连续性静静脉血液滤过在重症急性胰腺炎早期治疗中的作用
顾勤 葛敏
【关键词】 胰腺炎，急性，重症；连续性静静脉血液滤过；血流动力学
重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，并发症出现早，常出现多器官功能衰竭(MOF)，病死率高〔1〕。观察11例SAP患者在连续性静静脉血液滤过(CVVH)治疗过程中血流动力学、氧合状况、血清肌酐(SCr)等指标变化，报告如下。
1 病例与方法
1.1 临床资料：2001年5月—2003年5月在本院重症监护室(ICU)治疗的SAP患者11例，其中男5例，女6例；年龄33~37岁，平均(52.7±11.3)岁；住ICU时间5~54 d，平均(25 4±13 4)d；Ranson评分3~9分，平均(5.7±1.7)分；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)11~35分，平均(228±79)分。并发症：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)8例，急性肾功能衰竭(ARF)3例，胰性脑病5例，休克8例，全身炎症反应综合征(SIRS)11例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准：SAP根据临床表现、血清淀粉酶及CT表现确诊。ALI/ARDS诊断参照1992年欧美联席会议标准；SIRS诊断参照1992年美国胸科医师学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)制定的标准；胰性脑病诊断依据为SAP患者出现烦躁、幻觉、定向力障碍或意识模糊等精神紊乱症状，并除外其他原因引起的精神障碍。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗：全部患者均给予禁食、解痉、胃肠减压、抑制胰腺分泌、补充血容量、抗生素预防及控制感染、营养支持及适时的手术干预，5例经腹腔行穿刺引流，4例出现重度呼吸衰竭者单纯吸氧不能纠正低氧血症而早期给予人工机械通气。
1.3.2 CVVH：对患者进行积极纠正循环障碍及休克后实施CVVH，连续3 d以上；3例出现ARF患者应用CVVH约2周，最长17 d。经股静脉或左侧锁骨下静脉、颈内静脉置管；用PRISMA血液净化器(Hospal，瑞典)，Gambro聚酰胺膜AN69HF型滤器；置换液采用Port改良配方(生理盐水3 000 ml，质量分数为5%的葡萄糖1 000 ml，质量分数为5%的碳酸氢钠250 ml，质量分数为25%的MgSO4 3.2 ml，质量分数为10%的KCl 8～15 ml，混合配制并装入一次性输液袋中)，匀速输入，为避免离子沉淀，质量分数为5%的CaCl2不混入袋中，但同时经同一通路输入，根据置换液输注速度调整剂量。最终离子浓度：Na+143 mmol/L，Cl-116 mmol/L，HCO-334.9 mmol/L，Ca2+2.07 mmol/L，Mg2+156 mmol/L，K+3.79 mmol/L，葡萄糖65.6 mmol/L。CVVH 24 h连续进行，血流量180 ml/min，置换液流速1～4 L/h，液体清除量150～350 ml/h，24～48 h更换滤器1次。
, 百拇医药
1.4 观察项目：记录患者CVVH前及CVVH 12、24、48和72 h时的体温(T)、脉搏(P)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、K+、SCr、氧合指标和血流动力学参数。同时记录血管活性药物用量、尿量、并发症等。
1.5 统计学方法：所有数据以均数±标准差(x±s)表示，单因素方差分析；组间比较时，方差齐采用SNK检验，方差不齐则采用Dunnetts′s C检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况(表1)：T和SCr水平在CVVH后均有不同程度改善，变化大多出现于CVVH 24 h后，差异有显著性(P均<0.05)。其中，5例患者转入ICU时尿量<10 ml/h，SCr>150 μmol/L，经积极补充血容量后，2例患者在CVVH治疗前尿量恢复至50 ml/h，另3例持续无尿并发展为ARF。5例胰性脑病患者在CVVH 24~48 h后烦躁、瞻妄、幻觉等症状消失，意识及精神状态明显改善。
, http://www.100md.com
2.2 氧合状态及呼吸支持(表2，表3)：患者PaO2/FiO2及DO2在CVVH治疗后均得到明显改善。其中4例患者早期接受机械通气支持,包括同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)以及压力支持(PS)+PEEP或双水平压力正压通气(BiPAP)，潮气量8～10 ml/kg，PS水平15～22 cm H2O(1 cm H2O=00.098kPa)，PEEP 5～10 cm H2O，吸入氧浓度(FiO2)0.35～0.70，并随病情变化调整。接受机械通气及非机械通气患者的PaO2/FiO2均随着时间变化出现不同程度的改善。
2.3 循环功能以及血流动力学(表4)： 6例患者早期应用多巴胺，平均使用剂量(8.8±9.6)μg•kg-1•min-1，最大初始剂量20 μg•kg-1•min-1，但大多数在24 h内停用，仅1例因发展至严重感染性休克后改用去甲肾上腺素及多巴酚丁胺。2例患者入ICU时出现心力衰竭、肺水肿，CVVH后6~12 h症状改善，肺部口罗音消失。8例患者SwanGanz导管参数监测各项指标均有改善，其中CI和SVRI改善最明显(P均<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
近年研究认为，SAP的严重全身反应与局部感染程度并不平衡或根本无关，而是由于SAP时机体产生大量炎性细胞因子，同时对其失去正常控制，从而形成自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，组织细胞功能广泛破坏，引起SIRS，并最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)〔2，3〕。
近年来一些作者提出将CVVH应用于SAP的治疗，并发现CVVH可清除炎症介质,改善细胞免疫功能、凝血纤溶机制和肺气体交换,改善血流动力学，保护脏器功能〔46〕。本研究结果显示，CVVH后患者T、P下降，呼吸平稳，全身炎性反应状态得到控制，氧合指标改善，其机制可能与CVVH减轻肺间质水肿、清除炎性介质如磷脂酶A2(PLA2)有关。PLA2能水解肺表面活性物质中的卵磷脂成分，在胰源性气体交换障碍中起重要作用〔3〕。同时，当SAP患者同时存在休克、SIRS时，CVVH治疗更有助于抗休克、维持组织器官灌注及调节全身体液平衡。本组患者CVVH治疗后PCWP、SVRI、PVRI均有不同程度改善，DO2增加。
, 百拇医药
CVVH清除炎性介质的机制主要为对流滤出及滤器膜的吸附作用。研究表明，CVVH能够清除、至少部分清除胰腺炎中产生的某些炎性介质〔7，8〕，且CVVH时间越长，清除肿瘤坏死因子α(TNFα)及PLA2效率越低,建议在SAP应用CVVH治疗时，应尽量于12~24 h更换1次滤器〔9，10〕。
参考文献：
1 崔乃强，吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况和展望〔J〕.中国危重病急救医学，2004，16：705707.
2 Karne S,Gorelick F S.Etiopathogenesis of acute pancreatitis〔J〕.Surg Clin North Am,1999,79:699710.
3 林洪远，盛志勇.全身炎症反应和MODS认识的变化及现状〔J〕.中国危重病急救医学，2001，13：643646.
, http://www.100md.com
4 谢红浪,季大玺,龚德华,等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,12,9:510515.
5 杨朝晖，杨军，汪勇俊.连续性血液滤过对重症急性胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用〔J〕.中国危重病急救医学，2004，16：232234.
6 石建华，刘长文，刘惠春，等.早期呼吸机支持加床边血液滤过治疗急性重症胰腺炎〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2001，8：293295.
7 Laggner A N,DrumL W,Lenz K,et al.Influence of ultrafiltration/hemofiltration on extravascular lung water〔J〕.Contrib Nephrol,1991,93:65.
8 Manasia A,Ezeugwu C,Geffroy V,et al.The role of continuous venovenous hemofiltration in the management of acute respiratory distress syndrome:a randomized,prospective trial〔J〕.Blood Purification,1995,13:393.
, http://www.100md.com
9 Honore P M,Jamez J,Wauthier M,et al.Prospective evaluation of shortterm,highvolume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock〔J〕.Crit Care Med,2000,28:35813587.
10 Yekebas E F,Treede H,Knoefel W T，et al.Influence of zerobalanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs〔J〕.Ann Surg，1999，229:514522.
基金项目：江苏省南京市医学科技发展基金项目(YKK0229)
作者单位：210008南京大学医学院附属鼓楼医院ICU作者简介：顾勤(1963)，女(汉族)，江苏人，硕士研究生导师，主任医师。, 百拇医药
【关键词】 胰腺炎，急性，重症；连续性静静脉血液滤过；血流动力学
重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，并发症出现早，常出现多器官功能衰竭(MOF)，病死率高〔1〕。观察11例SAP患者在连续性静静脉血液滤过(CVVH)治疗过程中血流动力学、氧合状况、血清肌酐(SCr)等指标变化，报告如下。
1 病例与方法
1.1 临床资料：2001年5月—2003年5月在本院重症监护室(ICU)治疗的SAP患者11例，其中男5例，女6例；年龄33~37岁，平均(52.7±11.3)岁；住ICU时间5~54 d，平均(25 4±13 4)d；Ranson评分3~9分，平均(5.7±1.7)分；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)11~35分，平均(228±79)分。并发症：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)8例，急性肾功能衰竭(ARF)3例，胰性脑病5例，休克8例，全身炎症反应综合征(SIRS)11例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准：SAP根据临床表现、血清淀粉酶及CT表现确诊。ALI/ARDS诊断参照1992年欧美联席会议标准；SIRS诊断参照1992年美国胸科医师学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)制定的标准；胰性脑病诊断依据为SAP患者出现烦躁、幻觉、定向力障碍或意识模糊等精神紊乱症状，并除外其他原因引起的精神障碍。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗：全部患者均给予禁食、解痉、胃肠减压、抑制胰腺分泌、补充血容量、抗生素预防及控制感染、营养支持及适时的手术干预，5例经腹腔行穿刺引流，4例出现重度呼吸衰竭者单纯吸氧不能纠正低氧血症而早期给予人工机械通气。
1.3.2 CVVH：对患者进行积极纠正循环障碍及休克后实施CVVH，连续3 d以上；3例出现ARF患者应用CVVH约2周，最长17 d。经股静脉或左侧锁骨下静脉、颈内静脉置管；用PRISMA血液净化器(Hospal，瑞典)，Gambro聚酰胺膜AN69HF型滤器；置换液采用Port改良配方(生理盐水3 000 ml，质量分数为5%的葡萄糖1 000 ml，质量分数为5%的碳酸氢钠250 ml，质量分数为25%的MgSO4 3.2 ml，质量分数为10%的KCl 8～15 ml，混合配制并装入一次性输液袋中)，匀速输入，为避免离子沉淀，质量分数为5%的CaCl2不混入袋中，但同时经同一通路输入，根据置换液输注速度调整剂量。最终离子浓度：Na+143 mmol/L，Cl-116 mmol/L，HCO-334.9 mmol/L，Ca2+2.07 mmol/L，Mg2+156 mmol/L，K+3.79 mmol/L，葡萄糖65.6 mmol/L。CVVH 24 h连续进行，血流量180 ml/min，置换液流速1～4 L/h，液体清除量150～350 ml/h，24～48 h更换滤器1次。
, 百拇医药
1.4 观察项目：记录患者CVVH前及CVVH 12、24、48和72 h时的体温(T)、脉搏(P)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、K+、SCr、氧合指标和血流动力学参数。同时记录血管活性药物用量、尿量、并发症等。
1.5 统计学方法：所有数据以均数±标准差(x±s)表示，单因素方差分析；组间比较时，方差齐采用SNK检验，方差不齐则采用Dunnetts′s C检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况(表1)：T和SCr水平在CVVH后均有不同程度改善，变化大多出现于CVVH 24 h后，差异有显著性(P均<0.05)。其中，5例患者转入ICU时尿量<10 ml/h，SCr>150 μmol/L，经积极补充血容量后，2例患者在CVVH治疗前尿量恢复至50 ml/h，另3例持续无尿并发展为ARF。5例胰性脑病患者在CVVH 24~48 h后烦躁、瞻妄、幻觉等症状消失，意识及精神状态明显改善。
, http://www.100md.com
2.2 氧合状态及呼吸支持(表2，表3)：患者PaO2/FiO2及DO2在CVVH治疗后均得到明显改善。其中4例患者早期接受机械通气支持,包括同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)以及压力支持(PS)+PEEP或双水平压力正压通气(BiPAP)，潮气量8～10 ml/kg，PS水平15～22 cm H2O(1 cm H2O=00.098kPa)，PEEP 5～10 cm H2O，吸入氧浓度(FiO2)0.35～0.70，并随病情变化调整。接受机械通气及非机械通气患者的PaO2/FiO2均随着时间变化出现不同程度的改善。
2.3 循环功能以及血流动力学(表4)： 6例患者早期应用多巴胺，平均使用剂量(8.8±9.6)μg•kg-1•min-1，最大初始剂量20 μg•kg-1•min-1，但大多数在24 h内停用，仅1例因发展至严重感染性休克后改用去甲肾上腺素及多巴酚丁胺。2例患者入ICU时出现心力衰竭、肺水肿，CVVH后6~12 h症状改善，肺部口罗音消失。8例患者SwanGanz导管参数监测各项指标均有改善，其中CI和SVRI改善最明显(P均<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
近年研究认为，SAP的严重全身反应与局部感染程度并不平衡或根本无关，而是由于SAP时机体产生大量炎性细胞因子，同时对其失去正常控制，从而形成自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，组织细胞功能广泛破坏，引起SIRS，并最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)〔2，3〕。
近年来一些作者提出将CVVH应用于SAP的治疗，并发现CVVH可清除炎症介质,改善细胞免疫功能、凝血纤溶机制和肺气体交换,改善血流动力学，保护脏器功能〔46〕。本研究结果显示，CVVH后患者T、P下降，呼吸平稳，全身炎性反应状态得到控制，氧合指标改善，其机制可能与CVVH减轻肺间质水肿、清除炎性介质如磷脂酶A2(PLA2)有关。PLA2能水解肺表面活性物质中的卵磷脂成分，在胰源性气体交换障碍中起重要作用〔3〕。同时，当SAP患者同时存在休克、SIRS时，CVVH治疗更有助于抗休克、维持组织器官灌注及调节全身体液平衡。本组患者CVVH治疗后PCWP、SVRI、PVRI均有不同程度改善，DO2增加。
, 百拇医药
CVVH清除炎性介质的机制主要为对流滤出及滤器膜的吸附作用。研究表明，CVVH能够清除、至少部分清除胰腺炎中产生的某些炎性介质〔7，8〕，且CVVH时间越长，清除肿瘤坏死因子α(TNFα)及PLA2效率越低,建议在SAP应用CVVH治疗时，应尽量于12~24 h更换1次滤器〔9，10〕。
参考文献：
1 崔乃强，吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况和展望〔J〕.中国危重病急救医学，2004，16：705707.
2 Karne S,Gorelick F S.Etiopathogenesis of acute pancreatitis〔J〕.Surg Clin North Am,1999,79:699710.
3 林洪远，盛志勇.全身炎症反应和MODS认识的变化及现状〔J〕.中国危重病急救医学，2001，13：643646.
, http://www.100md.com
4 谢红浪,季大玺,龚德华,等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,12,9:510515.
5 杨朝晖，杨军，汪勇俊.连续性血液滤过对重症急性胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用〔J〕.中国危重病急救医学，2004，16：232234.
6 石建华，刘长文，刘惠春，等.早期呼吸机支持加床边血液滤过治疗急性重症胰腺炎〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2001，8：293295.
7 Laggner A N,DrumL W,Lenz K,et al.Influence of ultrafiltration/hemofiltration on extravascular lung water〔J〕.Contrib Nephrol,1991,93:65.
8 Manasia A,Ezeugwu C,Geffroy V,et al.The role of continuous venovenous hemofiltration in the management of acute respiratory distress syndrome:a randomized,prospective trial〔J〕.Blood Purification,1995,13:393.
, http://www.100md.com
9 Honore P M,Jamez J,Wauthier M,et al.Prospective evaluation of shortterm,highvolume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock〔J〕.Crit Care Med,2000,28:35813587.
10 Yekebas E F,Treede H,Knoefel W T，et al.Influence of zerobalanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs〔J〕.Ann Surg，1999，229:514522.
基金项目：江苏省南京市医学科技发展基金项目(YKK0229)
作者单位：210008南京大学医学院附属鼓楼医院ICU作者简介：顾勤(1963)，女(汉族)，江苏人，硕士研究生导师，主任医师。, 百拇医药