腹腔镜肝脏切除术术中止血方法的研究进展
【摘要】 腹腔镜肝切除术最主要的困难是术中的断肝、止血问题,只有有效控制术中出血,腹腔镜肝切除术才能顺利完成。本文回顾分析近十年来相关文献,对术中止血问题的几个关键点做一个综述。
【关键词】 腹腔镜；肝切除术；止血；综述文献
1987年法国Philip Mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术(LC)获得成功,开创了微创外科的新纪元。1991年Reich等[1]首次报道对肝脏良性病变 (1 例为肝脏局灶性结节性增生,1例为肝海绵状血管瘤 ) 成功施行腹腔镜肝脏切除术 (LH), 此后腔镜微创手术的应用范围逐步加大。90年代初,此项技术引入国内并迅速崛起。1994年周伟平等[2]报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。
目前,LH应用于肝肿瘤、结石及活体肝移植等治疗中。随着LH技术水平的不断提高,手术器械的不断完善,LH开展数量越来越多,手术范围也越来越广,已成功实施了肝囊肿开窗引流术、肝楔形切除术、单肝段切除术、联合肝段切除术、左肝外叶切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术和右半肝切除术[3]。但由于肝脏解剖、生理特点的特殊性及腔镜医疗器械的不完善,使得腹腔镜肝切除的技术难度大,发展仍属于起步阶段。
1 手术适应证和禁忌证
为了安全地开展腹腔镜肝肿瘤切除术,适当的病例选择是十分重要的。周伟平等[4]认为适宜LH的病例有(1)位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤,该部位肿瘤远离大血管,容易显露和操作；肝脏恶性肿瘤由于难以判断切缘的宽度,且容易将肿瘤弄破而导致医源性种植,应慎重考虑；(2)肿瘤大小不宜超过7～10cm。肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易导致难以控制的大出血；(3)患者肝功能正常,心、肺、肾等重要脏器功能正常；(4)上腹部无手术史。Kaneko等[5]认为肿瘤的大小、类型和位置十分重要。肿块直径小于5cm、良性、结节状是手术的适应证。肿块位于肝脏的下缘如V、VI段和外侧叶手术时比较容易接近。相反,肿块位于肝上缘的病例由于解剖的关系手术时则不容易接进。但合并肝硬化并不是绝对的禁忌证。
2 选用良好的器械
腹腔镜切肝器械有超声刀、微波刀、水喷刀等,但是因高压水刀产生水雾,影响腹腔镜下的操作；微波凝固遗留较多坏死组织,微波针插入肝组织较为盲目,有刺伤大血管引起大出血的可能。故一般不常规应用,另外实践证明,以下几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。
2l 腹腔镜专用多功能手术解剖器(PMOD) 最早是由彭淑牖教授设计,蔡秀军等[6]在此及积累大量开腹肝叶切除经验的基础上,改造并设计出专供腹腔镜手术使用的PMOD,集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体。能解剖出肝内每一根细小的管道结构,予以电凝钳夹,解剖速度快,电凝有的放矢,无大面积烧灼,仅对解剖出来的小血管进行电凝；同步吸引可及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾,保证视野的清晰,并不需要频繁更换其他手术器械,大大缩短了手术时间。
22 氩气刀 能使直径小于2mm的血管凝固,达到快速止血的目的,是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法,特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血[7]。但氩气刀的使用会增加气腹压力,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险。
23 腹腔镜切割吻合器(EndoGIA) 它是腹腔镜手术的一种常规器械,在离断肝组织的同时可以闭合其中的管道结构,尤其是离断大血管时此法安全可靠,现已常规用于较大肝动静脉及胆管的闭合。
24 超声刀 在接触肝组织时,薄壁组织被捣碎,肝组织被分离,细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时,比较坚韧的结构如血管、胆管不易被振碎而保留下来。应用超声刀切肝有时可不需阻断肝门,且游离血管、胆管更容易,凝血效果好,可以安全凝固<3mm的动、静脉和胆管,比较适合于无肝硬化的患者,增加了手术安全性[8]。
25 0°、30°和45°镜及全自动连发钛夹钳 特别是30°镜不可少,因为它能观察到0°镜肝脏盲区(肝脏的上方、后方和外侧区域),并且肿瘤血液供应的检查通常需要观察到肿瘤的底部,这只能通过30°镜获得。全自动连发钛夹钳可连续钳夹血管和胆管,这样既提高了止血和防止胆漏的效率,又可缩短手术时间。
3 其他
31 间歇肝门阻断法 目前,临床上常采用间歇肝门阻断法来控制出血,有一定效果。Cherqui等[9]认为对于肝硬化患者和一段以上切除时应常规在第一肝门使用止血带,在发生出血时,可间断地阻断肝门(15min夹闭、5min放松交替进行)。
32 手助式LH 术者通过一个能保存气腹的袖套设备把手插入腹腔内帮助操作。用手可以比较自如地牵引肝脏,在获取清晰的手术视野方面具有明显的优势。在出现紧急情况,如肝内主要血管破裂导致大出血时,能更及时、有效地处理,从而降低手术风险[10]。
33 术中腹腔镜超声技术的应用 腹腔镜超声在LH中具有重要的指导意义,术中腹腔镜下的超声检查可以清楚地显示肿瘤的边界和大血管的关系以及预切面的情况,避免了损伤大血管,减少术中出血[11]。
34 体位、套管的放置 合适体位的选择和套管的放置,更有利于病变部位的暴露和术者间的配合,这是防止出血和迅速控制出血的必备条件。对于肝II～V段的手术:患者平卧位，两下肢分开，术者站在其间，两边是助手[12]。对于肝VI段的手术患者取左侧卧位以使肝右后叶及其后方能够很好地暴露。术者站在腹侧,对侧是助手[9]。套管根据手术的需要放置5～6个。Descottes等[13]在剑突下放置套管,放入肝牵引器,在肝左叶手术可用来牵拉肝左三角韧带或肝脏。Katkhouda等[14]报道了一种“fourhand”途径:在脐部放入腹腔镜,在脐的两边并与脐成90°放入另2个套管,剑突下套管放入牵引装置或冲洗吸引装置。使用这种方法时,可以很好地防止器械缠绕现象的发生。术者左手持抓钳牵拉肝脏的表面,右手持超声刀等器械切肝。助手控制止血器械及吸引冲洗装置。这样可以更好地操作,从而减少出血和减少气栓发生的几率。
35 术前处理 对某些病例如肝血管瘤、肝癌等可行术前血管预处理,以减少LH术中出血[15]。
36 缝扎法 缝扎法是开腹肝脏切除术的常用方法,腹腔镜下缝扎同常规开腹肝切除术,先于切除线上缝扎肝组织后离断。周伟平等[2]在行国内第1例LH时,运用此法止血,取得满意效果。在腹腔镜下进行此操作,困难繁琐且易损伤周围组织,常用于较大血管的结扎,现已被切割闭合器取代。在非气腹结合小切口切肝时,缝扎便利,此法可常规应用[16]。
LH这项国内新兴的技术,主要风险是出血。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,加上腹腔镜下难以应用如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等开腹切肝技术,术中难以有效地控制。因此术中看似能够控制的出血,仍有突然导致死亡的危险。发生意外出血时,医师使用LH特有的器械果断止血是非常重要的,而且是必须的。同时应强调,对于镜下止血效果不佳时,术者应迅速决定中转开腹手术。现在LH较以往有了很大的发展，我们相信今后这项技术将会越来越成熟。
参考文献：
[1] Reich H,Glynn F,Caprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesion[J].Obstet Gynecol,1991，78:956-958.
[2] 周伟平,孙志宏,吴孟超，等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J].肝胆外科杂志，1994，2(2):82.
[3] 蔡秀军,林立忠.腹腔镜肝脏切除的现状及展望[J].中国微创外科杂志，2003，3(6):463-465.
[4] 周伟平,吴孟超,陈汉，等.腹腔镜肝脏手术[J].中国实用外科杂志，1998,18(5):261-263.
[5] Kaneko H,Takagi S,Shiba T,et al.Laparoscopic partdial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series[J].Surgery，1996,120:468-475.
[6] 蔡秀军,彭淑牖,李立波，等.刮吸法技术在腹腔镜肝脏切除术中的应用[J].中华肝胆外科杂志，1999，5(6):424.
[7] 王可新，张海峰，胡三元.腹腔镜肝切除术断肝方法的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2003，8(4):251-252.
[8] 张志伟,陈孝平.超声刀及水射刀在肝脏外科的应用[J].消化外科，2003，2(2):151-152.
[9] Cherqui D,Husson F,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resection:afeasibility study in 30 patients[J].Ann Surg,2000,232:753-762.
[10] Antonetti MC,Killelea B,Orlando R.Handassisted laparoscopic liver surgery[J].Arch Surg,2002,137:407-412.
[11] 罗丁，主编.腹腔镜超声诊断学[M].第1版.北京：军事医学出版社,2003.96-99.
[12] Katkhouda N,Hurwitz M,Gugenheim J,et al.Laparoscopic management of benign solid andcysticlesions of the liver[J].Ann Surg,1999,229:460-466.
[13] Descottes B,Lachachi F,Sodji M,et al.Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors:initial 16 cases[J].Ann Surg,2000,232:641-645.
[14] Katkhouda N,Mavor E.Laparoscopic management of benign liver disease[J].Surg Clin N Am,2000,80:1203-1211.
[15] 林建华,李朝龙.腹腔镜肝切除的术前血管预处理[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(7):391-392.
[16] 林建华,李朝龙.腹腔镜辅助肝部分切除10例的临床体会[J].中国内镜杂志,2001,7(6):456.
(台州市立医院，浙江 台州，318000), 百拇医药(李敏献，牟永华)
【关键词】 腹腔镜；肝切除术；止血；综述文献
1987年法国Philip Mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术(LC)获得成功,开创了微创外科的新纪元。1991年Reich等[1]首次报道对肝脏良性病变 (1 例为肝脏局灶性结节性增生,1例为肝海绵状血管瘤 ) 成功施行腹腔镜肝脏切除术 (LH), 此后腔镜微创手术的应用范围逐步加大。90年代初,此项技术引入国内并迅速崛起。1994年周伟平等[2]报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。
目前,LH应用于肝肿瘤、结石及活体肝移植等治疗中。随着LH技术水平的不断提高,手术器械的不断完善,LH开展数量越来越多,手术范围也越来越广,已成功实施了肝囊肿开窗引流术、肝楔形切除术、单肝段切除术、联合肝段切除术、左肝外叶切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术和右半肝切除术[3]。但由于肝脏解剖、生理特点的特殊性及腔镜医疗器械的不完善,使得腹腔镜肝切除的技术难度大,发展仍属于起步阶段。
1 手术适应证和禁忌证
为了安全地开展腹腔镜肝肿瘤切除术,适当的病例选择是十分重要的。周伟平等[4]认为适宜LH的病例有(1)位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤,该部位肿瘤远离大血管,容易显露和操作；肝脏恶性肿瘤由于难以判断切缘的宽度,且容易将肿瘤弄破而导致医源性种植,应慎重考虑；(2)肿瘤大小不宜超过7～10cm。肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易导致难以控制的大出血；(3)患者肝功能正常,心、肺、肾等重要脏器功能正常；(4)上腹部无手术史。Kaneko等[5]认为肿瘤的大小、类型和位置十分重要。肿块直径小于5cm、良性、结节状是手术的适应证。肿块位于肝脏的下缘如V、VI段和外侧叶手术时比较容易接近。相反,肿块位于肝上缘的病例由于解剖的关系手术时则不容易接进。但合并肝硬化并不是绝对的禁忌证。
2 选用良好的器械
腹腔镜切肝器械有超声刀、微波刀、水喷刀等,但是因高压水刀产生水雾,影响腹腔镜下的操作；微波凝固遗留较多坏死组织,微波针插入肝组织较为盲目,有刺伤大血管引起大出血的可能。故一般不常规应用,另外实践证明,以下几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。
2l 腹腔镜专用多功能手术解剖器(PMOD) 最早是由彭淑牖教授设计,蔡秀军等[6]在此及积累大量开腹肝叶切除经验的基础上,改造并设计出专供腹腔镜手术使用的PMOD,集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体。能解剖出肝内每一根细小的管道结构,予以电凝钳夹,解剖速度快,电凝有的放矢,无大面积烧灼,仅对解剖出来的小血管进行电凝；同步吸引可及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾,保证视野的清晰,并不需要频繁更换其他手术器械,大大缩短了手术时间。
22 氩气刀 能使直径小于2mm的血管凝固,达到快速止血的目的,是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法,特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血[7]。但氩气刀的使用会增加气腹压力,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险。
23 腹腔镜切割吻合器(EndoGIA) 它是腹腔镜手术的一种常规器械,在离断肝组织的同时可以闭合其中的管道结构,尤其是离断大血管时此法安全可靠,现已常规用于较大肝动静脉及胆管的闭合。
24 超声刀 在接触肝组织时,薄壁组织被捣碎,肝组织被分离,细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时,比较坚韧的结构如血管、胆管不易被振碎而保留下来。应用超声刀切肝有时可不需阻断肝门,且游离血管、胆管更容易,凝血效果好,可以安全凝固<3mm的动、静脉和胆管,比较适合于无肝硬化的患者,增加了手术安全性[8]。
25 0°、30°和45°镜及全自动连发钛夹钳 特别是30°镜不可少,因为它能观察到0°镜肝脏盲区(肝脏的上方、后方和外侧区域),并且肿瘤血液供应的检查通常需要观察到肿瘤的底部,这只能通过30°镜获得。全自动连发钛夹钳可连续钳夹血管和胆管,这样既提高了止血和防止胆漏的效率,又可缩短手术时间。
3 其他
31 间歇肝门阻断法 目前,临床上常采用间歇肝门阻断法来控制出血,有一定效果。Cherqui等[9]认为对于肝硬化患者和一段以上切除时应常规在第一肝门使用止血带,在发生出血时,可间断地阻断肝门(15min夹闭、5min放松交替进行)。
32 手助式LH 术者通过一个能保存气腹的袖套设备把手插入腹腔内帮助操作。用手可以比较自如地牵引肝脏,在获取清晰的手术视野方面具有明显的优势。在出现紧急情况,如肝内主要血管破裂导致大出血时,能更及时、有效地处理,从而降低手术风险[10]。
33 术中腹腔镜超声技术的应用 腹腔镜超声在LH中具有重要的指导意义,术中腹腔镜下的超声检查可以清楚地显示肿瘤的边界和大血管的关系以及预切面的情况,避免了损伤大血管,减少术中出血[11]。
34 体位、套管的放置 合适体位的选择和套管的放置,更有利于病变部位的暴露和术者间的配合,这是防止出血和迅速控制出血的必备条件。对于肝II～V段的手术:患者平卧位，两下肢分开，术者站在其间，两边是助手[12]。对于肝VI段的手术患者取左侧卧位以使肝右后叶及其后方能够很好地暴露。术者站在腹侧,对侧是助手[9]。套管根据手术的需要放置5～6个。Descottes等[13]在剑突下放置套管,放入肝牵引器,在肝左叶手术可用来牵拉肝左三角韧带或肝脏。Katkhouda等[14]报道了一种“fourhand”途径:在脐部放入腹腔镜,在脐的两边并与脐成90°放入另2个套管,剑突下套管放入牵引装置或冲洗吸引装置。使用这种方法时,可以很好地防止器械缠绕现象的发生。术者左手持抓钳牵拉肝脏的表面,右手持超声刀等器械切肝。助手控制止血器械及吸引冲洗装置。这样可以更好地操作,从而减少出血和减少气栓发生的几率。
35 术前处理 对某些病例如肝血管瘤、肝癌等可行术前血管预处理,以减少LH术中出血[15]。
36 缝扎法 缝扎法是开腹肝脏切除术的常用方法,腹腔镜下缝扎同常规开腹肝切除术,先于切除线上缝扎肝组织后离断。周伟平等[2]在行国内第1例LH时,运用此法止血,取得满意效果。在腹腔镜下进行此操作,困难繁琐且易损伤周围组织,常用于较大血管的结扎,现已被切割闭合器取代。在非气腹结合小切口切肝时,缝扎便利,此法可常规应用[16]。
LH这项国内新兴的技术,主要风险是出血。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,加上腹腔镜下难以应用如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等开腹切肝技术,术中难以有效地控制。因此术中看似能够控制的出血,仍有突然导致死亡的危险。发生意外出血时,医师使用LH特有的器械果断止血是非常重要的,而且是必须的。同时应强调,对于镜下止血效果不佳时,术者应迅速决定中转开腹手术。现在LH较以往有了很大的发展，我们相信今后这项技术将会越来越成熟。
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[8] 张志伟,陈孝平.超声刀及水射刀在肝脏外科的应用[J].消化外科，2003，2(2):151-152.
[9] Cherqui D,Husson F,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resection:afeasibility study in 30 patients[J].Ann Surg,2000,232:753-762.
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(台州市立医院，浙江 台州，318000), 百拇医药(李敏献，牟永华)