泛应用,但误将T2DM肥胖归为湿热困脾,且此分型方法主要适用于中等或消瘦体型的糖尿病患者,仍然以阴虚为本,将阴虚贯穿始终,将糖尿病辨证简化为一条直线,易于掌握,但不能落实到具体脏腑,比较笼统,忽视了肥胖等因素在T2DM中的作用,没能真实反映目前T2DM的特点。因此,探讨T2DM新的分型方法,既能反映T2DM病机和演变规律,又符合临床实际,非常必要。

    T2DM“因肥胖而产生,因肥胖而加重,因肥胖而死亡。”肥胖也是消渴病的根源,肥胖不除,脏腑不复,消渴终难痊愈,故“减肥消脂”为第一法。肥胖之人,多因“脾虚气滞,因虚致痰”,大气一转,元气得复,津液得升,气机流行,故补气化痰为第二法。膏脂痰浊入血,可形成痰瘀互结、痰血相裹、痰浊血瘀等多种病理产物。血瘀贯穿于T2DM的全过程,是T2DM并发症发生与发展的重要环节和加重因素。痰浊是形成血瘀的病理基础,血糖升高,热伤津液,血行不利是促使痰浊形成血瘀的先决条件。因此,“活血化瘀”为第三法。脏本阴虚,气滞痰浊血瘀又均可化热伤阴,故养阴固本为第四法。以往单纯从“阴虚燥热”立论,采用益气养阴清热治疗消渴病显然只适合消瘦或中等体型,对于肥胖型T2DM必须采用新的治疗方法,开拓新的思路。(刘喜明 中国中医科学院广安门医院)