Gamma髓内钉治疗股骨近端骨折的体会
摘要：目的 总结临床应用Gamma型髓内钉技术治疗股骨近端骨折的经验。方法 采用骨科牵引床复位，粗隆顶点小切口闭合穿钉治疗股骨近端骨折32 例。结果 X线片显示粗隆间骨折中1 例主钉断裂，1 例髋内翻，股骨粗隆下骨折中2 例骨不连，其余全部治愈，总有效率88%。结论 Gamma型髓内钉治疗股骨近端骨折突出特点是使股骨干和股骨头颈在髓内连成一体，适合于股骨近端骨折内固定。
关键词：Gamma髓内钉；治疗；股骨近端骨折
股骨近端骨折是老年人的常见骨折，包括股骨粗隆间骨折，股骨粗隆下骨折，合并股骨颈的股骨上段骨折。骨折大多由轻度外伤所致，有些甚至是高能量损伤。老年人骨质疏松是其主要原因，同时多伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病。过去倾向非手术治疗，但卧床时间长，易合并并发症，死亡率高。手术治疗可使病人早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，明显降低死亡率。对老年人股骨近端骨折手术治疗，应充分作好术前准备，治疗内科并发病，做到手术创伤小，时间短，内固定可靠。我科应用Gamma髓内钉治疗股骨近端骨折患者32 例，效果满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32 例，男24 例，女8 例；年龄52～80 岁，平均68 岁。左侧21 例，右侧11 例。致伤原因：交通伤14 例(43.7%)，摔伤12 例(37.5%)，骑自行车跌伤6 例(18.8%)。股骨粗隆骨折17 例(53%)，股骨粗隆下骨折10 例(31%)，合并股骨颈的股骨上段骨折5 例(16%)。受伤到手术时间3 h～8 d，平均2.6 d。
1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉平稳后，患者置骨科牵引床上，牵引复位，健侧下肢充分外展并低于患侧，便于C臂机透视侧位，牵引床牵引并内收内旋患肢，C臂机透视正侧位。复位满意，术区常规消毒铺单。大粗隆顶点向上切开皮肤6～8 cm，钝性分离臀中肌至大粗隆顶部，并切开显露梨状窝。用弯三角骨锥作大粗隆顶内侧壁与梨状窝交界处开口，骨锥穿刺作开口时在C臂机监视下定位，已免开口偏内。钉的方向非髓腔纵轴方向，进钉过程中可造成股骨干骨折，入点的选择对能否顺利插入髓钉至关重要，是手术操作的难点，不容忽视。骨锥穿破皮质进入粗隆部的松质骨内，C臂机透视其与髓腔呈直线时，拔除骨锥。用扩髓器扩大近端髓腔已免钉尾进入困难，扩髓后根据不同部位的骨折选用相应长短的髓钉，连接导向器插入股骨近端髓腔内。在导向器孔的导引下将2枚拉力螺钉锁入股骨颈内，直至股骨头软骨下0.5～1 cm，再通过瞄准器远端导向孔锁入远端锁钉2枚。X线透视见骨折复位及Gamma锁钉位置满意后，冲洗伤口，放置硅胶引流管，缝合。
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2 结 果
本组32 例患者均进行了随访，无一例切口感染及褥疮发生。随访1～3年，内植物取出时间1～2.5年，平均17个月。其中股骨粗隆间骨折17 例中1 例发生主钉断裂，1 例出现髋内翻；股骨粗隆下骨折10 例中2 例发生骨不连，后改用交锁髓内钉治疗；合并股骨颈的股骨上段骨折5 例全部骨性愈合，总有效率88%。
3 讨 论
股骨近端骨折是老年人的常见病，其中以粗隆间骨折占多数，早期内固定手术治疗可减少卧床所致的各种并发症，降低病残率和病死率。目前多数学者主张对老年人髋部骨折治疗前进行评估，充分做好术前准备，积极治疗各种合并症，以降低并发症的发生率。我们认为选择Gamma髓内钉治疗股骨近端骨折，固定可靠、切口小、手术创伤小、手术时间短，符合微创手术原则。Gamma型髓内钉形似阿拉伯数字的“Y”符号，从适应证而言，发明者认为适合于转子间和转子下骨折内固定，其突出特点是使股骨干和股骨头颈在髓内连成一体，具有滑动钉和髓内钉的双重优势[1]。其特点为：a)Gamma型髓钉属髓内钉系列，位于股骨干的中轴与重力线一致，能最有效地进行负荷的传递；b)Gamma型髓钉中滑动螺钉置于髓钉中心位置，螺钉端部到髓内钉的中心位置的距离较短，因此力壁短、弯矩小，局部加压作用更直接，即使属粉碎性骨折也有良好的内在稳定性；c)切口小，创伤小，符合微创手术原则。特别是股骨粗隆间骨折内侧皮质连续性中断者，Gamma髓内钉强度明显优于滑动鹅头钉，因此Gamma钉比滑动鹅头钉更具力学优势，是治疗股骨上端骨折比较理想的方法。
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但是Gamma髓内钉也有其不足之处。从生物力学讲，它的负重力线内移，固定坚固，可早期负重，但穿钉准确性要求高。手术操作不当，如大转子处开髓点选择不当，扩髓过大及主钉用手无法插入而锤击可导致股骨骨折、塌陷、断钉等并发症。严重骨质疏松的老年患者使用Gamma型髓内钉要慎重。由于股质疏松，股骨头的加压螺纹不能发挥加压作用，又容易切割股骨头及穿出股骨头外。另外Gamma髓内钉外翻角度过大形成了三点固定从而使应力集中，髓内钉体太短使载荷不能合理的由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。
综上所述，提高手术技术，骨折端解剖复位，断端的加压，远端锁钉固定以及选择合适的患者，可减少Gamma钉术中、术后并发症的发生。对于不稳定性骨折应采用加长的髓内钉固定更可靠。
参考文献：
[1] 刘明忱.股骨颈和转子间骨折[M].沈阳：沈阳出版社，2004：150～151.
(内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古 鄂尔多斯 017000), http://www.100md.com(乔生飞)
关键词：Gamma髓内钉；治疗；股骨近端骨折
股骨近端骨折是老年人的常见骨折，包括股骨粗隆间骨折，股骨粗隆下骨折，合并股骨颈的股骨上段骨折。骨折大多由轻度外伤所致，有些甚至是高能量损伤。老年人骨质疏松是其主要原因，同时多伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病。过去倾向非手术治疗，但卧床时间长，易合并并发症，死亡率高。手术治疗可使病人早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，明显降低死亡率。对老年人股骨近端骨折手术治疗，应充分作好术前准备，治疗内科并发病，做到手术创伤小，时间短，内固定可靠。我科应用Gamma髓内钉治疗股骨近端骨折患者32 例，效果满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32 例，男24 例，女8 例；年龄52～80 岁，平均68 岁。左侧21 例，右侧11 例。致伤原因：交通伤14 例(43.7%)，摔伤12 例(37.5%)，骑自行车跌伤6 例(18.8%)。股骨粗隆骨折17 例(53%)，股骨粗隆下骨折10 例(31%)，合并股骨颈的股骨上段骨折5 例(16%)。受伤到手术时间3 h～8 d，平均2.6 d。
1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉平稳后，患者置骨科牵引床上，牵引复位，健侧下肢充分外展并低于患侧，便于C臂机透视侧位，牵引床牵引并内收内旋患肢，C臂机透视正侧位。复位满意，术区常规消毒铺单。大粗隆顶点向上切开皮肤6～8 cm，钝性分离臀中肌至大粗隆顶部，并切开显露梨状窝。用弯三角骨锥作大粗隆顶内侧壁与梨状窝交界处开口，骨锥穿刺作开口时在C臂机监视下定位，已免开口偏内。钉的方向非髓腔纵轴方向，进钉过程中可造成股骨干骨折，入点的选择对能否顺利插入髓钉至关重要，是手术操作的难点，不容忽视。骨锥穿破皮质进入粗隆部的松质骨内，C臂机透视其与髓腔呈直线时，拔除骨锥。用扩髓器扩大近端髓腔已免钉尾进入困难，扩髓后根据不同部位的骨折选用相应长短的髓钉，连接导向器插入股骨近端髓腔内。在导向器孔的导引下将2枚拉力螺钉锁入股骨颈内，直至股骨头软骨下0.5～1 cm，再通过瞄准器远端导向孔锁入远端锁钉2枚。X线透视见骨折复位及Gamma锁钉位置满意后，冲洗伤口，放置硅胶引流管，缝合。
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2 结 果
本组32 例患者均进行了随访，无一例切口感染及褥疮发生。随访1～3年，内植物取出时间1～2.5年，平均17个月。其中股骨粗隆间骨折17 例中1 例发生主钉断裂，1 例出现髋内翻；股骨粗隆下骨折10 例中2 例发生骨不连，后改用交锁髓内钉治疗；合并股骨颈的股骨上段骨折5 例全部骨性愈合，总有效率88%。
3 讨 论
股骨近端骨折是老年人的常见病，其中以粗隆间骨折占多数，早期内固定手术治疗可减少卧床所致的各种并发症，降低病残率和病死率。目前多数学者主张对老年人髋部骨折治疗前进行评估，充分做好术前准备，积极治疗各种合并症，以降低并发症的发生率。我们认为选择Gamma髓内钉治疗股骨近端骨折，固定可靠、切口小、手术创伤小、手术时间短，符合微创手术原则。Gamma型髓内钉形似阿拉伯数字的“Y”符号，从适应证而言，发明者认为适合于转子间和转子下骨折内固定，其突出特点是使股骨干和股骨头颈在髓内连成一体，具有滑动钉和髓内钉的双重优势[1]。其特点为：a)Gamma型髓钉属髓内钉系列，位于股骨干的中轴与重力线一致，能最有效地进行负荷的传递；b)Gamma型髓钉中滑动螺钉置于髓钉中心位置，螺钉端部到髓内钉的中心位置的距离较短，因此力壁短、弯矩小，局部加压作用更直接，即使属粉碎性骨折也有良好的内在稳定性；c)切口小，创伤小，符合微创手术原则。特别是股骨粗隆间骨折内侧皮质连续性中断者，Gamma髓内钉强度明显优于滑动鹅头钉，因此Gamma钉比滑动鹅头钉更具力学优势，是治疗股骨上端骨折比较理想的方法。
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但是Gamma髓内钉也有其不足之处。从生物力学讲，它的负重力线内移，固定坚固，可早期负重，但穿钉准确性要求高。手术操作不当，如大转子处开髓点选择不当，扩髓过大及主钉用手无法插入而锤击可导致股骨骨折、塌陷、断钉等并发症。严重骨质疏松的老年患者使用Gamma型髓内钉要慎重。由于股质疏松，股骨头的加压螺纹不能发挥加压作用，又容易切割股骨头及穿出股骨头外。另外Gamma髓内钉外翻角度过大形成了三点固定从而使应力集中，髓内钉体太短使载荷不能合理的由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。
综上所述，提高手术技术，骨折端解剖复位，断端的加压，远端锁钉固定以及选择合适的患者，可减少Gamma钉术中、术后并发症的发生。对于不稳定性骨折应采用加长的髓内钉固定更可靠。
参考文献：
[1] 刘明忱.股骨颈和转子间骨折[M].沈阳：沈阳出版社，2004：150～151.
(内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古 鄂尔多斯 017000), http://www.100md.com(乔生飞)