DHS治疗老年股骨粗隆间骨折体会
DHS是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物，特别对老年人早期活动，减少致命性疾病的发生，尤其重要。我院骨科自2000～2003年应用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折67 例，现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组67 例中，年龄62～86 岁，平均年龄69 岁；男21 例，女46 例。车祸伤18 例，行走跌倒49 例。按改良Evan′s标准分类：Ⅰ型13 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型16 例。所有病例均有不同程度的内科疾病，均为心脑血管疾病及肺部疾病及骨质疏松。
1.2 术前准备 入院后常规肝肾功能、血生化、血糖、心电图检查，积极防治心脑血管疾病，为手术的顺利完成提供必要的保证，并尽可能快手术，以减轻病痛。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高15°，股骨上段外侧切口，暴露大粗隆及骨折端，紧贴股骨颈前侧向头方向打入1枚克氏针，作前倾角导针，确定导向器颈干角为130°，与粗隆下2 cm处股骨中间平行导向针方向钻入导针。拍片或透视测定位置及进入骨内长度，选手术用正位沿股骨颈长轴，平行且贴近股骨距，侧位于股骨颈长轴正中的导针。根据导针长度确定空心钉的长度，调整阶梯钻至相应长度，沿导针钻入，攻丝，置入螺钉，骨折端复位，将钢板套入螺钉，使钢板于股骨贴服满意，三爪固定器固定，小转子及内侧骨块尽可能复位。拧入皮质骨螺钉，放置引流，缝合伤口，留置麻醉止痛泵。术后即可翻身及坐起。
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2 结 果
本组病例，随访2～4年。48 例骨折愈合，功能恢复基本达到伤前水平；15 例年龄较大，骨折虽愈合，因活动较晚，肌力下降需扶物行走；4 例骨质疏松严重，股骨头被空心钉切割，骨折移位，断端未愈，髋关节疼痛，后行全髋置换术。所有病例无死亡。
3 讨 论
老年人均有不同程度的骨质疏松，特别是女性，摔倒跌伤易致股骨粗隆间骨折，临床多见。以往多采用卧床牵引等保守治疗，易导致多种并发症，死亡率高。有报道死亡率高达35%[1]，这与伤后长期卧床、疼痛有直接关系。而DHS内固定术及止痛泵的应用，使病人减轻疼痛，及早活动，极大减少各并发症的发生，也大大的减轻了陪床人的劳动强度。有报道DHS内固定治疗死亡率为17.5%[2]。
DHS内固定具有滑动加压、结构牢固、动静加压、复位准确、固定牢固的特点，在肢体负重状态下，使骨折断端紧密接触，为患者早期活动提供有利条件，是治疗老年股骨粗隆间骨折较理想的内固定材料[3]。
, 百拇医药
股骨粗隆间骨折多有小转子骨折移位，致内侧骨缺损，应充分认识到股骨距在压应力侧重要的承载作用。当小转子移位时，应尽可能复位固定，重建内侧支持结构。如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生内固定松动，钢板及螺钉断裂。对不稳定性骨折，应慎用DHS。
术中导针的位置是手术成功与否的重要环节。由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，致股骨头的中心骨质最密集，为减轻螺钉对股骨头的切割，应将导针置于股骨头中心，使强度最佳，避免或减轻股骨头被切割[4]。
对于严重骨质疏松患者，应用DHS应延长下地负重的时间，并进行骨质疏松的治疗。
参考文献：
[1] Andige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implantrelated complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures：metaanalysis of dynamic screwplate versus dynamic screw intramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27：197203.
[2] 克伦肖.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海远东出版社，1992：846849.
[3] 范卫民，陶松年，王道新.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16：229232.
[4] 戴鮨戎，俞泰，苑建新.股骨距的解剖研究及其临床意义[J].中华骨科杂志，1983，3：111116.
(青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100), http://www.100md.com(孙磊，龙奎元)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组67 例中，年龄62～86 岁，平均年龄69 岁；男21 例，女46 例。车祸伤18 例，行走跌倒49 例。按改良Evan′s标准分类：Ⅰ型13 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型16 例。所有病例均有不同程度的内科疾病，均为心脑血管疾病及肺部疾病及骨质疏松。
1.2 术前准备 入院后常规肝肾功能、血生化、血糖、心电图检查，积极防治心脑血管疾病，为手术的顺利完成提供必要的保证，并尽可能快手术，以减轻病痛。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高15°，股骨上段外侧切口，暴露大粗隆及骨折端，紧贴股骨颈前侧向头方向打入1枚克氏针，作前倾角导针，确定导向器颈干角为130°，与粗隆下2 cm处股骨中间平行导向针方向钻入导针。拍片或透视测定位置及进入骨内长度，选手术用正位沿股骨颈长轴，平行且贴近股骨距，侧位于股骨颈长轴正中的导针。根据导针长度确定空心钉的长度，调整阶梯钻至相应长度，沿导针钻入，攻丝，置入螺钉，骨折端复位，将钢板套入螺钉，使钢板于股骨贴服满意，三爪固定器固定，小转子及内侧骨块尽可能复位。拧入皮质骨螺钉，放置引流，缝合伤口，留置麻醉止痛泵。术后即可翻身及坐起。
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2 结 果
本组病例，随访2～4年。48 例骨折愈合，功能恢复基本达到伤前水平；15 例年龄较大，骨折虽愈合，因活动较晚，肌力下降需扶物行走；4 例骨质疏松严重，股骨头被空心钉切割，骨折移位，断端未愈，髋关节疼痛，后行全髋置换术。所有病例无死亡。
3 讨 论
老年人均有不同程度的骨质疏松，特别是女性，摔倒跌伤易致股骨粗隆间骨折，临床多见。以往多采用卧床牵引等保守治疗，易导致多种并发症，死亡率高。有报道死亡率高达35%[1]，这与伤后长期卧床、疼痛有直接关系。而DHS内固定术及止痛泵的应用，使病人减轻疼痛，及早活动，极大减少各并发症的发生，也大大的减轻了陪床人的劳动强度。有报道DHS内固定治疗死亡率为17.5%[2]。
DHS内固定具有滑动加压、结构牢固、动静加压、复位准确、固定牢固的特点，在肢体负重状态下，使骨折断端紧密接触，为患者早期活动提供有利条件，是治疗老年股骨粗隆间骨折较理想的内固定材料[3]。
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股骨粗隆间骨折多有小转子骨折移位，致内侧骨缺损，应充分认识到股骨距在压应力侧重要的承载作用。当小转子移位时，应尽可能复位固定，重建内侧支持结构。如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生内固定松动，钢板及螺钉断裂。对不稳定性骨折，应慎用DHS。
术中导针的位置是手术成功与否的重要环节。由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，致股骨头的中心骨质最密集，为减轻螺钉对股骨头的切割，应将导针置于股骨头中心，使强度最佳，避免或减轻股骨头被切割[4]。
对于严重骨质疏松患者，应用DHS应延长下地负重的时间，并进行骨质疏松的治疗。
参考文献：
[1] Andige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implantrelated complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures：metaanalysis of dynamic screwplate versus dynamic screw intramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27：197203.
[2] 克伦肖.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海远东出版社，1992：846849.
[3] 范卫民，陶松年，王道新.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16：229232.
[4] 戴鮨戎，俞泰，苑建新.股骨距的解剖研究及其临床意义[J].中华骨科杂志，1983，3：111116.
(青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100), http://www.100md.com(孙磊，龙奎元)