搭建对话平台 展现顶峰理念——第二届国际脑血管病高峰论坛会议报道
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由国际卒中学会(ISS)、南京军区南京总医院、印度甘格伦勋爵医院、南京医学会联合主办的第二届国际脑血管病高峰论坛于2006年8月17-20日在江苏省会议中心召开。国际卒中学会主席Julien Bogousslavsky教授、澳大利亚卒中学会主席Goeffrey Donnan教授、欧洲卒中促进会主席Werner Hacke教授,以及我国著名神经病学专家、中华医学会神经病学分会主任委员吕传真教授、南京军区南京总医院神经内科主任刘新峰教授等500余位专家、学者齐聚一堂,共同交流了脑血管病防治中的困惑与经验,就脑血管病这一重大临床问题展开全面的东西方对话。现撷取会议重点内容,以飨读者。
与国外相比,我们仍有差距
在世界范围内,脑血管病是第一位致残原因和第二位致死原因。目前我国在脑血管病防治方面还与国际先进水平有很大差距,近年来其发病率一直处于上升阶段。而在澳大利亚,脑血管病发病率明显下降,10年间已下降了25%,其关键在于对危险因素的良好控制。Donnan教授为我国脑血管病的防治开出了“三剂药方”:良好控制高血压、减少吸烟以及建立“卒中单元”的病房管理模式。
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吕传真教授在谈到我国脑血管病防治与国际先进水平的差距时提出三点意见。首先,在规范化治疗方面,我国与国际先进水平仍存在很大差距。第二,虽然我国大医院在新药研发方面基本与国外保持同一水平,但与国外相比,基层医院的临床研究水平仍然较差。第三,国民对脑血管病的认识落后,对高血压、肥胖等危险因素的严重性认识不足。
刘新峰教授认为,我国脑血管病防治落后于国际先进水平的一个很重要原因是,在脑血管病发病率方面还没有一份完整的流行病学资料。虽然有报告认为,我国脑血管病的发病率约为200万例/年,但仍缺乏确切的统计数字,这对脑血管病的防治极为不利。
神经保护剂的未来,寻求突破之路
神经保护剂在卒中的治疗中已得到广泛重视,临床应用呈现逐年增加的趋势,并已开展许多大型临床研究。然而,这些研究仅在基础实验方面取得了一定成绩,但在临床上却常常触到“暗礁”。国际上很多卒中防治指南都不推荐使用神经保护剂,那么神经保护剂将何去何从?
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Donnan教授在此次高峰论坛上第一个应邀作了专题报告,题为“关于神经保护剂的发展方向”。目前临床上可应用的神经保护剂很多,如脑苷肌肽等,虽然“指南”上并未推荐使用,但他认为还是可以尝试的,因为某些神经保护剂在临床上确实有效果。
Donnan教授重点介绍了自由基清除剂的作用。在发生卒中时,大脑缺血是一种级联反应,针对这种反应的神经保护剂有很多,如神经生长因子、离子拮抗剂等,但少有成功案例。一种新设计的自由基清除剂——NXY-059,还具有神经保护作用,在Ⅰ期临床试验中已初步发现它可以改善某些相关指标。Donnan教授说,自由基在级联反应中处于中心地位,通过清除自由基可达到减少细胞死亡的目的。
在临床治疗缺血性脑卒中时, Donnan教授推荐联合使用溶栓和神经保护剂。研究证实,接受溶栓治疗的患者同时使用NXY-059,可明显减少非症状性和症状性颅内出血。在一项溶栓和神经保护剂对脑梗死灶体积影响的研究中发现,单独使用尿激素或NXY-059没有两药联用效果好。他同时提出,由于缺血级联反应是多个途径的反应,早期超快期反应包括氧、能量代谢异常及去极化损伤,中期会出现一些细胞毒性反应,晚期则会出现一些炎性介质及细胞凋亡。因此,可阻断多个途径比阻断一个途径的药物效果好。
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Donnan教授还向大家介绍了一种全新治疗理念——院前使用神经保护剂。在他构思的脑血管病抢救流程图中,无论患者发生什么类型的卒中,首先给予神经保护剂,然后进行影像学检查,区分是出血性还是缺血性卒中,如果是出血性卒中应使用Ⅶ因子(一种新开发的促凝剂)治疗;如果是缺血性卒中,则进行再灌注、抗血小板和神经保护剂治疗。这种院前使用神经保护剂须满足三个条件:安全有效、易于经静脉使用、可用于出血性和缺血性患者。Donnan教授说,由于患者输送系统等难题,目前院前使用神经保护剂在临床上并不可行。
我国脑血管病研究存在三大主要问题
吕传真教授在此次论坛上介绍了我国脑血管病研究面临的主要问题。针对我国许多患者就诊时大多已超过3小时的现状和具体国情,他提出不应把防治重点放在3小时以内的患者,而应将重点放在那些24小时甚至1周的患者;我国应加强一过性脑缺血发作(TIA)和小卒中的诊断;临床上被过多诊断为腔隙性脑梗死的病例,实际其中有很多是大血管病变。
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吕教授认为,我们解决任何问题都要考虑到大多数人的利益,防治脑血管病也是如此。在美国,缺血性脑卒中患者即使能在3小时内被送到医院,其中也只有10.5%~18%可以接受溶栓治疗。而在我国,能在6小时内被送到医院的患者只有20%左右。“有多少患者能在3小时内到达医院?答案是‘很少’。因此,有98%的患者得不到溶栓治疗。那么,对这些患者该做如何处理呢?在西方国家,可以仅给予这些患者阿司匹林治疗;在我国,如果仅进行这样的处理,患者和家属是不会接受的。”因此,我们应将研究重点放在24小时内被送到医院的患者上。吕教授说:“我不是反对溶栓治疗,而认为那不是我们的主攻方向。我国对卒中防治的重点应放在24小时左右,甚至在7天内到达医院的患者。”吕教授还提出,在药物研发上,我国台湾地区就有学者用G-CSF治疗缺血性卒中,使治疗时间窗延长到7天,结果患者症状获得改善,但只有7例患者,尚需进一步研究。此外,一些新药如NXY-059, 一级证据也证实其有效;干细胞移植、中医中药治疗等也值得深入研究。
吕教授提出,TIA和小卒中应该引起临床重视,在诊断时,应与偏头痛、癫痫等相鉴别,特别要注意与梅尼埃病鉴别。他说,目前在TIA及小卒中的诊断上,存在过多诊断的现象。目前,很多梅尼埃病患者被诊断为椎动脉供血不足,特别是一些年轻患者,误诊现象尤为严重。他建议,对于TIA患者应进行前庭功能检查,不要把内耳的问题诊断为椎动脉供血不足。一旦正确诊断后,就要对TIA和小卒中进行积极治疗,如阿司匹林、华法林、肝素等。当患者反复发作TIA时,应进行磁共振成像(MRI)检查,以除外血管内狭窄。
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在谈到腔隙性脑卒中时,吕教授指出,应注意与大血管病相鉴别。他说,很多腔隙性脑卒中其实是大血管病。目前很多医院采用CT对腔隙性脑卒中进行常规诊断,这种检查结果是不可靠的,我们应该进行MRI检查。腔隙性脑卒中的诊断要满足很多条件,如要有相应的临床症状、部位很深、病灶很小,而那些病变部位浅、病灶范围大的就不一定是腔隙性脑卒中,可能是大血管病变。
神经血管介入,我们走在世界前列
在神经血管内介入治疗等方面,我国的临床科研已走在世界前列。Donnan教授提到:“神经血管内介入在全球还处于起步阶段,但前景很好,刘新峰教授就此做了大量的工作。”
近年来,南京军区南京总医院神经内科在脑血管病研究方面取得了突出成绩,在刘新峰教授的带领下,首先在国内开展了神经血管介入治疗,出版了我国第一部神经血管介入专著,目前在血管内治疗、神经心理学、神经电生理学等方面处于国内领先、国际同步的地位。刘新峰教授说,血管内介入治疗是近年开展起来的治疗动脉粥样硬化性狭窄的新技术。其中,血管成形术和支架置入术是采用球囊将狭窄血管扩张后,再永久性置入网状金属支架。置入支架可减少狭窄部位内膜斑快的脱落,改善狭窄引起的脑组织低灌注和预防狭窄进一步加重。血管成形术和支架置入术因创伤小、通常不需全身麻醉、并发症少等优点而成为治疗脑动脉狭窄的一种新选择。与传统内膜剥脱术相比,血管成形术和支架置入术不仅可在内膜剥脱术难以达到的锁骨下动脉、无名动脉和椎基底动脉系统中进行, 还可以在颅内动脉甚至大脑中动脉、大脑后动脉等次级血管中进行。因此在预防和治疗缺血性脑血管病方面,血管内支架置入术有更广阔的应用前景。
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刘教授指出,脑血管病介入治疗是一项新技术,尽管与传统外科手术相比,其创伤较小,但操作人员是否具有相关的专业知识、必备的操作技能和从业经验,在很大程度上影响疗效和并发症的发生率。不同专业的医生在学习该项技术时也各有优势,除了技术操作外,介入医生要对介入治疗的所有相关事件负责,因此必须具备解决相关问题的知识和经验。他说,不管由哪个专业的医生进行介入治疗,必须满足6点要求:丰富的脑血管病治疗经验;神经影像学知识;操作技能;处理手术前、中、后并发症的能力;能对患者进行严格的随访;不断更新知识。
此次论坛还围绕动脉硬化防治、卒中登记、药物治疗、新技术应用等主题进行了讨论。专家们认为,近年来,在脑血管病的防治方面虽然取得了重要进展,但要攻克它还有许多工作要做,特别是作为发展中国家,因医疗条件、信息传播、经济发展水平等诸多因素的限制,使我国许多脑血管病患者不能得到及时、有效的救治,还不能受益于最新的医学研究成果,因此提供一个东西方交流平台对提高我国脑血管病防治水平非常有益。
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(朱国旺 整理 南京军区南京总医院 龚怡 审校)
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南京军区南京总医院是一所医教研协调发展的大型综合性医院,其中神经内科是我国神经病学界建立最早的专科之一,附设门、急诊、脑血管病介入中心、神经电生理中心和神经医学实验室,形成了以脑血管病、脑血管介入、癫痫、头痛、眩晕、痴呆、肌病、帕金森病、脱髓鞘病、中枢神经系统感染等为主要特色的技术优势,并设有高效的卒中绿色通道。在脑血管介入方面,该科开展了脑血管病颅内外动脉狭窄形成术、脑血管内支架置入术、溶栓治疗和脑出血微创血肿穿刺等新技术,且疗效显著。神经电生理中心开展的常规脑电图、视频脑电、动态脑电、肌电图、诱发电位、颅内外血管超声、睡眠分析等检查,为患者的临床诊治提供了可靠依据。该科正在开展国内首项脑血管病注册研究,为卒中的防治提供了有益指导,并已成为国际神经病学界了解我国脑血管病现状的重要窗口之一。, http://www.100md.com