溶栓治疗是否已经过时?
“时间就是心肌”是急性心肌梗死(AMI)的救治原则。虽然新型溶栓药物和介入治疗技术的应用使AMI急性期死亡率明显下降,但缩短再灌注治疗时间仍可以进一步使死亡率下降。因此,无论采用何种再灌注治疗方法,血管闭塞的时间是关键环节。
介入治疗技术的开展明显提高了血管开通率,很多大型医院溶栓治疗比例明显下降。一时间,溶栓治疗的前景显得十分暗淡,溶栓治疗真的过时了吗?
溶栓与介入 孰优孰劣?
关于选择溶栓还是介入治疗进行血管开通,一直存在争议。由于新药和新技术的不断研发和在临床上应用,相关的研究证据也不断发生变化。
荷兰学者进行了一项荟萃分析,该分析纳入了1990-2002年间22项比较直接PCI和溶栓治疗的研究。研究者采用时间延迟分层分析方法,结果显示,在同等延迟情况下,直接PCI在降低30天死亡率方面优于溶栓治疗。
, 百拇医药
但临床实践不可能重复设计严格的临床试验结果,院前急救、导管室条件和转运流程中的不完善导致目前AMI的救治实际情况与指南存在巨大差距。2005年,JAMA发表论文称,对于老年AMI患者常规使用介入治疗并不优于溶栓治疗。该论文引起了国内学者的争论。对于溶栓禁忌和高危患者介入治疗具有优势,而对于低危患者普遍使用介入治疗并不能改善预后。
选择溶栓,还是PCI?
选择再灌注治疗策略时,应从以下三方面进行评估:患者症状发作的时间和危险,出血并发症的危险和转运至导管时所需时间。
PCI治疗 与溶栓治疗比较,PCI开通率高,但术中会出现微循环灌注异常,即“无复流”现象。同样介入治疗也可能导致严重出血增加。
急诊条件下介入治疗小组是否能迅速到位及转运患者是否延迟,这对很强时间依赖性的治疗是巨大的挑战。与院前溶栓比较,PCI延迟可达60~90分钟。在美国,平均抵达医院的球囊扩张时间维持在185分钟,只有3%的患者能达到90分钟内接受再灌注的目标。如果是转运PCI,90分钟内开通血管的比例不足5%。
, http://www.100md.com
对于AMI发病3小时内的患者,溶栓和直接PCI的30天死亡率相似。CAPTIM研究提示,院前溶栓优于直接PCI。尽管随机试验表明转运PCI优于即刻溶栓,但在实际情况中,急救转运系统的延迟导致转运PCI的实施较为困难。
早期药物再灌注和择期PCI联合应用的益处目前正在研究之中,正在进行的大规模试验将有助于确定目前溶栓药物将来所扮演的角色。
溶栓治疗 近年来,溶栓药物研发取得了巨大进步。瑞替普酶(reteplase)、兰替普酶(lanoteplase)、替尼普酶(tenecteplase)和孟替普酶(monteplase)等第三代溶栓药物起效快,半衰期长,血管开通率高,出血并发症少,为安全有效的溶栓治疗提供了保证。该类药物给药方便,可在急救车上进行静脉推注,无需长时间静脉维持。在广大没有成熟介入条件的地区,溶栓治疗仍然是AMI患者开通血管挽救心肌的有效手段。
因此,美国心脏病学会/美国心脏学会关于ST段抬高心梗诊治指南中强调,如果首诊医院不能在90分钟内进行直接PCI,那么对于没有溶栓禁忌证的患者,应进行溶栓治疗。指南建议,在发病3小时内,对于无条件接受介入治疗以及介入治疗延迟的患者(如果介入较溶栓延迟超过1小时以上),就应该首选溶栓治疗。
总 结
24小时待命的直接PCI在美国和全世界都很难广泛普及。在中国这样一个经济、技术和文化发展极不均衡的大国,虽然导管室已遍布全国,但既有能够熟练操作、经验丰富的PCI医师又有外科支持、全天候执行绿色通道的介入治疗中心却并不普及。相比之下,溶栓治疗简单,多数医生可以掌握,并且能够在农村、急诊室和急救车上实施。因此,尽管首选血管成形术的益处肯定,但溶栓治疗仍然在再灌注治疗中具有重要作用。, http://www.100md.com
介入治疗技术的开展明显提高了血管开通率,很多大型医院溶栓治疗比例明显下降。一时间,溶栓治疗的前景显得十分暗淡,溶栓治疗真的过时了吗?
溶栓与介入 孰优孰劣?
关于选择溶栓还是介入治疗进行血管开通,一直存在争议。由于新药和新技术的不断研发和在临床上应用,相关的研究证据也不断发生变化。
荷兰学者进行了一项荟萃分析,该分析纳入了1990-2002年间22项比较直接PCI和溶栓治疗的研究。研究者采用时间延迟分层分析方法,结果显示,在同等延迟情况下,直接PCI在降低30天死亡率方面优于溶栓治疗。
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但临床实践不可能重复设计严格的临床试验结果,院前急救、导管室条件和转运流程中的不完善导致目前AMI的救治实际情况与指南存在巨大差距。2005年,JAMA发表论文称,对于老年AMI患者常规使用介入治疗并不优于溶栓治疗。该论文引起了国内学者的争论。对于溶栓禁忌和高危患者介入治疗具有优势,而对于低危患者普遍使用介入治疗并不能改善预后。
选择溶栓,还是PCI?
选择再灌注治疗策略时,应从以下三方面进行评估:患者症状发作的时间和危险,出血并发症的危险和转运至导管时所需时间。
PCI治疗 与溶栓治疗比较,PCI开通率高,但术中会出现微循环灌注异常,即“无复流”现象。同样介入治疗也可能导致严重出血增加。
急诊条件下介入治疗小组是否能迅速到位及转运患者是否延迟,这对很强时间依赖性的治疗是巨大的挑战。与院前溶栓比较,PCI延迟可达60~90分钟。在美国,平均抵达医院的球囊扩张时间维持在185分钟,只有3%的患者能达到90分钟内接受再灌注的目标。如果是转运PCI,90分钟内开通血管的比例不足5%。
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对于AMI发病3小时内的患者,溶栓和直接PCI的30天死亡率相似。CAPTIM研究提示,院前溶栓优于直接PCI。尽管随机试验表明转运PCI优于即刻溶栓,但在实际情况中,急救转运系统的延迟导致转运PCI的实施较为困难。
早期药物再灌注和择期PCI联合应用的益处目前正在研究之中,正在进行的大规模试验将有助于确定目前溶栓药物将来所扮演的角色。
溶栓治疗 近年来,溶栓药物研发取得了巨大进步。瑞替普酶(reteplase)、兰替普酶(lanoteplase)、替尼普酶(tenecteplase)和孟替普酶(monteplase)等第三代溶栓药物起效快,半衰期长,血管开通率高,出血并发症少,为安全有效的溶栓治疗提供了保证。该类药物给药方便,可在急救车上进行静脉推注,无需长时间静脉维持。在广大没有成熟介入条件的地区,溶栓治疗仍然是AMI患者开通血管挽救心肌的有效手段。
因此,美国心脏病学会/美国心脏学会关于ST段抬高心梗诊治指南中强调,如果首诊医院不能在90分钟内进行直接PCI,那么对于没有溶栓禁忌证的患者,应进行溶栓治疗。指南建议,在发病3小时内,对于无条件接受介入治疗以及介入治疗延迟的患者(如果介入较溶栓延迟超过1小时以上),就应该首选溶栓治疗。
总 结
24小时待命的直接PCI在美国和全世界都很难广泛普及。在中国这样一个经济、技术和文化发展极不均衡的大国,虽然导管室已遍布全国,但既有能够熟练操作、经验丰富的PCI医师又有外科支持、全天候执行绿色通道的介入治疗中心却并不普及。相比之下,溶栓治疗简单,多数医生可以掌握,并且能够在农村、急诊室和急救车上实施。因此,尽管首选血管成形术的益处肯定,但溶栓治疗仍然在再灌注治疗中具有重要作用。, http://www.100md.com