肱骨外髁骨折手术治疗的体会
肱骨外髁骨折，在儿童亦称为肱骨外髁骨骺骨折，骨折块常包括肱骨小头和肱骨滑车之桡侧部。由于肱骨外髁骨折块很大部分由软骨构成，X线片软骨不显影，而且年龄越小，软骨越多，易发生漏诊，治疗不当常发生骨折不愈合，造成肘关节功能障碍。我院于2000年1月至2005年10月手术治疗肱骨外髁骨折18 例，取得满意结果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18 例，男10 例，女8 例；年龄4～30 岁，平均16 岁。右侧7 例，左侧11 例。致伤原因：摔倒伤12 例，交通伤4 例，坠落伤2 例。依其病理变化分型：Ⅱ型(侧方移位型)10 例，Ⅲ型(旋转移位型)6 例，Ⅳ型(骨折脱位型)2 例。开放型骨折4 例，闭合骨折14 例。陈旧骨折5 例(伤后1～2个月4 例，伤后3个月1 例)。
1.2 手术方法 在臂丛或者全麻下，上气囊止血带，取肘外侧切口(注意勿损伤桡神经)，将肱三头肌向后，肱桡肌和桡侧腕长伸肌向前推开显露骨折部，从关节的前面和后面分离指总伸肌纤维，冲洗清除关节内的血凝块和碎片，复位关节骨折，观察关节表面特别是滑车嵴部，证实确已复位良好。陈旧性骨折，局部有骨痂和瘢痕组织形成，于肱骨近端骨痂处仔细剥离骨折块，仔细清理周围骨痂和瘢痕组织，以关节面及滑车嵴为参照使骨折块达到良好的复位，用拉钩或巾钳使骨片保持复位，用2～3枚克氏针固定。术后拍X线片，证实骨折复位及内固定位置良好后，剪断克氏针，保留适当长度，屈肘90°长臂石膏托固定。术中应注意：a)肘外侧切口要稍偏后侧，以避免损伤桡神经；b)用2～3枚克氏针固定，要求打入近侧骨皮质；c)2枚克氏针进针点应尽量远些，避免局部再骨折，同时可增强骨折固定力。
, 百拇医药
1.3 术后处理 创口内放皮片引流，24 h后拔除，常规应用抗生素3～5 d，石膏托制动4周，4周后去除石膏，进行屈伸肘关节功能锻炼。术后6～8周根据X线决定拔除克氏针。
2 结 果
本组创口均一期愈合。术后X线显示，关节面均解剖复位，骨折对位对线好，骨折手术后6～11个月愈合。本组中有5 例陈旧性骨折均为儿童，术前肘关节伸屈为10°左右，经手术复位固定后，肘关节伸屈可达80°～160°，经随访2～3年还未发现有骨折不愈合和肘外翻畸形。总体功能恢复满意。
3 讨 论
肱骨外髁骨折是关节内骨折，在儿童又是骨骺骨折。因其骨折线通过骺板，复位的好坏直接影响到关节面的平整性和骺板处骨桥形成的大小。骨桥形成小，日后肱骨下端鱼尾状畸形小。复位差，易造成肱尺关节不适应，发生肘关节脱位，造成创伤性关节炎。术后创伤性关节炎在伤后15～20年出现[1]。
, 百拇医药
由于肱骨外髁骨折常包括肱骨小头与肱骨滑车的桡侧壁，手术中直视下观察肱骨滑车是否对合好在复位中至关重要。如肱骨滑车前侧、远侧对合好，一般能达到解剖复位。因此术中拍片是必不可少的。
对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗看法不一，本组病例中有5 例陈旧骨折，最长3个月，经积极手术治疗效果满意。有人认为陈旧性肱骨外髁骨折关节僵硬的发生率为15%。我们主张尽早手术治疗，早期手术而不是等其恢复一定的活动范围后再行手术治疗[1]。因为等待这段时间较长，而且功能恢复有限，更延长了治疗时间。对于陈旧性骨折，手术复位中会遇到一些困难，如局部瘢痕粘连。原骨折线辨认不清、前臂伸肌挛缩，将局部骨痂及瘢痕组织仔细清理后，以关节面及滑车嵴为参照可达到良好的复位。在剥离骨折块时应尽量保留伸肌腱附着部，以避免使其游离，发生缺血性坏死[2]。
对于年龄小、骨骺未闭合的患者，特别是陈旧性骨折，术前应尽量要向患者家属详细交待术后可能发生的并发症，如：a)鱼尾状畸形；b)肘内翻畸形；c)肱骨小头骨骺早闭发生肘外翻畸形；d)肱骨小头骨骺缺血性坏死；e)肱骨外上髁提前骨化。
, 百拇医药
对于肱骨外上髁骨折术后出现的肘外翻、肘内翻畸形，我们认为待小儿骨发育稳定后再行截骨治疗。一般8～10 岁以上，若伴有迟发性尺神经炎时可同时行尺神经前移。
总之，对于肱骨外髁骨折治疗，特别是陈旧性骨折的治疗，我们主张尽早手术，不应等待功能锻炼恢复后再行手术治疗，以致延误手术时机。术后加强功能锻炼，后遗症少，可以得到满意的效果。
参考文献：
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：605；609.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2001：435.
(临汾市骨科医院，山西 临汾 041000), 百拇医药(张伟曾，李福平，褚鹏程)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18 例，男10 例，女8 例；年龄4～30 岁，平均16 岁。右侧7 例，左侧11 例。致伤原因：摔倒伤12 例，交通伤4 例，坠落伤2 例。依其病理变化分型：Ⅱ型(侧方移位型)10 例，Ⅲ型(旋转移位型)6 例，Ⅳ型(骨折脱位型)2 例。开放型骨折4 例，闭合骨折14 例。陈旧骨折5 例(伤后1～2个月4 例，伤后3个月1 例)。
1.2 手术方法 在臂丛或者全麻下，上气囊止血带，取肘外侧切口(注意勿损伤桡神经)，将肱三头肌向后，肱桡肌和桡侧腕长伸肌向前推开显露骨折部，从关节的前面和后面分离指总伸肌纤维，冲洗清除关节内的血凝块和碎片，复位关节骨折，观察关节表面特别是滑车嵴部，证实确已复位良好。陈旧性骨折，局部有骨痂和瘢痕组织形成，于肱骨近端骨痂处仔细剥离骨折块，仔细清理周围骨痂和瘢痕组织，以关节面及滑车嵴为参照使骨折块达到良好的复位，用拉钩或巾钳使骨片保持复位，用2～3枚克氏针固定。术后拍X线片，证实骨折复位及内固定位置良好后，剪断克氏针，保留适当长度，屈肘90°长臂石膏托固定。术中应注意：a)肘外侧切口要稍偏后侧，以避免损伤桡神经；b)用2～3枚克氏针固定，要求打入近侧骨皮质；c)2枚克氏针进针点应尽量远些，避免局部再骨折，同时可增强骨折固定力。
, 百拇医药
1.3 术后处理 创口内放皮片引流，24 h后拔除，常规应用抗生素3～5 d，石膏托制动4周，4周后去除石膏，进行屈伸肘关节功能锻炼。术后6～8周根据X线决定拔除克氏针。
2 结 果
本组创口均一期愈合。术后X线显示，关节面均解剖复位，骨折对位对线好，骨折手术后6～11个月愈合。本组中有5 例陈旧性骨折均为儿童，术前肘关节伸屈为10°左右，经手术复位固定后，肘关节伸屈可达80°～160°，经随访2～3年还未发现有骨折不愈合和肘外翻畸形。总体功能恢复满意。
3 讨 论
肱骨外髁骨折是关节内骨折，在儿童又是骨骺骨折。因其骨折线通过骺板，复位的好坏直接影响到关节面的平整性和骺板处骨桥形成的大小。骨桥形成小，日后肱骨下端鱼尾状畸形小。复位差，易造成肱尺关节不适应，发生肘关节脱位，造成创伤性关节炎。术后创伤性关节炎在伤后15～20年出现[1]。
, 百拇医药
由于肱骨外髁骨折常包括肱骨小头与肱骨滑车的桡侧壁，手术中直视下观察肱骨滑车是否对合好在复位中至关重要。如肱骨滑车前侧、远侧对合好，一般能达到解剖复位。因此术中拍片是必不可少的。
对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗看法不一，本组病例中有5 例陈旧骨折，最长3个月，经积极手术治疗效果满意。有人认为陈旧性肱骨外髁骨折关节僵硬的发生率为15%。我们主张尽早手术治疗，早期手术而不是等其恢复一定的活动范围后再行手术治疗[1]。因为等待这段时间较长，而且功能恢复有限，更延长了治疗时间。对于陈旧性骨折，手术复位中会遇到一些困难，如局部瘢痕粘连。原骨折线辨认不清、前臂伸肌挛缩，将局部骨痂及瘢痕组织仔细清理后，以关节面及滑车嵴为参照可达到良好的复位。在剥离骨折块时应尽量保留伸肌腱附着部，以避免使其游离，发生缺血性坏死[2]。
对于年龄小、骨骺未闭合的患者，特别是陈旧性骨折，术前应尽量要向患者家属详细交待术后可能发生的并发症，如：a)鱼尾状畸形；b)肘内翻畸形；c)肱骨小头骨骺早闭发生肘外翻畸形；d)肱骨小头骨骺缺血性坏死；e)肱骨外上髁提前骨化。
, 百拇医药
对于肱骨外上髁骨折术后出现的肘外翻、肘内翻畸形，我们认为待小儿骨发育稳定后再行截骨治疗。一般8～10 岁以上，若伴有迟发性尺神经炎时可同时行尺神经前移。
总之，对于肱骨外髁骨折治疗，特别是陈旧性骨折的治疗，我们主张尽早手术，不应等待功能锻炼恢复后再行手术治疗，以致延误手术时机。术后加强功能锻炼，后遗症少，可以得到满意的效果。
参考文献：
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：605；609.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2001：435.
(临汾市骨科医院，山西 临汾 041000), 百拇医药(张伟曾，李福平，褚鹏程)