第二章 组织和细胞的损伤与修复(5)
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2006年9月12日
二、肉芽组织
(一)肉芽组织的结构
当组织损伤较多，不可能用同类细胞再生修复时，即由肉芽组织(granulationtissue )取代。肉芽组织主要由纤维母细胞和新生的毛细血管组成，故为幼稚的血管结缔组织。肉芽组织从组织缺损的边缘及底部长出，并向缺损中央及其表面伸展，最后填满缺损。肉芽组织形成初期，纤维母细胞和毛细血管显示活跃的再生。此时的纤维母细胞尚未产生原胶原蛋白和基质，细胞间疏松，有明显水肿；此时的毛细血管为芽状增生而成为实心条索，继而出现管腔，并开始有血液通过，它们的排列方向与表面垂直，近伤口表面时互相吻合，形成弓状突起，故表面呈颗粒状，鲜红色。在纤维母细胞和毛细血管间，常有多少不等的中性粒细胞和巨噬细胞。肉芽组织初期无神经纤维。
(二)肉芽组织在伤口愈合中的作用
肉芽组织在伤口愈合中有三个重要作用。
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1、抗感染去异物及保护创面的作用在伤口有感染的情况下，肉芽组织可对感染物及异物进行分解、吸收。如伤口中一些可溶性物质、细菌、细小的异物或少量坏死组织，可通过中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬、细胞内水解酶的消化作用使之分解，通过毛细血管吸收，以消除感染，清除异物，保护创面洁净。
2、机化血凝块和坏死组织的作用肉芽组织在向伤口生长的过程，同时也是对伤口中血凝块、坏死组织等异物的置换过程，只有当血凝块、坏死组织等被肉芽组织完全机化后，才能给伤口愈合创造良好的条件，否则将影响愈合过程。同样，体内各种异物，仍需由肉芽组织处理，将其溶解吸收和机化或包裹。
3、填补伤口连接缺损增加张力强度肉芽组织从第5～6天起，纤维母细胞开始产失胶原纤维，其后一周内胶原纤维形成最活跃，第3周后胶原纤维成熟，纤维母细胞转变为纤维细胞，毛细血管减少，消失，肉芽组织转变为瘢痕组织，其中胶原纤维排列与表面平行，以适应伤口增加张力强度的需要。因此早期的肉芽组织只能起填补伤口及初步连接缺损的作用，当第3周后，张力强度迅速增大，至第3个月达最高点。瘢痕组织的张力强度虽只及正常组织的70%～80%，但也足以使创缘牢固地结合起来。伤口愈合后如果瘢痕形成薄弱，抗张力强度低，再加上内压大，可使愈合口向外膨出，如心肌梗死瘢痕处向外凸出形成室壁瘤；腹壁瘢痕处因腹内压增大引起腹壁疝。
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(三)如何识别健康的肉芽组织
肉芽组织在伤口愈合中具有重要作用，但必须使肉芽组织健康生长才能实现这些作用。为此，需区别生长良好与生长不良的肉芽组织。生长良好的肉芽组织呈鲜红色、湿润、柔软、分泌物少，表面有均匀颗粒，触之易出血。生长迟缓、不健康的肉芽组织呈苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，肉芽组织生长不足。
三、创伤愈合
因外力作用引起的组织缺损或断离，通过细胞再生进行修复的过程称创伤愈合(wound healing)。
(一)创伤愈含的基本过程
1、急性炎症期创伤第1天内，伤口出血，同时伤口周围很快出现不同程度的炎症，渗出物和血凝块充满缺口，起临时填充和保护作用。如果无感染，2～3天炎症逐渐消退。
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2、细胞增生期上皮组织修复可经历上皮移动、细胞增生和上皮分化三个阶段。上皮受损后，基底层细胞即由伤口周围向创面移动，伤后数小时上皮细胞开始分裂增生，逐渐覆盖创面。伤后第2～3天，伤口底部和周边开始新生肉芽组织，沿血凝块内的纤维素支架伸入，直至上皮下。创缘缝合密切且无感染的伤口，第2天上皮即可覆盖创面，第3天肉芽组织长满缺口。坏死多、感染重的伤口，肉芽组织中的大量中性粒细胞、巨噬细胞，发挥杭感染、清除异物的作用，在此基础上，健康的肉芽组织才得以填满伤口。以上过程所需的时日取决于局部损伤程度、感染严重度及全身状况。健康的肉芽组织填满伤口，其表面由再生上皮完全覆盖后上皮细胞增生即停止并开始上皮化生。直径大于20cln的创口，再生的上皮难以将创面完全覆盖，往往需要植皮。
3、瘢痕形成期经过细胞增生期，创口已初步愈合，此时肉芽组织中的纤维母细胞大量合成、分泌原胶原蛋白，在细胞外形成胶原纤维，纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞。随着胶原纤维大量增加，毛细血管和纤维细胞也减少，肉芽组织变为致密的瘢痕组织。在此期，胶原纤维处于合成和分解的动态过程中，纤维母细胞开始产生胶原纤维的第一周内,胶原纤维合成最为活跃，而分解、吸收作用很弱；3周以后，合成作用逐渐减弱，分解作用逐渐增强；3个月以后，分解、吸收作用占优势。因此，瘢痕组织可逐渐缩小。变软。，但大面积的瘢痕组织目前尚无可能使之完全消退。胶原纤维分解机理可能与纤维母细胞、表皮基底层细胞和巨噬细胞等产生的胶原酶和溶酶体酶的作用有关。
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(二)皮肤和软组织的创伤愈合
1、一期愈合主要见于无菌性手术创口，伤口裂隙很小或已缝合，其中仅有少量血凝块，炎症反应很轻，故在一周内即可愈合，只形成少量瘢痕，功能影响很小。
2、二期愈合见于缺损较大。创缘不齐已无法缝合或伴有明显感染的伤口，这种伤口由于首先需要控制感染，清除异物，吸收和机化大量坏死组织和血凝块后再生才能开始；而且还因伤口大，需再生出多量肉芽组织才足以填满伤口，因此二期愈合比一期愈合所需时间长，形成的瘢痕组织多，常影响组织器官的外形和功能。
3、痂下愈合伤口内的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行上述的愈合过程。上皮再生完成后，硬痂即脱落。其愈合时间一般较无硬痂者长。如痂下惨出液多，痂皮妨碍其引流，则不利于愈合。
(三)骨折愈合
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骨折作为一种创伤，其基本愈合过程已如前述。但由于骨组织结构上的特殊性和愈合后的特殊功能要求，愈合过程与皮肤软组织的愈合过程不尽相同。骨折的愈合过程如下。
1、临时性骨痂形成骨折后，骨断端及其周围出血，形成血肿。出血后2～3天，骨内、外膜深层的骨膜细胞增生成为纤维母细胞，伴随新生的毛细血管，组成肉芽组织，使血肿机化。一般情况下，血肿完全被机化约需2～3周。上述肉芽组织填充断端并将断端互相连接，局部形成梭形膨大。骨折愈合早期，这种局部增生的纤维肉芽组织称临时性骨痂或称纤维性骨痂。
2、骨性骨痂形成纤维性骨痂中的纤维母细胞可向骨母细胞和软骨母细胞方向分-化。骨母细胞分泌胶原和基质，同时细胞埋入其中，变为骨细胞，形成类骨组织，再钙化成为骨性骨痂；软骨母细胞通过软骨内化骨也形成骨性骨痂。此时的骨痂呈排列紊乱的小梁，结构疏松，达不到原有的功能要求。如果愈合条件差(如断端距离大、断端活动、或有错位等)，则有大量软骨母细胞形成，再经软骨内化骨成为骨性骨痂，故愈合过程比正常迟缓。
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3、骨痂改建骨性骨痂还需进一步改建成板层骨，并重新恢复皮质骨和骨髓腔的正常关系。改建过程中，不需要的骨质由破骨细胞吸收，承受应力最大部位则由骨母细胞产生更多的骨质，以实现原有骨组织的形态结构与功能需要。
(四)影响创伤愈合的因素
创伤愈合过程的长短和愈合的好坏，除与损伤范围、性质和组织再生能力强弱有关外也与机体全身与局部因素有关。
1、全身因素
(1)年龄因素：儿童和青少年组织再生能力强，创伤愈合快；老年人组织再生能力弱，愈合慢。
(2)营养状况：蛋白质和维生素在组织再生中甚为重要。严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏，伤口中肉芽组织形成减少，胶原纤维形成不足。白蛋白过低也影响再生。维生素C缺乏使胶原纤维合成过程中脯氨酸的羟化发生障碍，胶原纤维产生减少，愈合延缓，愈合后抗张力强度减弱。钙和磷能维持结缔组织及骨的生理代谢活动，它们在骨折愈合中尤为重要。锌缺乏会延缓愈合。
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(3)药物影响：肾上腺皮质激素和垂体促肾上腺皮质激素能抑制炎症，不利于机体消除伤口感染；还能抑制肉芽组织生长和胶原合成，加速胶原分解。抗癌药中的细胞毒药物也可延缓愈合。
(4)某些疾病影响：糖尿病、尿毒症、肝硬变及一些免疫缺陷病等均可影响愈合过程。
2、局部因素
(1)局部血液供应：局部动脉血供应不足和静脉血回流不畅均导致组织营养不良，妨碍愈合。伤口包扎过紧或缝合过紧、病人较长时间休克，均使受伤局部血液灌流量不足，影响愈合。
(2) 感染和异物：局部感染对再生十分不利，而且某些细菌产生的毒素和酶能进一步引起组织坏死、胶原纤维和基质溶解，加重局部损伤。伤口感染时还有大量渗出物，增加了局部张力，使感染难以局限化，甚至伤口裂开。只有当感染被控制后修复才能顺利进行。异物(如丝线、纱布、弹片等)和坏死组织对局部有刺激作用，妨碍修复。这种情况下，外科往往施行清创手术，以清除坏死组织和异物，在确定没有感染时，才缝合伤口以缩小创面，缩短愈合时间。
(3)神经支配：失去神经支配的组织会影响再生能力，所以要对有神经损伤的伤口进行缝合和处理，以保护神经，促进神经纤维再生，清创时也应注意勿伤及神经。支配局部血管的植物神经损伤会影响血管的舒缩作用，使血液循环发生障碍，也对再生不利。骨折愈合时，除了上述因素影响外，其它局部因素也可影响愈合，如损伤过重(粉碎性骨折)，骨膜撕裂过多，断端间有异物或软组织嵌入，对位不良，断端活动，开放性：骨折引起感染等。, http://www.100md.com
(一)肉芽组织的结构
当组织损伤较多，不可能用同类细胞再生修复时，即由肉芽组织(granulationtissue )取代。肉芽组织主要由纤维母细胞和新生的毛细血管组成，故为幼稚的血管结缔组织。肉芽组织从组织缺损的边缘及底部长出，并向缺损中央及其表面伸展，最后填满缺损。肉芽组织形成初期，纤维母细胞和毛细血管显示活跃的再生。此时的纤维母细胞尚未产生原胶原蛋白和基质，细胞间疏松，有明显水肿；此时的毛细血管为芽状增生而成为实心条索，继而出现管腔，并开始有血液通过，它们的排列方向与表面垂直，近伤口表面时互相吻合，形成弓状突起，故表面呈颗粒状，鲜红色。在纤维母细胞和毛细血管间，常有多少不等的中性粒细胞和巨噬细胞。肉芽组织初期无神经纤维。
(二)肉芽组织在伤口愈合中的作用
肉芽组织在伤口愈合中有三个重要作用。
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1、抗感染去异物及保护创面的作用在伤口有感染的情况下，肉芽组织可对感染物及异物进行分解、吸收。如伤口中一些可溶性物质、细菌、细小的异物或少量坏死组织，可通过中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬、细胞内水解酶的消化作用使之分解，通过毛细血管吸收，以消除感染，清除异物，保护创面洁净。
2、机化血凝块和坏死组织的作用肉芽组织在向伤口生长的过程，同时也是对伤口中血凝块、坏死组织等异物的置换过程，只有当血凝块、坏死组织等被肉芽组织完全机化后，才能给伤口愈合创造良好的条件，否则将影响愈合过程。同样，体内各种异物，仍需由肉芽组织处理，将其溶解吸收和机化或包裹。
3、填补伤口连接缺损增加张力强度肉芽组织从第5～6天起，纤维母细胞开始产失胶原纤维，其后一周内胶原纤维形成最活跃，第3周后胶原纤维成熟，纤维母细胞转变为纤维细胞，毛细血管减少，消失，肉芽组织转变为瘢痕组织，其中胶原纤维排列与表面平行，以适应伤口增加张力强度的需要。因此早期的肉芽组织只能起填补伤口及初步连接缺损的作用，当第3周后，张力强度迅速增大，至第3个月达最高点。瘢痕组织的张力强度虽只及正常组织的70%～80%，但也足以使创缘牢固地结合起来。伤口愈合后如果瘢痕形成薄弱，抗张力强度低，再加上内压大，可使愈合口向外膨出，如心肌梗死瘢痕处向外凸出形成室壁瘤；腹壁瘢痕处因腹内压增大引起腹壁疝。
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(三)如何识别健康的肉芽组织
肉芽组织在伤口愈合中具有重要作用，但必须使肉芽组织健康生长才能实现这些作用。为此，需区别生长良好与生长不良的肉芽组织。生长良好的肉芽组织呈鲜红色、湿润、柔软、分泌物少，表面有均匀颗粒，触之易出血。生长迟缓、不健康的肉芽组织呈苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，肉芽组织生长不足。
三、创伤愈合
因外力作用引起的组织缺损或断离，通过细胞再生进行修复的过程称创伤愈合(wound healing)。
(一)创伤愈含的基本过程
1、急性炎症期创伤第1天内，伤口出血，同时伤口周围很快出现不同程度的炎症，渗出物和血凝块充满缺口，起临时填充和保护作用。如果无感染，2～3天炎症逐渐消退。
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2、细胞增生期上皮组织修复可经历上皮移动、细胞增生和上皮分化三个阶段。上皮受损后，基底层细胞即由伤口周围向创面移动，伤后数小时上皮细胞开始分裂增生，逐渐覆盖创面。伤后第2～3天，伤口底部和周边开始新生肉芽组织，沿血凝块内的纤维素支架伸入，直至上皮下。创缘缝合密切且无感染的伤口，第2天上皮即可覆盖创面，第3天肉芽组织长满缺口。坏死多、感染重的伤口，肉芽组织中的大量中性粒细胞、巨噬细胞，发挥杭感染、清除异物的作用，在此基础上，健康的肉芽组织才得以填满伤口。以上过程所需的时日取决于局部损伤程度、感染严重度及全身状况。健康的肉芽组织填满伤口，其表面由再生上皮完全覆盖后上皮细胞增生即停止并开始上皮化生。直径大于20cln的创口，再生的上皮难以将创面完全覆盖，往往需要植皮。
3、瘢痕形成期经过细胞增生期，创口已初步愈合，此时肉芽组织中的纤维母细胞大量合成、分泌原胶原蛋白，在细胞外形成胶原纤维，纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞。随着胶原纤维大量增加，毛细血管和纤维细胞也减少，肉芽组织变为致密的瘢痕组织。在此期，胶原纤维处于合成和分解的动态过程中，纤维母细胞开始产生胶原纤维的第一周内,胶原纤维合成最为活跃，而分解、吸收作用很弱；3周以后，合成作用逐渐减弱，分解作用逐渐增强；3个月以后，分解、吸收作用占优势。因此，瘢痕组织可逐渐缩小。变软。，但大面积的瘢痕组织目前尚无可能使之完全消退。胶原纤维分解机理可能与纤维母细胞、表皮基底层细胞和巨噬细胞等产生的胶原酶和溶酶体酶的作用有关。
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(二)皮肤和软组织的创伤愈合
1、一期愈合主要见于无菌性手术创口，伤口裂隙很小或已缝合，其中仅有少量血凝块，炎症反应很轻，故在一周内即可愈合，只形成少量瘢痕，功能影响很小。
2、二期愈合见于缺损较大。创缘不齐已无法缝合或伴有明显感染的伤口，这种伤口由于首先需要控制感染，清除异物，吸收和机化大量坏死组织和血凝块后再生才能开始；而且还因伤口大，需再生出多量肉芽组织才足以填满伤口，因此二期愈合比一期愈合所需时间长，形成的瘢痕组织多，常影响组织器官的外形和功能。
3、痂下愈合伤口内的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行上述的愈合过程。上皮再生完成后，硬痂即脱落。其愈合时间一般较无硬痂者长。如痂下惨出液多，痂皮妨碍其引流，则不利于愈合。
(三)骨折愈合
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骨折作为一种创伤，其基本愈合过程已如前述。但由于骨组织结构上的特殊性和愈合后的特殊功能要求，愈合过程与皮肤软组织的愈合过程不尽相同。骨折的愈合过程如下。
1、临时性骨痂形成骨折后，骨断端及其周围出血，形成血肿。出血后2～3天，骨内、外膜深层的骨膜细胞增生成为纤维母细胞，伴随新生的毛细血管，组成肉芽组织，使血肿机化。一般情况下，血肿完全被机化约需2～3周。上述肉芽组织填充断端并将断端互相连接，局部形成梭形膨大。骨折愈合早期，这种局部增生的纤维肉芽组织称临时性骨痂或称纤维性骨痂。
2、骨性骨痂形成纤维性骨痂中的纤维母细胞可向骨母细胞和软骨母细胞方向分-化。骨母细胞分泌胶原和基质，同时细胞埋入其中，变为骨细胞，形成类骨组织，再钙化成为骨性骨痂；软骨母细胞通过软骨内化骨也形成骨性骨痂。此时的骨痂呈排列紊乱的小梁，结构疏松，达不到原有的功能要求。如果愈合条件差(如断端距离大、断端活动、或有错位等)，则有大量软骨母细胞形成，再经软骨内化骨成为骨性骨痂，故愈合过程比正常迟缓。
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3、骨痂改建骨性骨痂还需进一步改建成板层骨，并重新恢复皮质骨和骨髓腔的正常关系。改建过程中，不需要的骨质由破骨细胞吸收，承受应力最大部位则由骨母细胞产生更多的骨质，以实现原有骨组织的形态结构与功能需要。
(四)影响创伤愈合的因素
创伤愈合过程的长短和愈合的好坏，除与损伤范围、性质和组织再生能力强弱有关外也与机体全身与局部因素有关。
1、全身因素
(1)年龄因素：儿童和青少年组织再生能力强，创伤愈合快；老年人组织再生能力弱，愈合慢。
(2)营养状况：蛋白质和维生素在组织再生中甚为重要。严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏，伤口中肉芽组织形成减少，胶原纤维形成不足。白蛋白过低也影响再生。维生素C缺乏使胶原纤维合成过程中脯氨酸的羟化发生障碍，胶原纤维产生减少，愈合延缓，愈合后抗张力强度减弱。钙和磷能维持结缔组织及骨的生理代谢活动，它们在骨折愈合中尤为重要。锌缺乏会延缓愈合。
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(3)药物影响：肾上腺皮质激素和垂体促肾上腺皮质激素能抑制炎症，不利于机体消除伤口感染；还能抑制肉芽组织生长和胶原合成，加速胶原分解。抗癌药中的细胞毒药物也可延缓愈合。
(4)某些疾病影响：糖尿病、尿毒症、肝硬变及一些免疫缺陷病等均可影响愈合过程。
2、局部因素
(1)局部血液供应：局部动脉血供应不足和静脉血回流不畅均导致组织营养不良，妨碍愈合。伤口包扎过紧或缝合过紧、病人较长时间休克，均使受伤局部血液灌流量不足，影响愈合。
(2) 感染和异物：局部感染对再生十分不利，而且某些细菌产生的毒素和酶能进一步引起组织坏死、胶原纤维和基质溶解，加重局部损伤。伤口感染时还有大量渗出物，增加了局部张力，使感染难以局限化，甚至伤口裂开。只有当感染被控制后修复才能顺利进行。异物(如丝线、纱布、弹片等)和坏死组织对局部有刺激作用，妨碍修复。这种情况下，外科往往施行清创手术，以清除坏死组织和异物，在确定没有感染时，才缝合伤口以缩小创面，缩短愈合时间。
(3)神经支配：失去神经支配的组织会影响再生能力，所以要对有神经损伤的伤口进行缝合和处理，以保护神经，促进神经纤维再生，清创时也应注意勿伤及神经。支配局部血管的植物神经损伤会影响血管的舒缩作用，使血液循环发生障碍，也对再生不利。骨折愈合时，除了上述因素影响外，其它局部因素也可影响愈合，如损伤过重(粉碎性骨折)，骨膜撕裂过多，断端间有异物或软组织嵌入，对位不良，断端活动，开放性：骨折引起感染等。, http://www.100md.com