中华医学会第五次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第一次大会报道
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编者按 在2006年8月11日至13日,来自全国各地的800多名呼吸科和儿科专家齐聚湖南长沙,参加了由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组主办的中华医学会第五次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第一次大会。与会代表对国内近几年哮喘领域的最新研究成果进行了交流,对支气管哮喘防治工作中存在的问题进行了广泛讨论,对我国以后哮喘防治工作重点达成了共识。总体认识是,经过几十年的努力,哮喘发病机制已基本清楚,哮喘规范化治疗可以使哮喘达到完全控制。我国今后哮喘防治的重点是普及哮喘联合治疗观念和推广哮喘规范化治疗,使更多病人达到良好控制或完全控制。本报对大会报告的重点内容进行摘要报道。
哮喘诊疗技术的最新进展
广州呼吸疾病研究所钟南山院士对近年来国内外哮喘研究的进展进行全面回顾后指出,哮喘的控制不应停留在症状控制,而应延伸到气道炎症和气道重塑的控制。
哮喘的新定义
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全球哮喘防治创议(GINA)2006年哮喘指南将哮喘重新定义为:哮喘是一种气道慢性炎症性疾患,许多细胞和细胞组分起重要作用,并伴有气道反应性增加,从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽,特别是在夜间和清晨出现。该疾病常伴有广泛的但可变的气道阻塞,此阻塞可以自行或经治疗后缓解。
过去强调哮喘是一种由嗜酸细胞介导的气道炎症,现在则强调多种细胞和细胞组分特别是中性粒细胞的参与。研究证实,哮喘病人中存在一种气道炎症以中性粒细胞为主的特殊亚群,这种病人使用吸入性皮质激素(ICS)治疗效果差。
哮喘控制概念
哮喘控制的概念发生了很大变迁。以前哮喘治疗主要针对急性加重(预防死亡),当前治疗主要为了控制症状、改善肺功能和提高生活质量(临床控制),但很多病人有气道高反应性,因此,要考虑对此进行控制(生理控制),进而达到气道炎症和气道重塑的控制(病理控制),并最终达到治愈。
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实现症状控制只需几天,而达到无夜间症状和FEV1改善需要几周,PEF改善需要几个月;达到无须救急使用β2受体激动剂、气道高反应性恢复正常及气道重塑改善则可能需要数年。目前的哮喘控制大多只停留在症状控制上。
反映气道炎症指标
比临床症状和肺功能检查更敏感反映气道炎症的指标有三个。
(1)气道高反应性。根据症状及FEV1与根据气道高反应性决定ICS用量的比较研究显示,在2年研究期间,与按症状治疗者相比,按气道反应性治疗者ICS用量增加,但首次轻度哮喘发作累计发生率显著降低,FEV1改善程度增加,支气管活检所示的上皮下网状组织层厚度显著改善。新近开发的甘露醇激发试验,检测更方便,评价哮喘ICS疗效的灵敏度和特异性良好。
(2)痰嗜酸粒细胞计数。一项研究根据痰嗜酸细胞数采用不同ICS剂量(3%~10%者用小剂量,10%~30%者用中剂量,>30%者用大剂量),并与按症状管理进行比较。结果显示,按痰嗜酸细胞数管理者的哮喘加重累计次数显著少于按症状管理者。
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(3)呼出气一氧化氮(FeNO)。一项研究根据FeNO调整儿童哮喘患者的ICS用量,并与按症状管理者进行比较。治疗12个月后,按FeNO管理者的气道反应性明显下降,FEV1也显著改善。
哮喘治疗新动向
越来越多证据显示,哮喘防治必须采用联合治疗方式和同时处理伴随疾病。
哮喘规范治疗是吸入皮质激素加长效β2受体激动剂(ICS+LABA)的联合治疗。哮喘病人有气道炎症和气道重塑两种病理改变,哮喘治疗必须两者兼顾。联合治疗包括抗炎和解痉两方面,哮喘发作期和缓解期都要进行联合治疗。
病人一旦出现症状,就要给强化治疗,还要预防下一次发作。要使用病人容易接受和顺应性好的药物,还要降低皮质激素用量及药物费用。ICS+LABA联合用药可使ICS剂量降至单独使用ICS时的1/2~1/5,可显著减少皮质激素不良反应。
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哮喘是一种可变疾病,因此,采用固定剂量治疗可发生治疗过度或治疗不足。许多病人从出现少量症状到哮喘急性发作,通常都存在一个平均6天的时间窗,此时使用具有抗炎、速效缓解和长效缓解三种治疗作用的布地奈德/福莫特罗(信必可),可预防或减少哮喘的急性发作。因此,通过联合治疗,特别是信必可维持缓解治疗方法(SMART疗法),是提高中重度哮喘患者疗效的有效和简易手段。目前,只有信必可实现了一个装置即可满足维持和缓解两大治疗需要,而其他联合治疗尚不能做到这一点。
当前还强调同时治疗伴随疾病。哮喘病人常并存变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、胃食管反流和声带功能不全。中重度哮喘病人有较高的胃食管反流发生率(58%)。24小时食管pH监测结合症状分析有助于了解哮喘与胃食管反流关系。这部分病人采用胃动力药物治疗2~3个月后可显著改善咳嗽和峰流速(PEF)波动率。一些有严重哮喘的病人特别要排除声带功能不全(由精神紧张引起的吸气期声带关闭)。
哮喘防治中要建立适合国人的方案。中国人采用氨茶碱治疗的效果很好。多数患者采用GINA推荐的半量ICS就可取得相当好的疗效。使用中等剂量(400 μg/d)与大剂量(>800 μg/d)ICS的疗效一致,但中等剂量较小剂量显著。
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难治性哮喘可采用新型ICS(如Flutcasone、Mometasone、Ciclesonide)。大剂量ICS治疗无效者可采用抗IgE单克隆抗体omalizumab。荟萃分析显示硫酸镁静滴治疗中重度哮喘可迅速改善肺功能。抗TNF-α受体制剂Etanercept也可明显改善气道反应性、FEV1和症状积分。
中国哮喘联盟的工作任务
北京中日友好医院林江涛教授向与会代表介绍了中国哮喘联盟的工作任务和未来工作展望。
中国哮喘联盟(China Asthma Alliance,CAA)成立于2005年6月,是中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织和领导下的哮喘防治机构。联盟宗旨是通过加强与各地哮喘防治机构的联系,推广哮喘的规范化治疗,提高我国的哮喘防治和研究水平。
中国哮喘联盟的工作任务有:
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一、组建各地的哮喘防治机构:截至2006年7月已有26个省(自治区、直辖市)成立了哮喘联盟或哮喘防治协作组。
二、大力推广哮喘的规范化治疗:围绕GINA和我国“哮喘防治指南”,利用各地哮喘防治机构开展医师培训项目。
三、医师的教育和培训:2006年开展了两项工作。一是组织了哮喘急性发作期规范化治疗临床医师流动学习站,二是举办全国哮喘规范化诊治学术论坛,计划在全国29个城市开展巡回演讲。
四、普及公众的哮喘防治知识:重点结合世界哮喘日在各地哮喘联盟的组织下开展宣传活动,向哮喘患者和社会公众宣传哮喘防治知识。
五、开展全国协作性研究:通过全国性协作研究,得出客观的数据和科学的结论,对我国“指南”的修订提供直接的参考依据。
六、配合学组的工作,参与指南和规范的制定。
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七、筹建中国哮喘联盟网站:计划在2007年6月开通,已注册域名为Chinaasthma.com.cn。
八、带头抵制虚假宣传和不正当医疗行为。
ICS/LABA联合治疗在哮喘中的地位与评价
上海交通大学附属第一人民医院周新教授在报告中指出,经过30多年研究进展,哮喘的发病机制已基本清楚,包括支气管平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑三个方面。哮喘的药物治疗也从最早的单纯沙丁胺醇缓解治疗发展到当前的ICS/LABA联合治疗。
ICS与LABA联合治疗
ICS与LABA联合治疗有协同作用。ICS可减轻气道炎症,减少炎症细胞浸润/活化、黏膜水肿、细胞增殖、上皮损伤和基底膜增厚,而LABA可以减轻支气管狭窄、气道高反应性、平滑肌增生和炎症介质释放。ICS/LABA联合治疗比单纯增加ICS剂量,症状控制更理想、肺功能改善更显著、急救药物使用更少和急性加重频率更低,只需更少ICS就能达到相同控制水平。
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当前使用最多的联合治疗是布地奈德/福莫特罗(信必可)和沙美特罗/氟替卡松,目前还没有其他药物组合比这两者更新更好。两者作用有所不同,使用时必须注意。布地奈德/福莫特罗(信必可)的特殊药理成分福莫特罗具有快速起效(2~3分钟)和持久控制的作用,因此可作为急救用药。而沙美特罗的起效时间至少需要半小时,不能作为急救用药,必须同时配备沙丁胺醇。
哮喘治疗新模式:SMART疗法
最近哮喘联合治疗的策略已发生重大变化。既往的治疗策略是,每天采用固定剂量维持,如有症状,按需使用速效β受体激动剂(SABA)。但现在由于有了信必可这种抗炎、速效缓解、长效控制三效合一的装置,在每天固定剂量维持治疗的情况下,在出现症状时,可使用同一装置进行缓解治疗,一个吸入装置同时实现维持+缓解治疗(SMART疗法)。
INSPIRE(国际哮喘患者认知调查)研究表明,大部分慢性哮喘病人在急性加重时都有一个缓慢发展的过程,从出现初始预警症状到症状逐渐加重,再到急性发作平均持续5.7天,即存在一个为期6天的“治疗机会窗”。但大多数病人在此期间只增加了SABA缓解药物,而没有及时增加ICS抗炎药物,因此不能阻止或避免哮喘急性加重。使用信必可则可以解决这个问题,在出现预警症状后及时增加信必可用量,则可在缓解症状的同时增加ICS的用量,从而避免哮喘急性加重的发生。
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SMART疗法的可行性得到大量研究的证实,如STEAM研究(信必可单剂治疗对2倍剂量布地奈德+SABA,主要研究终点为晨间峰流速,为期8个月)、STEP研究(信必可单剂治疗对2倍剂量布地奈德+SABA,主要研究终点为研究开始至出现第一次病情严重恶化的间隔时间,为期12个月)和STAY研究(信必可单剂维持加缓解治疗对信必可+SABA对4倍剂量布地奈德+SABA,主要研究终点为研究开始至出现第一次病情严重恶化的间隔时间,为期12个月)。
上述三项研究共在5347例轻度持续性、中度持续性和重度持续性病人中都证实,SMART疗法可有效控制哮喘,减少各种类型的哮喘发作、减少按需用药、减少夜间觉醒、增加肺功能的改善、增加生活质量的改善;与此同时,SMART疗法还可明显减少口服和吸入激素用量、需要医疗干预的严重哮喘发作和需要医疗干预的人数,并且耐受性良好。
总之,信必可维持加缓解治疗是一种全新的哮喘治疗策略。, 百拇医药