综合治理肝脾胆肾——苏礼治疗肝病经验之二
□胡玲 苏平 陕西省中医药研究院 栾新爱 陕西省中医医院
苏礼主任医师认为：肝病是一个相当复杂的病理过程，需要总揽全局、综合治理，才有可能取得较好的疗效。
从生理功能上看，肝藏血而体阴用阳，性喜条达而主疏泄。肝的藏血功能，有赖于脾胃的纳化，脾胃之气健旺，生血有源，统血有力，则肝有所藏。肝与胆互为表里，胆内藏精汁而附于肝。胆储藏精汁和主决断的功能，无不依赖肝的疏通和调节。所以张景岳在他的《类经》中说“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断。”肝与肾的关系相当密切，肝藏血而肾藏精，肝血肾精之间，存在着相互滋生和相互转化的关系，中医称之为“肝肾同源”。此外，肝的疏泄功能，还涉及到情志的调畅、气血津液的运行、脾胃的运化等等方面，所以苏礼老师常说，认识肝病，一定要从肝入手，但一定不能拘泥于肝。肝胆脾肾，全面考虑。
从病理变化来看，肝脏的病理变化与胆、脾、肾等脏腑的病理变化息息相关。临床经常可以看到，各种原因形成的肝失疏泄，都可能影响情志的舒畅，引起脾胃运化功能的失调，出现诸如精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，呕恶嗳气，便溏腹泻等“肝脾(肝胃)不和”、“肝郁脾虚”的病理表现；黄疸是肝病最常见的症状之一，湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，泛溢肌肤，则可形成黄疸。在迁延性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病中，由于病程日久，正气渐虚，肝血亏损，肝阴暗耗，阴损及阳，阴阳两虚，往往出现“肝肾阴虚”或“脾肾阳虚”的病理表现。肝肾阴虚则阴津不足，水不涵木，虚阳妄动，每见肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，心烦失眠等症；脾肾阳虚则运化失职，水湿内蕴，出现腰膝酸冷，下利清谷，白蛋白减少，球蛋白增多，腹水反复发作等症。瘀血也是肝病的主要病理变化，从表象看，瘀血的形成，主要由气虚、气滞、血寒、血热等因素所致，但从实质上看，则是肝与脾、胆、肾乃至心、肺关系失调的结果。
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既然肝在生理上、病理上与相关脏腑有如此复杂而又密切的关系，那么临床上应该本着什么原则逆转肝的病理改变呢？苏礼老师认为，综合治理肝病的基本原则有以下几点：
其一，见肝之病，肝脾同治。肝病的病本在肝，其影响主要在脾，故前人有“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”之说。但证之临床，肝病一旦发生，则往往表现为肝脾同病。临床常见的肝脾不和、肝胃不和、肝郁脾虚、肝血亏虚等证，都是肝脾同病的体现，故治疗肝病，不仅要先实脾气，更要肝脾同治。肝气畅达，脾气健运，则肝病自然向愈。
其二，消疸之法，疏利肝胆。黄疸是肝病的主要临床表现之一，黄疸既由湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆所致，其治疗就需要疏肝利胆，肝胆并调。疏肝不仅要尽快恢复肝的疏泄功能，更要清瘟解毒，以祛除影响肝疏泄功能的致病因素。现已证明具有抗肝炎病毒、利胆退黄的的中药不少，诸如大黄、黄柏、贯众、叶下珠、败酱草、白花蛇舌草以及茵陈、柴胡、黄芩、郁金等等，临床可以择善而用。
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其三，治水之道，脾肾兼顾。慢性肝病如肝硬化、肝癌等往往形成腹水。肝病腹水以腹大如鼓、青筋暴露、脐突为特征，中医称之为臌胀、单腹胀。水之为病，涉及肺、脾、肾三脏；腹水为病，尤关脾肾。脾主运化水湿，肾主水液代谢，故治疗腹水，必须脾肾兼顾。临床常用健脾利水、温阳行水、峻下逐水诸法，或以扶正为主，或以攻邪为先，或攻补兼施，总以顾护脾肾之气，无使损伤为要。
其四，血瘀癥积，疏肝补肾。癥积是指腹内结块，固定不移，痛有定处一类疾病。脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝病，都可能出现肝血瘀阻、血瘀癥积的病理改变。癥积既由血瘀而起，活血化瘀自然是必用之法。但瘀血之形成，初期必兼气滞，久则必有正虚。情志失调、痰浊内阻、邪毒留滞，均能引起气滞；肝肾阴虚，脾肾阳虚，均属正虚。正气虚弱，邪气郁结，气滞血瘀，则成血瘀癥积。所以《活法机要》有云：“壮人无积，虚人则有之。”
兹举苏礼主任医师治疗乙型肝炎一例治验如下：
马某，男，25岁。回族，西安市人。2003年5月8日以消化不良一周为主诉就诊。患者一周来饮食欠佳，食后消化不良，曾服香砂养胃丸，效不佳。现觉食欲不振，消化不好，大便稀溏。既往曾查有乙肝“大三阳”，也曾复查肝功，但一直未作治疗。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。辨为湿蕴中焦，脾失健运，治以芳化脾湿，健运中焦，方用藿香正气汤加山楂、砂仁。另嘱近期复查乙肝系列及肝功。
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2003年5月15日复诊。乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc抗体(+)。肝功示：TBIL32.20μmol/L，DBIL16.10μmol/L，IBIL16.10μmol/L，ALT364u/L，AST172u/L，TBA38μmol/L，GLO36.5g/L，Y-GGT154u/L。诉服上方后，大便较前稍可成形，仍感消化不好，食欲不振，精神较差。形体消瘦，舌质红，苔薄白，脉沉弦。辨为肝胆郁热，脾虚湿蕴，治以清胆解郁，健脾和胃，方用蒿芩清胆汤加板蓝根、白蔻仁、砂仁、山楂、茵陈、山栀，7剂，每日一剂，水煎分服。另嘱服护肝片(黑龙江葵花药业有限公司出品)，每次4片，每日3次。
2003年5月22日患者再次来诊，诉服上方后虽无不适，但自觉诸症如前。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。辨为肝郁脾虚，中焦不足，治以疏肝健脾，和中理气，方用柴芍异功散加山楂、白蔻、贯众、白花蛇舌草、茵陈，7剂，每日一剂，水煎分服。
此后患者每周来诊，根据病情以柴芍异功散、柴芍六君子汤和补中益气汤更替加减汤服，并按上法服用护肝片，前后凡十诊。至2003年9月4日患者来诊，并于8月25日复查乙肝系列，“大三阳”已转为“小三阳”。肝功能复查：TBIL21.7μmol/L，DBIL8.1μmol/L，IBIL13.6μmol/L，ALT51u/L，Y-GGT64u/L。舌淡红，苔薄白，脉细弦。仍用柴芍异功散加蚤休、败酱草、白花蛇舌草，并继用护肝片，以调理巩固疗效。
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本案患者已确诊为乙型肝炎，但症状表现主要在脾胃中焦。初诊用藿香正气汤加减，意在以化湿运脾。次诊时考虑湿热疫毒较盛，用蒿芩清胆汤加板蓝根等味，意在加强清解化浊之力，但服后效果并不显著。三诊确定其证型为肝郁脾虚，肝脾同病，遂以疏肝健脾、肝脾同治为主要治则，用柴芍异功散、柴芍六君子汤及补中益气汤等加减出入治疗，最终使HBV-E抗原得以转阴，病情有所缓解。所用方中，柴胡与芍药相互配伍，既可疏肝，又可柔肝，所谓疏而不散，柔而不滞，可以作为治疗乙型肝炎的基本用药；异功散和六君子汤组成相近，均以培补中焦为主，与柴胡、白芍相配，寓疏肝郁健脾之中。中药抑制乙肝病毒的作用虽然尚需进一步的证明，但本案的治疗经验说明，依照中医辨证论治的原则组方用药，肝脾胆肾，综合治理，可以调节机体的免疫能力，恢复机体的内环境状态，对乙肝病毒的复制可能会产生一定的抑制作用。, http://www.100md.com
苏礼主任医师认为：肝病是一个相当复杂的病理过程，需要总揽全局、综合治理，才有可能取得较好的疗效。
从生理功能上看，肝藏血而体阴用阳，性喜条达而主疏泄。肝的藏血功能，有赖于脾胃的纳化，脾胃之气健旺，生血有源，统血有力，则肝有所藏。肝与胆互为表里，胆内藏精汁而附于肝。胆储藏精汁和主决断的功能，无不依赖肝的疏通和调节。所以张景岳在他的《类经》中说“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断。”肝与肾的关系相当密切，肝藏血而肾藏精，肝血肾精之间，存在着相互滋生和相互转化的关系，中医称之为“肝肾同源”。此外，肝的疏泄功能，还涉及到情志的调畅、气血津液的运行、脾胃的运化等等方面，所以苏礼老师常说，认识肝病，一定要从肝入手，但一定不能拘泥于肝。肝胆脾肾，全面考虑。
从病理变化来看，肝脏的病理变化与胆、脾、肾等脏腑的病理变化息息相关。临床经常可以看到，各种原因形成的肝失疏泄，都可能影响情志的舒畅，引起脾胃运化功能的失调，出现诸如精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，呕恶嗳气，便溏腹泻等“肝脾(肝胃)不和”、“肝郁脾虚”的病理表现；黄疸是肝病最常见的症状之一，湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，泛溢肌肤，则可形成黄疸。在迁延性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病中，由于病程日久，正气渐虚，肝血亏损，肝阴暗耗，阴损及阳，阴阳两虚，往往出现“肝肾阴虚”或“脾肾阳虚”的病理表现。肝肾阴虚则阴津不足，水不涵木，虚阳妄动，每见肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，心烦失眠等症；脾肾阳虚则运化失职，水湿内蕴，出现腰膝酸冷，下利清谷，白蛋白减少，球蛋白增多，腹水反复发作等症。瘀血也是肝病的主要病理变化，从表象看，瘀血的形成，主要由气虚、气滞、血寒、血热等因素所致，但从实质上看，则是肝与脾、胆、肾乃至心、肺关系失调的结果。
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既然肝在生理上、病理上与相关脏腑有如此复杂而又密切的关系，那么临床上应该本着什么原则逆转肝的病理改变呢？苏礼老师认为，综合治理肝病的基本原则有以下几点：
其一，见肝之病，肝脾同治。肝病的病本在肝，其影响主要在脾，故前人有“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”之说。但证之临床，肝病一旦发生，则往往表现为肝脾同病。临床常见的肝脾不和、肝胃不和、肝郁脾虚、肝血亏虚等证，都是肝脾同病的体现，故治疗肝病，不仅要先实脾气，更要肝脾同治。肝气畅达，脾气健运，则肝病自然向愈。
其二，消疸之法，疏利肝胆。黄疸是肝病的主要临床表现之一，黄疸既由湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆所致，其治疗就需要疏肝利胆，肝胆并调。疏肝不仅要尽快恢复肝的疏泄功能，更要清瘟解毒，以祛除影响肝疏泄功能的致病因素。现已证明具有抗肝炎病毒、利胆退黄的的中药不少，诸如大黄、黄柏、贯众、叶下珠、败酱草、白花蛇舌草以及茵陈、柴胡、黄芩、郁金等等，临床可以择善而用。
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其三，治水之道，脾肾兼顾。慢性肝病如肝硬化、肝癌等往往形成腹水。肝病腹水以腹大如鼓、青筋暴露、脐突为特征，中医称之为臌胀、单腹胀。水之为病，涉及肺、脾、肾三脏；腹水为病，尤关脾肾。脾主运化水湿，肾主水液代谢，故治疗腹水，必须脾肾兼顾。临床常用健脾利水、温阳行水、峻下逐水诸法，或以扶正为主，或以攻邪为先，或攻补兼施，总以顾护脾肾之气，无使损伤为要。
其四，血瘀癥积，疏肝补肾。癥积是指腹内结块，固定不移，痛有定处一类疾病。脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝病，都可能出现肝血瘀阻、血瘀癥积的病理改变。癥积既由血瘀而起，活血化瘀自然是必用之法。但瘀血之形成，初期必兼气滞，久则必有正虚。情志失调、痰浊内阻、邪毒留滞，均能引起气滞；肝肾阴虚，脾肾阳虚，均属正虚。正气虚弱，邪气郁结，气滞血瘀，则成血瘀癥积。所以《活法机要》有云：“壮人无积，虚人则有之。”
兹举苏礼主任医师治疗乙型肝炎一例治验如下：
马某，男，25岁。回族，西安市人。2003年5月8日以消化不良一周为主诉就诊。患者一周来饮食欠佳，食后消化不良，曾服香砂养胃丸，效不佳。现觉食欲不振，消化不好，大便稀溏。既往曾查有乙肝“大三阳”，也曾复查肝功，但一直未作治疗。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。辨为湿蕴中焦，脾失健运，治以芳化脾湿，健运中焦，方用藿香正气汤加山楂、砂仁。另嘱近期复查乙肝系列及肝功。
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2003年5月15日复诊。乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc抗体(+)。肝功示：TBIL32.20μmol/L，DBIL16.10μmol/L，IBIL16.10μmol/L，ALT364u/L，AST172u/L，TBA38μmol/L，GLO36.5g/L，Y-GGT154u/L。诉服上方后，大便较前稍可成形，仍感消化不好，食欲不振，精神较差。形体消瘦，舌质红，苔薄白，脉沉弦。辨为肝胆郁热，脾虚湿蕴，治以清胆解郁，健脾和胃，方用蒿芩清胆汤加板蓝根、白蔻仁、砂仁、山楂、茵陈、山栀，7剂，每日一剂，水煎分服。另嘱服护肝片(黑龙江葵花药业有限公司出品)，每次4片，每日3次。
2003年5月22日患者再次来诊，诉服上方后虽无不适，但自觉诸症如前。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。辨为肝郁脾虚，中焦不足，治以疏肝健脾，和中理气，方用柴芍异功散加山楂、白蔻、贯众、白花蛇舌草、茵陈，7剂，每日一剂，水煎分服。
此后患者每周来诊，根据病情以柴芍异功散、柴芍六君子汤和补中益气汤更替加减汤服，并按上法服用护肝片，前后凡十诊。至2003年9月4日患者来诊，并于8月25日复查乙肝系列，“大三阳”已转为“小三阳”。肝功能复查：TBIL21.7μmol/L，DBIL8.1μmol/L，IBIL13.6μmol/L，ALT51u/L，Y-GGT64u/L。舌淡红，苔薄白，脉细弦。仍用柴芍异功散加蚤休、败酱草、白花蛇舌草，并继用护肝片，以调理巩固疗效。
, 百拇医药
本案患者已确诊为乙型肝炎，但症状表现主要在脾胃中焦。初诊用藿香正气汤加减，意在以化湿运脾。次诊时考虑湿热疫毒较盛，用蒿芩清胆汤加板蓝根等味，意在加强清解化浊之力，但服后效果并不显著。三诊确定其证型为肝郁脾虚，肝脾同病，遂以疏肝健脾、肝脾同治为主要治则，用柴芍异功散、柴芍六君子汤及补中益气汤等加减出入治疗，最终使HBV-E抗原得以转阴，病情有所缓解。所用方中，柴胡与芍药相互配伍，既可疏肝，又可柔肝，所谓疏而不散，柔而不滞，可以作为治疗乙型肝炎的基本用药；异功散和六君子汤组成相近，均以培补中焦为主，与柴胡、白芍相配，寓疏肝郁健脾之中。中药抑制乙肝病毒的作用虽然尚需进一步的证明，但本案的治疗经验说明，依照中医辨证论治的原则组方用药，肝脾胆肾，综合治理，可以调节机体的免疫能力，恢复机体的内环境状态，对乙肝病毒的复制可能会产生一定的抑制作用。, http://www.100md.com