腹腔镜胆囊切除术手术技巧与并发症的预防
【摘要】 目的：探讨如何合理运用手术技巧避免腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症。方法：回顾性分析我院172例LC患者的临床资料，就手术技巧与并发症预防进行探讨。结果：术中发现胆漏3例；术中出血5例；中转开腹3例，中转开腹率为1.74%。全组无胆管损伤、术后出血及胆漏等严重并发症。结论：熟悉胆囊血管和胆管的解剖变异，合理的手术技巧、规范的操作、及时果断的中转开腹可以最大限度的减少LC并发症的发生。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；手术技巧；并发症
The operation skill and the prevention of the complications of laparoscopic cholecystectomy KUAI Zhanbo,YU Chengyuan.Department of General Surgery,Rushan People's Hospital of Shandong province,Rushan 264500,China
【Abstract】 Objective:To discuss how to use operation skill reasonably to avoid the complications of the laparoscopic cholecystectomy(LC).The clinic data of 172 cases performed by LC were analyzed retropectively to dissasss the operation skoll and the owovding of complications. Methods:The clinic data of 172 cases performed by LC were analyzed retropectovely to disscuss the operation skill and the owoiding of complications.Results:There are 3 cases with bile leakage and 5 case with hemorrhage during operation.3 cases were converted to open operations midway with a rate of 1.74%.There are no such severe complications as biliary ducts injury,postoperational hemorrage and bile leakage.Conclusions:Be familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts,reasonable operation skill,standard manipulation and abdominal operation in time can decrease the complications of LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Operation skill;Complication
现结合我院2003年6月～2005年6月间172例LC临床资料，如何合理运用手术技巧避免并发症的发生。
1 资料与方法
11 临床资料 本组男97例，女75例，17～77岁，病史3天～35年，慢性结石性胆囊炎63例，结石性胆囊炎急性发作8例，胆囊息肉101例。65例有胆绞痛病史，47例有急性胆囊炎发作史，77例有上腹隐痛、消化不良等，30例无明显症状，系查体发现。5例有上腹部手术史，12例有下腹部手术史。
1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁三孔技术入腹，术中三孔法操作困难，则加作第四孔。以CO2自动气腹机充入CO2制造气腹，压力为9～14mm Hg。
2 结 果
全组无死亡，腹腔镜胆囊切除术(LC)成功169例，中转开腹3例，其中2例为Mirizzi综合征，胆囊三角紧密粘连，胆总管受侵；1例为术中胆囊动脉出血，中转开腹率为1.74%。术中发现胆漏3例；术中出血5例，其中胆囊床出血2例，胆囊动脉出血3例，全组无胆管损伤、术后出血及胆漏等严重并发症发生。
3 讨 论
LC的并发症以胆道损伤、胆漏及出血最为常见和严重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不当所致，应依据不同原因加以防范。
3.1 熟悉局部解剖及变异 掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。而胆囊动脉及胆囊管的局部解剖及变异是其重点。
3.2 预防胆管损伤 胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症，目前胆管损伤率为0.37%[3]。常见损伤有及预防措施如下。
3.2.1 胆管撕裂伤 多见于胆管周围炎症明显，特别是胆囊结石嵌顿于胆囊管时，术中牵拉胆囊，钝性游离胆囊管和胆囊三角时撕裂胆管。此时应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连。游离时应从壶腹部下缘开始，自胆囊壶腹和胆囊管后方游离，再游离前三角区的胆囊管和胆囊动脉。每次分离以能透过组织看到分离钳或电凝钩为宜。高度的责任心和耐心是避免此种损伤最重要的因素。对于Calot三角粘连严重，尤其是Mirizzi综合征可疑胆总管已受侵者，腹腔镜下难以处理，应果断中转开腹，避免胆管损伤。
3.2.2 胆管横断与夹闭 当胆囊管与肝外胆管并行时易误认肝总管为胆囊管而上钛夹后切断；或安放钛夹时牵拉胆囊过度，使胆总管及肝总管成角导致肝外胆管部分管壁或全部胆管壁被钳闭。找准壶腹与胆囊管之间变细部位，沿胆囊壶腹解剖胆囊管，认清“三管一壶腹”结构，是完成LC的关键，术中安放近胆总管侧胆囊管的钛夹时，距胆总管0.3～0.5cm，避免胆总管狭窄。
3.2.3 胆管电灼伤 解剖胆囊三角时，尽量不带电分离，避免电凝钩尖端刺破胆管壁或反弹作用导致肝外胆管穿洞性损伤，电凝钩背直接接触胆管壁或因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤；对胆囊管的处理宜用剪刀剪断，防止电切接触钛夹造成胆囊管残端坏死，或电流传导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。
3.3 预防胆漏 胆漏最常见于肝外胆管损伤，预防与处理如前述。另外可由于：胆囊管过粗，钛夹夹闭不全或脱落；迷走胆管；胆总管远端存在梗阻术中未能发现。
3.3.1 对于胆囊管过粗过短者，可于胆囊壶腹明显变细处分次夹闭，胆总管侧断端保留组织约0.5cm，剪开钳夹部分胆囊管后，再向上继续上夹闭胆囊管。如此可避免胆管损伤和胆囊管夹闭不全。
3.3.2 迷走胆管胆漏多发生于胆囊床，胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠，在止血后，应常规应用湿纱布压迫胆囊床数分钟，观察纱布有无黄染，可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶，小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑胆囊下肝管损伤，应按胆管损伤处理，必要时可行胆总管“T”管引流
3.3.3 胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏，对于LC术前B超提示胆总管增粗，肝功提示ALP、rGT增高者，应进一步检查，必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄，排除恶性狭窄等原因。而对于胆囊多发结石行LC时，术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管，夹闭胆囊管前，可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹。
3.4 预防术中、术后出血
3.4.1 胆囊动脉及其分支出血最为常见，仔细游离Calot三角是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，解剖胆囊动脉较方便，一旦损伤胆囊动脉止血较容易。胆囊动脉后支，常被胆囊管遮挡，紧贴胆囊管进入胆囊，剪断胆囊管时，不可“ 越位”，即钛夹钳夹多少，剪多少，剪除路径应与分离路径一致，否则常易造成胆囊动脉后支损伤而致出血[4]，一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。此组有1例因胆囊动脉后支出血，断端回缩中转开腹。
3.4.2 胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血，另外还有肝中静脉及其属支、右肝门静脉及其分支。60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧[5]，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深，对于索条组织妥善电凝多能确切止血，较粗索条应钛夹夹闭后切断。
参考文献：
[1] 蔡昌平,代小思.胆囊床内血管的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(5)：451-453.
[2] 蔡昌平.胆囊床内肝管的应用解剖[J].川北医学院学报,2005，20(3)：244-245.
[3] 冯双成，高振华，杨新春，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(4)：237.
[4] 张景华，曹月敏.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中华外科杂志，2003，41：725.
[5] 冯明,孙善全.与腹腔镜胆囊切除术有关的胆囊动脉的解剖[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(1):43-45.
(乳山市人民医院，山东 乳山，264500)
(英文编辑：逯景辉), http://www.100md.com
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；手术技巧；并发症
The operation skill and the prevention of the complications of laparoscopic cholecystectomy KUAI Zhanbo,YU Chengyuan.Department of General Surgery,Rushan People's Hospital of Shandong province,Rushan 264500,China
【Abstract】 Objective:To discuss how to use operation skill reasonably to avoid the complications of the laparoscopic cholecystectomy(LC).The clinic data of 172 cases performed by LC were analyzed retropectively to dissasss the operation skoll and the owovding of complications. Methods:The clinic data of 172 cases performed by LC were analyzed retropectovely to disscuss the operation skill and the owoiding of complications.Results:There are 3 cases with bile leakage and 5 case with hemorrhage during operation.3 cases were converted to open operations midway with a rate of 1.74%.There are no such severe complications as biliary ducts injury,postoperational hemorrage and bile leakage.Conclusions:Be familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts,reasonable operation skill,standard manipulation and abdominal operation in time can decrease the complications of LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Operation skill;Complication
现结合我院2003年6月～2005年6月间172例LC临床资料，如何合理运用手术技巧避免并发症的发生。
1 资料与方法
11 临床资料 本组男97例，女75例，17～77岁，病史3天～35年，慢性结石性胆囊炎63例，结石性胆囊炎急性发作8例，胆囊息肉101例。65例有胆绞痛病史，47例有急性胆囊炎发作史，77例有上腹隐痛、消化不良等，30例无明显症状，系查体发现。5例有上腹部手术史，12例有下腹部手术史。
1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁三孔技术入腹，术中三孔法操作困难，则加作第四孔。以CO2自动气腹机充入CO2制造气腹，压力为9～14mm Hg。
2 结 果
全组无死亡，腹腔镜胆囊切除术(LC)成功169例，中转开腹3例，其中2例为Mirizzi综合征，胆囊三角紧密粘连，胆总管受侵；1例为术中胆囊动脉出血，中转开腹率为1.74%。术中发现胆漏3例；术中出血5例，其中胆囊床出血2例，胆囊动脉出血3例，全组无胆管损伤、术后出血及胆漏等严重并发症发生。
3 讨 论
LC的并发症以胆道损伤、胆漏及出血最为常见和严重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不当所致，应依据不同原因加以防范。
3.1 熟悉局部解剖及变异 掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。而胆囊动脉及胆囊管的局部解剖及变异是其重点。
3.2 预防胆管损伤 胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症，目前胆管损伤率为0.37%[3]。常见损伤有及预防措施如下。
3.2.1 胆管撕裂伤 多见于胆管周围炎症明显，特别是胆囊结石嵌顿于胆囊管时，术中牵拉胆囊，钝性游离胆囊管和胆囊三角时撕裂胆管。此时应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连。游离时应从壶腹部下缘开始，自胆囊壶腹和胆囊管后方游离，再游离前三角区的胆囊管和胆囊动脉。每次分离以能透过组织看到分离钳或电凝钩为宜。高度的责任心和耐心是避免此种损伤最重要的因素。对于Calot三角粘连严重，尤其是Mirizzi综合征可疑胆总管已受侵者，腹腔镜下难以处理，应果断中转开腹，避免胆管损伤。
3.2.2 胆管横断与夹闭 当胆囊管与肝外胆管并行时易误认肝总管为胆囊管而上钛夹后切断；或安放钛夹时牵拉胆囊过度，使胆总管及肝总管成角导致肝外胆管部分管壁或全部胆管壁被钳闭。找准壶腹与胆囊管之间变细部位，沿胆囊壶腹解剖胆囊管，认清“三管一壶腹”结构，是完成LC的关键，术中安放近胆总管侧胆囊管的钛夹时，距胆总管0.3～0.5cm，避免胆总管狭窄。
3.2.3 胆管电灼伤 解剖胆囊三角时，尽量不带电分离，避免电凝钩尖端刺破胆管壁或反弹作用导致肝外胆管穿洞性损伤，电凝钩背直接接触胆管壁或因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤；对胆囊管的处理宜用剪刀剪断，防止电切接触钛夹造成胆囊管残端坏死，或电流传导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。
3.3 预防胆漏 胆漏最常见于肝外胆管损伤，预防与处理如前述。另外可由于：胆囊管过粗，钛夹夹闭不全或脱落；迷走胆管；胆总管远端存在梗阻术中未能发现。
3.3.1 对于胆囊管过粗过短者，可于胆囊壶腹明显变细处分次夹闭，胆总管侧断端保留组织约0.5cm，剪开钳夹部分胆囊管后，再向上继续上夹闭胆囊管。如此可避免胆管损伤和胆囊管夹闭不全。
3.3.2 迷走胆管胆漏多发生于胆囊床，胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠，在止血后，应常规应用湿纱布压迫胆囊床数分钟，观察纱布有无黄染，可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶，小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑胆囊下肝管损伤，应按胆管损伤处理，必要时可行胆总管“T”管引流
3.3.3 胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏，对于LC术前B超提示胆总管增粗，肝功提示ALP、rGT增高者，应进一步检查，必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄，排除恶性狭窄等原因。而对于胆囊多发结石行LC时，术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管，夹闭胆囊管前，可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹。
3.4 预防术中、术后出血
3.4.1 胆囊动脉及其分支出血最为常见，仔细游离Calot三角是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，解剖胆囊动脉较方便，一旦损伤胆囊动脉止血较容易。胆囊动脉后支，常被胆囊管遮挡，紧贴胆囊管进入胆囊，剪断胆囊管时，不可“ 越位”，即钛夹钳夹多少，剪多少，剪除路径应与分离路径一致，否则常易造成胆囊动脉后支损伤而致出血[4]，一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。此组有1例因胆囊动脉后支出血，断端回缩中转开腹。
3.4.2 胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血，另外还有肝中静脉及其属支、右肝门静脉及其分支。60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧[5]，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深，对于索条组织妥善电凝多能确切止血，较粗索条应钛夹夹闭后切断。
参考文献：
[1] 蔡昌平,代小思.胆囊床内血管的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(5)：451-453.
[2] 蔡昌平.胆囊床内肝管的应用解剖[J].川北医学院学报,2005，20(3)：244-245.
[3] 冯双成，高振华，杨新春，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(4)：237.
[4] 张景华，曹月敏.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中华外科杂志，2003，41：725.
[5] 冯明,孙善全.与腹腔镜胆囊切除术有关的胆囊动脉的解剖[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(1):43-45.
(乳山市人民医院，山东 乳山，264500)
(英文编辑：逯景辉), http://www.100md.com