剖宫产近远期并发症
在剖宫产和阴道分娩两种分娩方式之间存在着一种失衡的状态。麻醉技术的完善、剖宫产技术水平的不断提高、分娩过程的缩短、对产痛的恐惧等使许多女性主动放弃了阴道分娩的权利，导致剖宫产率的急聚上升，同时术中、术后的并发症也随之日益增多。恰当地掌握剖宫产的适应证以及?
在剖宫产和阴道分娩两种分娩方式之间存在着一种失衡的状态。麻醉技术的完善、剖宫产技术水平的不断提高、分娩过程的缩短、对产痛的恐惧等使许多女性主动放弃了阴道分娩的权利，导致剖宫产率的急聚上升，同时术中、术后的并发症也随之日益增多。恰当地掌握剖宫产的适应证以及如何预防和处理手术并发症也成为当前围生医学界研究的热点之一。现将严重的母婴并发症讨论如下。
胎儿娩出困难
剖宫产手术的主要指征为难产、剖宫产再孕、臀位、胎儿窘迫。当胎头为枕后位进入骨盆较深，将胎头托至子宫切口上方是极其困难的，首先是术者将手进入骨盆和胎头之间的入路应慎重选择，往往子宫切口位于胎肩部的上方，此时应先向宫底部推胎儿的躯干，使胎体向上移动。取胎头的手最好从胎背与胎儿枕部的夹角中进入骨盆。当胎头与骨盆紧紧地嵌顿难以进入时，可自宫腔取出胎足，让胎儿按臀位机转娩出，但胎儿要在宫内进行翻转，极易产生子宫切口裂伤。而麻醉效果差、切口过小，胎头高浮时，也易发生出头困难。当胎头为正枕前位，尤其术者取仰伸的胎头时，手指没有枕骨或顶骨隆突作为支点翘起胎头，也常常发生出头困难。出头时间过长或脐带挤压于胎头与宫壁之间造成新生儿窒息，必要时可使用产钳协助娩出胎儿。疤痕子宫切口弹性差、胎儿窘迫急诊手术时切口不够充分也常会引起出头困难。子宫肌壁厚，弹性差，胎儿过小时也常常会发生胎儿娩出困难。
, 百拇医药
剖宫产手术后大出血
剖宫产手术中发生产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，除了使用宫缩剂外，迅速缝合切口，恢复子宫的完整性，也是减少出血的有效手段。如子宫切口延裂，可伤及两侧子宫动、静脉，造成产后大出血。手术操作粗暴、相互配合欠协调、胎头深固，子宫切口撕裂可达81.19%。有时会出现子宫切口边缘不齐，部分组织回缩缝合时未达全层，以至止血不完全，术后出现阴道或腹腔内出血。临床表现常因漏缝的部位不同而异。子宫切口裂伤顶端的部分子宫内膜及深肌层漏缝、血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖导致出血自阴道持续流出。如裂伤严重可将子宫于胎盘娩出后，搬出腹壁进行切口外缝合，此时解剖关系清楚，如有宫缩乏力或其他裂伤时，可迅速处理，减少出血。对于子宫极度旋转或由于防止发生体位性低血压使患者体位倾斜时，应在摆正子宫位置后再切开子宫，防止发生切口向一侧延裂，引起出血，对于畸形子宫应看清解剖关系后，再进行操作。在手剥胎盘时动作严禁粗暴，手法正确，避免子宫损伤。术后因宫口关闭或子宫过度屈曲可导致宫腔积血，甚至子宫卒中。
, 百拇医药
器官损伤
肠管损伤：剖宫产手术造成肠管损伤常见于盆腹腔手术后或炎症造成的肠管粘连；或因产程所致肠管胀气，在剖宫产手术开腹时将菲薄的肠壁误认为腹膜而被切开；或在剖宫产手术中尤其在缝合延裂的子宫切口时，缝合到阔韧带后方的肠管上；或在关腹缝合腹膜筋膜时于切口上缘缝带上肠管。
膀胱损伤：常见于腹膜外剖宫产时分离膀胱层次有误；或因子宫上下段联合组切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱；或者由于子宫下段拉长，加之排尿不畅，膀胱位置随之上升切开腹膜时误伤。剖宫产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连，分离困难，缝合时误缝膀胱，术后10天左右出现子宫膀胱瘘，导致晚期子宫切口感染，出血通过瘘道流向膀胱，临床表现为大量血尿及阴道出血，再次手术时发现膀胱与子宫切口相通。为避免剖宫产术时的膀胱损伤，应尽量避免子宫上下段联合纵切口，分离或下推膀胱时层次要清楚，如发现局部组织粗糙、血管较易渗血应考虑到层次有误，有可能已达膀胱浅肌层，应停止操作，重新辨认周围的解剖关系。
, http://www.100md.com
输尿管损伤：在剖宫产手术中较为少见，可见于子宫切口向两侧延裂达子宫动脉或膀胱三角区附近。术者急于止血缝合时误伤输尿管，尤其在麻醉效果不好，术野暴露不清时更易发生。如果缝合时误带输尿管壁一侧，术后常因局部缺血形成子宫输尿管瘘而导致术后2～4周阴道漏尿。而输尿管梗阻则常常由于缝合时将输尿管一并缝入，造成管腔闭锁，或由于裂伤距输尿管较近，缝合时未充分游离输尿管，局部组织缝扎过多过紧，导致输尿管扭曲成角同样可造成输尿管梗阻。所以术者在缝合延裂的子宫切口时，如出血较猛时切忌因急于止血而盲目钳夹或缝扎，可暂时用无齿止血钳钳夹或手指压局部，仔细辨认周围解剖关系。裂伤距输尿管走行区较近时，应尽量打开阔韧带前后叶，游离输尿管，避免误扎。出血较急时，应寻找其血管单独缝扎，避免缝合组织过多造成输尿管扭曲。总之遵照这样一个原则，总是在子宫上缝合，就不会伤及输尿管，如手术中需行旁组织缝扎止血时，应先将膀胱向下推，使输尿管下移后再缝扎。如可疑输尿管损伤，可观察尿量，术后表现为少尿、腰痛，B超提示患侧肾盂扩张。发现后越早手术修复效果越好。如不及时处理患侧肾功能会逐渐减退甚至丧失。
, 百拇医药
子宫切口缝合错误：将向前隆起的子宫下段后壁当作切口上缘与切口下缘缝合在一起；由于子宫畸形时解剖关系不清，术中在切除子宫不全横、斜隔后将切缘与子宫切口的切缘缝合在一起。
胎儿损伤
剖宫产手术并非是胎儿娩出的最佳方式。剖宫产儿在手术中也会发生相关的并发症。
骨折：锁骨骨折多见于胎儿前肩娩出时不够充分，使锁骨与子宫切口上缘发生受力关系，导致骨折。股骨骨折常发生于臀位分娩时，未按分娩机转助娩。尤其在娩出单臀产式时，在牵拉胎体时应向胎儿的躯干部受力，如相反则可能发生股骨骨折。如胎体已入盆，在娩出胎儿腿部时应避免使胎儿的股骨与骨盆出口形成角度，发生骨折。肱骨骨折多见于横位或臀位手术中上肢首先从切口处露出，或将上肢误认为下肢取出，不能回纳，造成骨折。颅骨骨折，由于胎头深固定或枕位异常，胎头娩出困难，术者在胎头某处用力过度所致。
, http://www.100md.com
胎体损伤：术中切开子宫时，由于宫壁过薄或操作时用力过大，损伤胎儿；在剪开子宫延长切口时伤及胎儿。曾有过胎头娩出困难使用产钳或使用鼠齿钳牵拉胎头致胎儿损伤的报道。
远期并发症
剖宫产手术后腹壁切口愈合不良，随着术式的改善已逐渐减少。但晚期子宫出血增加可导致切除子宫。晚期出血常发生于术后10～80天左右，主要因感染、肠线缝合过密，造成局部组织缺血坏死，子宫切口愈合不良，提高缝合技术，抗生素的充分使用，可减少晚期子宫出血。血栓性静脉炎、麻痹性肠梗阻、术后肺栓塞、子宫内膜异位症等并发症也常有报道。剖宫产术后的感染和盆腔粘连容易引起异位妊娠。新生儿湿肺症与分娩方式有关，尤其是选择性剖宫产。Berg A等通过5年的回顾性研究证实，选择性剖宫产新生儿生后呼吸系统发病率增加。医源性早产也被认为是剖宫产手术的并发症之一，产妇病死率高于阴道分娩2～4倍，术后病死率高于阴道分娩5～10倍。因此，医生在进一步提高手术质量和技巧的同时，教育产妇应正确认识剖宫产的利弊，以确保母婴安全。, 百拇医药
在剖宫产和阴道分娩两种分娩方式之间存在着一种失衡的状态。麻醉技术的完善、剖宫产技术水平的不断提高、分娩过程的缩短、对产痛的恐惧等使许多女性主动放弃了阴道分娩的权利，导致剖宫产率的急聚上升，同时术中、术后的并发症也随之日益增多。恰当地掌握剖宫产的适应证以及如何预防和处理手术并发症也成为当前围生医学界研究的热点之一。现将严重的母婴并发症讨论如下。
胎儿娩出困难
剖宫产手术的主要指征为难产、剖宫产再孕、臀位、胎儿窘迫。当胎头为枕后位进入骨盆较深，将胎头托至子宫切口上方是极其困难的，首先是术者将手进入骨盆和胎头之间的入路应慎重选择，往往子宫切口位于胎肩部的上方，此时应先向宫底部推胎儿的躯干，使胎体向上移动。取胎头的手最好从胎背与胎儿枕部的夹角中进入骨盆。当胎头与骨盆紧紧地嵌顿难以进入时，可自宫腔取出胎足，让胎儿按臀位机转娩出，但胎儿要在宫内进行翻转，极易产生子宫切口裂伤。而麻醉效果差、切口过小，胎头高浮时，也易发生出头困难。当胎头为正枕前位，尤其术者取仰伸的胎头时，手指没有枕骨或顶骨隆突作为支点翘起胎头，也常常发生出头困难。出头时间过长或脐带挤压于胎头与宫壁之间造成新生儿窒息，必要时可使用产钳协助娩出胎儿。疤痕子宫切口弹性差、胎儿窘迫急诊手术时切口不够充分也常会引起出头困难。子宫肌壁厚，弹性差，胎儿过小时也常常会发生胎儿娩出困难。
, 百拇医药
剖宫产手术后大出血
剖宫产手术中发生产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，除了使用宫缩剂外，迅速缝合切口，恢复子宫的完整性，也是减少出血的有效手段。如子宫切口延裂，可伤及两侧子宫动、静脉，造成产后大出血。手术操作粗暴、相互配合欠协调、胎头深固，子宫切口撕裂可达81.19%。有时会出现子宫切口边缘不齐，部分组织回缩缝合时未达全层，以至止血不完全，术后出现阴道或腹腔内出血。临床表现常因漏缝的部位不同而异。子宫切口裂伤顶端的部分子宫内膜及深肌层漏缝、血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖导致出血自阴道持续流出。如裂伤严重可将子宫于胎盘娩出后，搬出腹壁进行切口外缝合，此时解剖关系清楚，如有宫缩乏力或其他裂伤时，可迅速处理，减少出血。对于子宫极度旋转或由于防止发生体位性低血压使患者体位倾斜时，应在摆正子宫位置后再切开子宫，防止发生切口向一侧延裂，引起出血，对于畸形子宫应看清解剖关系后，再进行操作。在手剥胎盘时动作严禁粗暴，手法正确，避免子宫损伤。术后因宫口关闭或子宫过度屈曲可导致宫腔积血，甚至子宫卒中。
, 百拇医药
器官损伤
肠管损伤：剖宫产手术造成肠管损伤常见于盆腹腔手术后或炎症造成的肠管粘连；或因产程所致肠管胀气，在剖宫产手术开腹时将菲薄的肠壁误认为腹膜而被切开；或在剖宫产手术中尤其在缝合延裂的子宫切口时，缝合到阔韧带后方的肠管上；或在关腹缝合腹膜筋膜时于切口上缘缝带上肠管。
膀胱损伤：常见于腹膜外剖宫产时分离膀胱层次有误；或因子宫上下段联合组切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱；或者由于子宫下段拉长，加之排尿不畅，膀胱位置随之上升切开腹膜时误伤。剖宫产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连，分离困难，缝合时误缝膀胱，术后10天左右出现子宫膀胱瘘，导致晚期子宫切口感染，出血通过瘘道流向膀胱，临床表现为大量血尿及阴道出血，再次手术时发现膀胱与子宫切口相通。为避免剖宫产术时的膀胱损伤，应尽量避免子宫上下段联合纵切口，分离或下推膀胱时层次要清楚，如发现局部组织粗糙、血管较易渗血应考虑到层次有误，有可能已达膀胱浅肌层，应停止操作，重新辨认周围的解剖关系。
, http://www.100md.com
输尿管损伤：在剖宫产手术中较为少见，可见于子宫切口向两侧延裂达子宫动脉或膀胱三角区附近。术者急于止血缝合时误伤输尿管，尤其在麻醉效果不好，术野暴露不清时更易发生。如果缝合时误带输尿管壁一侧，术后常因局部缺血形成子宫输尿管瘘而导致术后2～4周阴道漏尿。而输尿管梗阻则常常由于缝合时将输尿管一并缝入，造成管腔闭锁，或由于裂伤距输尿管较近，缝合时未充分游离输尿管，局部组织缝扎过多过紧，导致输尿管扭曲成角同样可造成输尿管梗阻。所以术者在缝合延裂的子宫切口时，如出血较猛时切忌因急于止血而盲目钳夹或缝扎，可暂时用无齿止血钳钳夹或手指压局部，仔细辨认周围解剖关系。裂伤距输尿管走行区较近时，应尽量打开阔韧带前后叶，游离输尿管，避免误扎。出血较急时，应寻找其血管单独缝扎，避免缝合组织过多造成输尿管扭曲。总之遵照这样一个原则，总是在子宫上缝合，就不会伤及输尿管，如手术中需行旁组织缝扎止血时，应先将膀胱向下推，使输尿管下移后再缝扎。如可疑输尿管损伤，可观察尿量，术后表现为少尿、腰痛，B超提示患侧肾盂扩张。发现后越早手术修复效果越好。如不及时处理患侧肾功能会逐渐减退甚至丧失。
, 百拇医药
子宫切口缝合错误：将向前隆起的子宫下段后壁当作切口上缘与切口下缘缝合在一起；由于子宫畸形时解剖关系不清，术中在切除子宫不全横、斜隔后将切缘与子宫切口的切缘缝合在一起。
胎儿损伤
剖宫产手术并非是胎儿娩出的最佳方式。剖宫产儿在手术中也会发生相关的并发症。
骨折：锁骨骨折多见于胎儿前肩娩出时不够充分，使锁骨与子宫切口上缘发生受力关系，导致骨折。股骨骨折常发生于臀位分娩时，未按分娩机转助娩。尤其在娩出单臀产式时，在牵拉胎体时应向胎儿的躯干部受力，如相反则可能发生股骨骨折。如胎体已入盆，在娩出胎儿腿部时应避免使胎儿的股骨与骨盆出口形成角度，发生骨折。肱骨骨折多见于横位或臀位手术中上肢首先从切口处露出，或将上肢误认为下肢取出，不能回纳，造成骨折。颅骨骨折，由于胎头深固定或枕位异常，胎头娩出困难，术者在胎头某处用力过度所致。
, http://www.100md.com
胎体损伤：术中切开子宫时，由于宫壁过薄或操作时用力过大，损伤胎儿；在剪开子宫延长切口时伤及胎儿。曾有过胎头娩出困难使用产钳或使用鼠齿钳牵拉胎头致胎儿损伤的报道。
远期并发症
剖宫产手术后腹壁切口愈合不良，随着术式的改善已逐渐减少。但晚期子宫出血增加可导致切除子宫。晚期出血常发生于术后10～80天左右，主要因感染、肠线缝合过密，造成局部组织缺血坏死，子宫切口愈合不良，提高缝合技术，抗生素的充分使用，可减少晚期子宫出血。血栓性静脉炎、麻痹性肠梗阻、术后肺栓塞、子宫内膜异位症等并发症也常有报道。剖宫产术后的感染和盆腔粘连容易引起异位妊娠。新生儿湿肺症与分娩方式有关，尤其是选择性剖宫产。Berg A等通过5年的回顾性研究证实，选择性剖宫产新生儿生后呼吸系统发病率增加。医源性早产也被认为是剖宫产手术的并发症之一，产妇病死率高于阴道分娩2～4倍，术后病死率高于阴道分娩5～10倍。因此，医生在进一步提高手术质量和技巧的同时，教育产妇应正确认识剖宫产的利弊，以确保母婴安全。, 百拇医药