脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题
脊柱后凸是常见的脊柱畸形。正常人胸椎生理性后凸小于50°，后凸顶点在T6～8处，与腰前凸形成平衡的生理弧度，此时矢状面重力垂线经过C1T1T12和S1，维持最佳生理曲线和身体平衡，保证人体能正常前视。先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后凸角度增大。当后凸畸形大于60°时，畸形会继续加重和招致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗[1，2]。以下对脊柱后凸畸形的分类和外科治疗以及存在的问题等并结合作者实践作一总结。
1 分 类
1.1 非固定性畸形 如姿势性驼背，因肌肉力弱所致后凸或代偿腰前凸加大的胸后凸畸形。
1.2 固定性畸形 如休门氏病，强直性脊柱炎(最多见)，老年性骨质疏松所致后凸，先天性后方半椎体、结核或创伤等所致畸形。
2 脊柱后凸畸形的手术治疗
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2.1 手术目的 恢复前视和脊柱矢状面上的生理曲线。
2.2 与手术设计有关的一些因素[3，4] a)强直性髋关节应先行关节置换术。b)严重后凸畸形最好做多平面截骨术，一般60°±畸形，一个平面即可。c)在有颈部僵直时，矫正不能过度，需根据眉颌线与身体重力线夹角来设计矫正角度，眉颌重力线夹角为眉弓与下颌骨连线与身体重力线夹角，一般20°为宜，使术后能看到书桌及足下10尺范围。d)截骨应选在前纵韧带无骨化处，如有骨化应先作前路松解或采取经后方入路椎体后部楔状截骨法或经椎弓根掏空法。e)截骨宽度为楔状521(棘突间5 cm椎板处2 cm椎体后缘1 cm)。
2.3 手术方法与操作
2.3.1 适于强直性脊柱炎的一些方法[5～14]
2.3.1.1 SmithPeterson法
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[5] 于1945年创建，脊柱后部成分V型截骨→强力后伸(台上术者下压背部，台下助手抬肩)合拢截骨线→内固定。术中注意V型椎板内板需修薄，预防合拢时内板压迫脊髓。缺点：有前纵韧带钙化者不能用此法；老年人有动脉硬化者谨防撕裂腹腔动脉。
内固定方法：早期用棘突钢板法，20世纪80年代开始用Harrington加压棍法(不易操作)，近年多使用C—D，CDH，TSRH法等，但价格昂贵，放上钩困难，横突易断裂。骨化严重者，椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难。近3年来用PRSS法矫正，不仅价廉，而且固定牢固，易操作，且能防止过度后伸矫正导致截瘫。有关短节段矫正我们曾试用Dick固定，短期效果好，但长期随诊，见在截骨上下端出现复发畸形，所以上方固定仍需达到胸椎后凸顶椎上方第3个椎体水平以上。但如后凸主要在腰椎，腰部畸形矫正后胸后凸接近正常者，亦可作腰椎短节段固定。
2.3.1.2 香港梁智仁及日本Thomason法 椎板、椎弓根截骨后，经椎弓根掏空椎体内松质骨，然后压缩椎体后部矫正法，我们改良和简化了此手术方法，用自行设计的不同角度的“协和环钻”[15]，在椎板截骨后，经椎弓根用环钻进入椎体，钻挖去除松质骨，使椎体仅剩皮质呈蛋壳状，然后后部加压使椎体后部变扁呈底边在前的梯形，然后上内固定达到矫形的目的。此方法也适用于前方有前纵韧带骨化者，可避免作前路松动术。
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2.3.1.3 椎体截骨法 经椎间隙作椎体楔状截骨，然后用加压装置进行后部加压矫正术。此法缺点是出血略多一些，截骨时应小心，避免损伤脊髓和神经根。
2.3.2 休门氏病(Scheuermann′s氏病)的外科治疗[16，17]
此病例中有3个以上椎体(包括顶椎)有大于5°的前方楔状变。手术指征：支具保守治疗无效的儿童(Risser<3+)的非僵硬畸形(睡一觉后能变直许多者)；成人后凸大于70°，有背痛者，可以行手术矫正。
2.3.2.1 非僵硬型者 可用Mor法作多节段小关节植骨融合，然后行后部加压固定，应从T3固定至L3～4，远端至少要到腰前凸的第一个椎体，以防手术上下方继发后凸畸形。
2.3.2.2 僵硬者 一般做法同强直性脊柱炎，因畸形在胸椎为主，由于肋骨固定胸廓，所以仅后路截骨，常矫正不满意，需先作前路松动术，松动时应将松动区肋骨小头切除，松动至椎体后缘，否则不易奏效。松动后可作前方支撑植骨术。然后翻身作后部矫正固定(或术后3周再作)。
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2.3.3 先天性后凸畸形[3，4，10，11]
其发生主要由于先天性前方椎体分节障碍(前方并椎)与椎体前方发育障碍形成楔状椎(Ⅰ型)或后方半椎体(Ⅱ型)，后者支具治疗无效应尽早治疗。95%病人在8～15 岁时都会迅速发展加重，后方半椎体者应尽可能早手术，因为易发生截瘫。此外还有混合型。
2.3.3.1 单纯后路植骨融合术 只适合于5 岁以前，后凸小于50°者，融合包括畸形椎上下各一个正常椎体，后方牢固融合后通过抑制正常椎体后部发育来代偿畸形椎后凸生长。
2.3.3.2 前后路手术 年龄大于5 岁，畸形60°以上者，应作前后路手术 先作前路，切除半椎体同时作相邻上下各1～2个节段前路松解，然后于半椎体切除处椎旁向后插入1枚克氏针至后方与半椎体相连的小关节处，以指示作后路棘突椎板切除，病人较健壮医生手术熟练者，可一次同时作前、后路手术[3]，即前方半椎体切除后，纱布填塞伤口临时合拢切口，病人体位转成斜俯卧位，再从后路进入作与半椎体相连的后部棘突椎板即椎弓根切除，然后作后路加压装置加压固定，缝合后部切口，病人体位再转成侧卧位，作前路支撑植骨及固定术。一般3周后再作后路手术较安全。对合并有截瘫者前路手术时应做彻底减压，去除脊髓前方压迫[17]。
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2.3.4 老年性脊柱后凸畸形治疗[3，4]
手术指征为：有神经系统症状，背部疼痛或进行性后凸加重者。手术目的为缓解背痛，将脊柱固定融合在合适的生理弧度上，防止畸形加重。手术方法包括前后路手术方法，前路手术只在有神经系统症状时进行前路减压术。手术特殊要求为：因病人有严重骨质疏松，病变本身不易控制，手术时固定范围需超出后凸上下方端椎，要椎旁两侧均用内固定装置(二根棍)，钩子要大一些，要多排钩子固定，以分散固定应力，防止固定处椎板骨折。近年有人建议使用椎弓根钉固定，但骨质疏松用椎弓根钉，一样容易松脱。我们采用中华通用装置的PRSS法，获得满意效果。它置放时不需切骨，不破坏椎板坚强度，钉固定在椎板上不易脱出，手术容易操作，比欧美方法可减少手术时间一个小时以上，减少了老年人的手术风险。
2.3.5 创伤性后凸的处理[14，15]
在本病中，手术特点主要为解除创伤后凸带来的脊髓前方压迫，矫正后凸为手术附带目的。
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2.3.5.1 前方减压支撑植骨法 先切除骨折椎体对脊髓前方压迫——减压。过去许多作者介绍，在靠近脊髓的椎体后方开槽进入刮除或用小电磨钻去除椎体后部凸入椎管内的骨质。我们发现此法手术操作费事，显露不好，更喜欢较广泛显露，而先切除骨折椎体上下椎间盘组织，直至完全松动，然后由前向后将骨折椎体一片片切除，在后路交替用刮匙、磨钻和垂体咬钳切除后部骨皮质，然后进行支撑植骨，并将切下骨碎片重新植入，再用前路固定，如Z—Plate钢板，Kenada钢板。
2.3.5.2 后路环钻减压及内固定矫形固定法 经后路作棘突椎板截骨后，用协和环钻经骨折椎体二侧椎弓根钻入椎体，挖空椎体中、后椎体松质骨，刮薄突入椎管内骨块的皮质，然后用特制打器向前嵌击，使变薄的皮质向前塌陷进入椎体掏空处，进行脊髓减压，然后用PRSS和中华PRFS矫形固定。
2.3.6 结核性后凸[14，18～19]
结合药物治疗、病灶清除及内固定法，可避免过去脊柱结核病人长期卧床弊病，还可同时矫正后凸畸形。
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前路病灶清除——植骨，加内固定(Armstrong钢板，中华ADSⅠ型、Ⅱ型及Z—Plate板等)。前方植骨和内固定条件为前方脓液不多，病灶清除彻底，不留任何肉眼可见结核性肉芽组织，干酪样组织和死骨，并尽可能切除硬化骨质至骨创面出现出血点，然后洗净伤口，植入髋骨块，取明胶海绵2～3片沾1 g链霉素填入空隙处，然后再上内固定，如前路病灶较广泛，感染较重，软组织不太健康者，最好用后路植骨固定，作后路矫正固定术，用PRSS，TSRH等矫形固定。
3 脊柱后凸畸形外科治疗中出现的一些问题及处理[18～20]
a)神经系统损伤及截瘫。脊柱截骨、椎管减压及加压、固定等都在脊髓和神经边缘进行，要求较高的手术技术，手术操作要轻柔，此外还应注意下述几点。(a)T3～8胸椎管较窄，前方减压时应了解此特点，防止脊髓前方血供受损，不能从后部作脊髓前方减压或椎间盘切除，胸段脊髓不能作任何牵挂，但遗憾的是，这种截瘫仍时有发生。(b)强直性脊柱炎后凸畸形作V形截骨后，V形骨的内板应在加压矫正前将它切除、修薄以防压迫脊髓。一个平面的V形截骨不要过大，否则加压时可能发生截骨处上一椎体向前滑脱压迫脊髓至瘫痪。用PRSS矫正时，由于可先放入预弯好的金属棍，再进行加压矫正，可防止截骨处椎体前滑，从而避免此危险。(c)截骨或减压范围较大者，术后可发生水肿致脊髓压迫，术后水肿一般在72 h到达高峰。作者主张术中用10 mg地塞米松，小壶滴入，术后继续用地塞米松10 mg小壶滴入，每日3次(即于上午9时，下午3时及9时滴入)，连续3 d后停药。
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b)发生畸形复发的情况。(a)短节段固定。(b)长节段固定，但固定上段未超过顶椎上方至少3个椎体节段。这两种方法都由于矫正后凸畸形上方躯体重力线仍然在身体中轴线前方。(c)内固定松动或断裂。常由于外固定时间不够，截骨处植骨未愈合。这些病例均需再手术截骨及采用坚强内固定，如PRSS或TSRH等。
c)颈椎有过伸僵直畸形病人。胸腰后凸过度矫正至病人不能看到脚下及桌上东西，被迫作危险性较大的颈椎截骨。
d)腰部仍然有后凸，外形不美观，是由于截骨后采用较柔的固定(如Harrington加压棍)无法重建腰前凸或截骨不够造成。
e)结核病灶清除不彻底，强行在前方放入内置物矫正畸形，致结核复发，窦道形成，内植物松脱。
f)截骨仍使用老式棘突钢板，不能有效固定截骨，使一些病例出现起床活动时局部疼痛和畸形复发。
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脊柱后凸畸形的矫治是较为复杂的外科问题，术前应对病变性质、畸形特点作较全面、详细的了解，才能制定合理的手术方案，获得理想的治疗结果。
参考文献：
[1] Lazennec JY，Saillant G.Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis：our experience of lumbar osteotomies in 31 patients[J].Eur Spine J，1997，6：222232.
[2] Maskymowych WP.Update in spondylarthropathy[J].Arthritis Rheum，2004，51：143146.
[3] Smith JT，Gollogly S，Dunn HK.Simultaneous anteriorposterior approach through a costotransversectomy for the treatment of congenital kyphosis and acquired kyphosis and acquired kyphoscoliotic deformities[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87：22812289.
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[4] Neviaser A，ToroArbelaez JB，Lane JM.Is kyphoplasty the standard of care for compression fractures in the spine，especially in the elderly?[J].Am J Orthop，2005，34：425429.
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[17] 徐皓、陈宗熊、姚晓东，等.单节段三柱截骨结合内固定治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中国矫形外科杂志，2003，11：10261028.
[18] 杜心如，肖增明，叶启彬，等.经椎弓根环钻减压治疗陈旧性胸腰椎骨折[J].中国医学科学院学报，1999，21：273276.
[19] 唐接福，李峰，满益旺.椎弓根系统内固定同期前路植骨治疗胸腰椎结核[J].实用骨科杂志，2004，10：496498.
[20] Loniewski de Ninina X，Dubousset JF.The place of traction and the anterior approach in the surgical treatment of kyphosis and kyphoscoliosis in children using C.D.instrumentation[J].Int Orthop，1994，18：195203.
(清华大学玉泉医院骨科，北京 100049), http://www.100md.com(张宁，王建华，杨华清，叶启彬)
1 分 类
1.1 非固定性畸形 如姿势性驼背，因肌肉力弱所致后凸或代偿腰前凸加大的胸后凸畸形。
1.2 固定性畸形 如休门氏病，强直性脊柱炎(最多见)，老年性骨质疏松所致后凸，先天性后方半椎体、结核或创伤等所致畸形。
2 脊柱后凸畸形的手术治疗
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2.1 手术目的 恢复前视和脊柱矢状面上的生理曲线。
2.2 与手术设计有关的一些因素[3，4] a)强直性髋关节应先行关节置换术。b)严重后凸畸形最好做多平面截骨术，一般60°±畸形，一个平面即可。c)在有颈部僵直时，矫正不能过度，需根据眉颌线与身体重力线夹角来设计矫正角度，眉颌重力线夹角为眉弓与下颌骨连线与身体重力线夹角，一般20°为宜，使术后能看到书桌及足下10尺范围。d)截骨应选在前纵韧带无骨化处，如有骨化应先作前路松解或采取经后方入路椎体后部楔状截骨法或经椎弓根掏空法。e)截骨宽度为楔状521(棘突间5 cm椎板处2 cm椎体后缘1 cm)。
2.3 手术方法与操作
2.3.1 适于强直性脊柱炎的一些方法[5～14]
2.3.1.1 SmithPeterson法
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[5] 于1945年创建，脊柱后部成分V型截骨→强力后伸(台上术者下压背部，台下助手抬肩)合拢截骨线→内固定。术中注意V型椎板内板需修薄，预防合拢时内板压迫脊髓。缺点：有前纵韧带钙化者不能用此法；老年人有动脉硬化者谨防撕裂腹腔动脉。
内固定方法：早期用棘突钢板法，20世纪80年代开始用Harrington加压棍法(不易操作)，近年多使用C—D，CDH，TSRH法等，但价格昂贵，放上钩困难，横突易断裂。骨化严重者，椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难。近3年来用PRSS法矫正，不仅价廉，而且固定牢固，易操作，且能防止过度后伸矫正导致截瘫。有关短节段矫正我们曾试用Dick固定，短期效果好，但长期随诊，见在截骨上下端出现复发畸形，所以上方固定仍需达到胸椎后凸顶椎上方第3个椎体水平以上。但如后凸主要在腰椎，腰部畸形矫正后胸后凸接近正常者，亦可作腰椎短节段固定。
2.3.1.2 香港梁智仁及日本Thomason法 椎板、椎弓根截骨后，经椎弓根掏空椎体内松质骨，然后压缩椎体后部矫正法，我们改良和简化了此手术方法，用自行设计的不同角度的“协和环钻”[15]，在椎板截骨后，经椎弓根用环钻进入椎体，钻挖去除松质骨，使椎体仅剩皮质呈蛋壳状，然后后部加压使椎体后部变扁呈底边在前的梯形，然后上内固定达到矫形的目的。此方法也适用于前方有前纵韧带骨化者，可避免作前路松动术。
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2.3.1.3 椎体截骨法 经椎间隙作椎体楔状截骨，然后用加压装置进行后部加压矫正术。此法缺点是出血略多一些，截骨时应小心，避免损伤脊髓和神经根。
2.3.2 休门氏病(Scheuermann′s氏病)的外科治疗[16，17]
此病例中有3个以上椎体(包括顶椎)有大于5°的前方楔状变。手术指征：支具保守治疗无效的儿童(Risser<3+)的非僵硬畸形(睡一觉后能变直许多者)；成人后凸大于70°，有背痛者，可以行手术矫正。
2.3.2.1 非僵硬型者 可用Mor法作多节段小关节植骨融合，然后行后部加压固定，应从T3固定至L3～4，远端至少要到腰前凸的第一个椎体，以防手术上下方继发后凸畸形。
2.3.2.2 僵硬者 一般做法同强直性脊柱炎，因畸形在胸椎为主，由于肋骨固定胸廓，所以仅后路截骨，常矫正不满意，需先作前路松动术，松动时应将松动区肋骨小头切除，松动至椎体后缘，否则不易奏效。松动后可作前方支撑植骨术。然后翻身作后部矫正固定(或术后3周再作)。
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2.3.3 先天性后凸畸形[3，4，10，11]
其发生主要由于先天性前方椎体分节障碍(前方并椎)与椎体前方发育障碍形成楔状椎(Ⅰ型)或后方半椎体(Ⅱ型)，后者支具治疗无效应尽早治疗。95%病人在8～15 岁时都会迅速发展加重，后方半椎体者应尽可能早手术，因为易发生截瘫。此外还有混合型。
2.3.3.1 单纯后路植骨融合术 只适合于5 岁以前，后凸小于50°者，融合包括畸形椎上下各一个正常椎体，后方牢固融合后通过抑制正常椎体后部发育来代偿畸形椎后凸生长。
2.3.3.2 前后路手术 年龄大于5 岁，畸形60°以上者，应作前后路手术 先作前路，切除半椎体同时作相邻上下各1～2个节段前路松解，然后于半椎体切除处椎旁向后插入1枚克氏针至后方与半椎体相连的小关节处，以指示作后路棘突椎板切除，病人较健壮医生手术熟练者，可一次同时作前、后路手术[3]，即前方半椎体切除后，纱布填塞伤口临时合拢切口，病人体位转成斜俯卧位，再从后路进入作与半椎体相连的后部棘突椎板即椎弓根切除，然后作后路加压装置加压固定，缝合后部切口，病人体位再转成侧卧位，作前路支撑植骨及固定术。一般3周后再作后路手术较安全。对合并有截瘫者前路手术时应做彻底减压，去除脊髓前方压迫[17]。
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2.3.4 老年性脊柱后凸畸形治疗[3，4]
手术指征为：有神经系统症状，背部疼痛或进行性后凸加重者。手术目的为缓解背痛，将脊柱固定融合在合适的生理弧度上，防止畸形加重。手术方法包括前后路手术方法，前路手术只在有神经系统症状时进行前路减压术。手术特殊要求为：因病人有严重骨质疏松，病变本身不易控制，手术时固定范围需超出后凸上下方端椎，要椎旁两侧均用内固定装置(二根棍)，钩子要大一些，要多排钩子固定，以分散固定应力，防止固定处椎板骨折。近年有人建议使用椎弓根钉固定，但骨质疏松用椎弓根钉，一样容易松脱。我们采用中华通用装置的PRSS法，获得满意效果。它置放时不需切骨，不破坏椎板坚强度，钉固定在椎板上不易脱出，手术容易操作，比欧美方法可减少手术时间一个小时以上，减少了老年人的手术风险。
2.3.5 创伤性后凸的处理[14，15]
在本病中，手术特点主要为解除创伤后凸带来的脊髓前方压迫，矫正后凸为手术附带目的。
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2.3.5.1 前方减压支撑植骨法 先切除骨折椎体对脊髓前方压迫——减压。过去许多作者介绍，在靠近脊髓的椎体后方开槽进入刮除或用小电磨钻去除椎体后部凸入椎管内的骨质。我们发现此法手术操作费事，显露不好，更喜欢较广泛显露，而先切除骨折椎体上下椎间盘组织，直至完全松动，然后由前向后将骨折椎体一片片切除，在后路交替用刮匙、磨钻和垂体咬钳切除后部骨皮质，然后进行支撑植骨，并将切下骨碎片重新植入，再用前路固定，如Z—Plate钢板，Kenada钢板。
2.3.5.2 后路环钻减压及内固定矫形固定法 经后路作棘突椎板截骨后，用协和环钻经骨折椎体二侧椎弓根钻入椎体，挖空椎体中、后椎体松质骨，刮薄突入椎管内骨块的皮质，然后用特制打器向前嵌击，使变薄的皮质向前塌陷进入椎体掏空处，进行脊髓减压，然后用PRSS和中华PRFS矫形固定。
2.3.6 结核性后凸[14，18～19]
结合药物治疗、病灶清除及内固定法，可避免过去脊柱结核病人长期卧床弊病，还可同时矫正后凸畸形。
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前路病灶清除——植骨，加内固定(Armstrong钢板，中华ADSⅠ型、Ⅱ型及Z—Plate板等)。前方植骨和内固定条件为前方脓液不多，病灶清除彻底，不留任何肉眼可见结核性肉芽组织，干酪样组织和死骨，并尽可能切除硬化骨质至骨创面出现出血点，然后洗净伤口，植入髋骨块，取明胶海绵2～3片沾1 g链霉素填入空隙处，然后再上内固定，如前路病灶较广泛，感染较重，软组织不太健康者，最好用后路植骨固定，作后路矫正固定术，用PRSS，TSRH等矫形固定。
3 脊柱后凸畸形外科治疗中出现的一些问题及处理[18～20]
a)神经系统损伤及截瘫。脊柱截骨、椎管减压及加压、固定等都在脊髓和神经边缘进行，要求较高的手术技术，手术操作要轻柔，此外还应注意下述几点。(a)T3～8胸椎管较窄，前方减压时应了解此特点，防止脊髓前方血供受损，不能从后部作脊髓前方减压或椎间盘切除，胸段脊髓不能作任何牵挂，但遗憾的是，这种截瘫仍时有发生。(b)强直性脊柱炎后凸畸形作V形截骨后，V形骨的内板应在加压矫正前将它切除、修薄以防压迫脊髓。一个平面的V形截骨不要过大，否则加压时可能发生截骨处上一椎体向前滑脱压迫脊髓至瘫痪。用PRSS矫正时，由于可先放入预弯好的金属棍，再进行加压矫正，可防止截骨处椎体前滑，从而避免此危险。(c)截骨或减压范围较大者，术后可发生水肿致脊髓压迫，术后水肿一般在72 h到达高峰。作者主张术中用10 mg地塞米松，小壶滴入，术后继续用地塞米松10 mg小壶滴入，每日3次(即于上午9时，下午3时及9时滴入)，连续3 d后停药。
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b)发生畸形复发的情况。(a)短节段固定。(b)长节段固定，但固定上段未超过顶椎上方至少3个椎体节段。这两种方法都由于矫正后凸畸形上方躯体重力线仍然在身体中轴线前方。(c)内固定松动或断裂。常由于外固定时间不够，截骨处植骨未愈合。这些病例均需再手术截骨及采用坚强内固定，如PRSS或TSRH等。
c)颈椎有过伸僵直畸形病人。胸腰后凸过度矫正至病人不能看到脚下及桌上东西，被迫作危险性较大的颈椎截骨。
d)腰部仍然有后凸，外形不美观，是由于截骨后采用较柔的固定(如Harrington加压棍)无法重建腰前凸或截骨不够造成。
e)结核病灶清除不彻底，强行在前方放入内置物矫正畸形，致结核复发，窦道形成，内植物松脱。
f)截骨仍使用老式棘突钢板，不能有效固定截骨，使一些病例出现起床活动时局部疼痛和畸形复发。
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脊柱后凸畸形的矫治是较为复杂的外科问题，术前应对病变性质、畸形特点作较全面、详细的了解，才能制定合理的手术方案，获得理想的治疗结果。
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