Ender钉治疗股骨转子间骨折166 例临床分析
股骨转子间骨折是老年人的多发病，随着老龄化社会的到来，骨质疏松症的发病率也呈上升趋势。从1998年以来我们应用Ender钉在C型臂X光机透视下操作，闭合复位治疗股骨转子间骨折166 例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共166 例，其中男86 例，女80 例；年龄最大86 岁，最小39 岁，平均62 岁。左侧102 例，右侧64 例。致伤原因：车祸伤38 例，坠落伤26 例，跌伤102 例。按Evans标准分型：Ⅰ型32 例，Ⅱ型82 例，Ⅲ型32 例，Ⅳ型17 例，逆转子间骨折3 例。受伤后3 d内治疗68 例，3～7 d内治疗80 例，1周后治疗18 例。住院时间：最短12 d，最长25 d，平均18 d。术前伴有高血压、心脑血管疾病23 例，Ⅰ型骨折术后2～3周可扶拐下床部分负重，4～6周完全负重，其余4～6周后才部分负重。
, 百拇医药
1.2 手术方法 入院后不需牵引，全面化验检查，同时控制内科疾病。手术采用腰麻或硬膜外麻醉，在C型臂透视床上进行。复位成功后，从股骨内髁上2 cm钻孔并与股骨干成45°角，置入第1根钉，弧度向内，并将钉近端7～9 cm处弯成135°～145°。当同样第2、3根置入时，每根均较前1根向前旋转12°～15°。这样使3根钉进入股骨颈时呈扇形散开，以固定股骨颈、头，在透视下观察其通过髓腔，穿过骨折部达股骨头关节面下1 cm左右，进钉的数目以能将髓腔嵌紧为宜。
1.3 随访时间 3个月以上45 例，1年以上121 例。159 例全部骨折愈合，23 例发生髋内翻畸形，7 例死于合并心脑血管疾病。
2 讨 论
股骨转子间骨折是老年人的常见病，多伴有骨质疏松和其他内科疾病，尤其是Ⅲ、Ⅳ型和逆转子间骨折，若未达到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等，严重危及生命甚至死亡。这就要求我们选择尽早、有效、安全可靠的治疗方法以获得稳定的复位，恢复患者的活动功能，达到临床治疗的目的(一是为降低死亡率；二是为减少髋内翻畸形的发生[1])。
, 百拇医药
Ender钉治疗股骨转子间骨折符合闭合髓内钉技术的优点，闭合穿钉，手术切口小，最大程度地减少了对骨折部位软组织的破坏，同时也更好地保护了骨膜血液供应[2]。本组病例均在C型臂X光机透视下进行手法复位，远离骨折断端进钉，切口小，正确固定骨折断端。术中大部分解剖复位，从而促进骨折愈合，避免了长期卧床引起的并发症。
Ender钉为可弯曲的弹性髓内钉，从股骨内髁上打入通过骨折断端后呈扇形分开，并固定近端的股骨颈和股骨头，从而使近端的轴向压力可以沿着Ender钉的全长分布到骨折远端。这样充分发挥了Ender钉治疗股骨转子间骨折的优点，在骨折部位分担了股骨内侧的压力，起到了模拟或替代股骨距的作用，符合生物力学的要求。本组病例在术中无一例髋内翻，但在后期仍有23 例发生髋内翻畸形，这可能与以下原因有关：a)年龄较大，骨质疏松明显，骨折愈合迟缓；b)Ender钉质量有关，在骨折部位控制旋转不可靠；c)骨折类型有关，Ⅱ、Ⅲ型及逆转子间骨折，由于粗隆间后内侧粉碎骨折、塌陷，大小粗隆骨折分离，从而使股骨头部失去支托，术中不能解剖复位，继而造成内固定失控；d)早期负重；e)早期经验不足，进行数目较少，未能将髓腔嵌紧，活动后出现退钉，骨折断端不稳所致。
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根据张松等[3]报告，使用小粗隆拉力螺钉重建后内侧支持结构，恢复股骨头颈的支撑，消除髓内翻的压力，取得了良好效果。Ender钉治疗股骨转子间骨折具有手术时间短、失血量少、不破坏血运、感染率低和实用价廉等优点，但对Ⅱ、Ⅲ型骨折和逆转子间骨折，由于对后内侧骨皮质和大小粗隆骨折不能解剖复位，更不能起到坚强固定而达到稳定的作用，因而极易造成髋内翻的发生。因此，在掌握Ender钉髓内固定技术的基础上，对Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间骨折有条件选用Gamma钉和PFN，以减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 张经伟，刘文虎.粗隆间骨折手术治疗186例回顾[J].骨与关节损伤杂志，2000，15：56.
[2] 肖湘，梁国穗.股骨转子下骨折髓内固定技术的进展[J].中华骨科杂志，1999，19：182.
[3] 张松，王晓，尹桂荣，等.小粗隆拉力螺钉固定植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，9：618.
(潞安矿业集团公司总医院，山西 长治 046204), http://www.100md.com(宋俊生，卢勇民)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共166 例，其中男86 例，女80 例；年龄最大86 岁，最小39 岁，平均62 岁。左侧102 例，右侧64 例。致伤原因：车祸伤38 例，坠落伤26 例，跌伤102 例。按Evans标准分型：Ⅰ型32 例，Ⅱ型82 例，Ⅲ型32 例，Ⅳ型17 例，逆转子间骨折3 例。受伤后3 d内治疗68 例，3～7 d内治疗80 例，1周后治疗18 例。住院时间：最短12 d，最长25 d，平均18 d。术前伴有高血压、心脑血管疾病23 例，Ⅰ型骨折术后2～3周可扶拐下床部分负重，4～6周完全负重，其余4～6周后才部分负重。
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1.2 手术方法 入院后不需牵引，全面化验检查，同时控制内科疾病。手术采用腰麻或硬膜外麻醉，在C型臂透视床上进行。复位成功后，从股骨内髁上2 cm钻孔并与股骨干成45°角，置入第1根钉，弧度向内，并将钉近端7～9 cm处弯成135°～145°。当同样第2、3根置入时，每根均较前1根向前旋转12°～15°。这样使3根钉进入股骨颈时呈扇形散开，以固定股骨颈、头，在透视下观察其通过髓腔，穿过骨折部达股骨头关节面下1 cm左右，进钉的数目以能将髓腔嵌紧为宜。
1.3 随访时间 3个月以上45 例，1年以上121 例。159 例全部骨折愈合，23 例发生髋内翻畸形，7 例死于合并心脑血管疾病。
2 讨 论
股骨转子间骨折是老年人的常见病，多伴有骨质疏松和其他内科疾病，尤其是Ⅲ、Ⅳ型和逆转子间骨折，若未达到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等，严重危及生命甚至死亡。这就要求我们选择尽早、有效、安全可靠的治疗方法以获得稳定的复位，恢复患者的活动功能，达到临床治疗的目的(一是为降低死亡率；二是为减少髋内翻畸形的发生[1])。
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Ender钉治疗股骨转子间骨折符合闭合髓内钉技术的优点，闭合穿钉，手术切口小，最大程度地减少了对骨折部位软组织的破坏，同时也更好地保护了骨膜血液供应[2]。本组病例均在C型臂X光机透视下进行手法复位，远离骨折断端进钉，切口小，正确固定骨折断端。术中大部分解剖复位，从而促进骨折愈合，避免了长期卧床引起的并发症。
Ender钉为可弯曲的弹性髓内钉，从股骨内髁上打入通过骨折断端后呈扇形分开，并固定近端的股骨颈和股骨头，从而使近端的轴向压力可以沿着Ender钉的全长分布到骨折远端。这样充分发挥了Ender钉治疗股骨转子间骨折的优点，在骨折部位分担了股骨内侧的压力，起到了模拟或替代股骨距的作用，符合生物力学的要求。本组病例在术中无一例髋内翻，但在后期仍有23 例发生髋内翻畸形，这可能与以下原因有关：a)年龄较大，骨质疏松明显，骨折愈合迟缓；b)Ender钉质量有关，在骨折部位控制旋转不可靠；c)骨折类型有关，Ⅱ、Ⅲ型及逆转子间骨折，由于粗隆间后内侧粉碎骨折、塌陷，大小粗隆骨折分离，从而使股骨头部失去支托，术中不能解剖复位，继而造成内固定失控；d)早期负重；e)早期经验不足，进行数目较少，未能将髓腔嵌紧，活动后出现退钉，骨折断端不稳所致。
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根据张松等[3]报告，使用小粗隆拉力螺钉重建后内侧支持结构，恢复股骨头颈的支撑，消除髓内翻的压力，取得了良好效果。Ender钉治疗股骨转子间骨折具有手术时间短、失血量少、不破坏血运、感染率低和实用价廉等优点，但对Ⅱ、Ⅲ型骨折和逆转子间骨折，由于对后内侧骨皮质和大小粗隆骨折不能解剖复位，更不能起到坚强固定而达到稳定的作用，因而极易造成髋内翻的发生。因此，在掌握Ender钉髓内固定技术的基础上，对Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间骨折有条件选用Gamma钉和PFN，以减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 张经伟，刘文虎.粗隆间骨折手术治疗186例回顾[J].骨与关节损伤杂志，2000，15：56.
[2] 肖湘，梁国穗.股骨转子下骨折髓内固定技术的进展[J].中华骨科杂志，1999，19：182.
[3] 张松，王晓，尹桂荣，等.小粗隆拉力螺钉固定植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，9：618.
(潞安矿业集团公司总医院，山西 长治 046204), http://www.100md.com(宋俊生，卢勇民)